Скорая медицинская помощь при анурии - по национальным рекомендациям СМП РФ

Оглавление статьи:

1. Этиология и патогенез
2. Классификация
3. Клиническая картина
4. Советы позвонившему
5. Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе
6. Показания к госпитализации
7. Диагностика
8. Дифференциальная диагностика
9. Лечебные мероприятия
10. Наиболее часто встречающиеся ошибки
11. Список использованной литературы

Анурия — отсутствие мочи в мочевом пузыре или выделение почками не более 50 мл мочи за сутки.

а) Этиология и патогенез. В зависимости от причины различают секреторную (преренальную, ренальную, аренальную) и экскреторную (постренальную) анурию.

Преренальная анурия развивается при выраженном уменьшении притока крови к почкам вследствие гиповолемии и артериальной гипотензии (САД менее 50 мм рт.ст.).

К преренальной анурии приводит:
• уменьшение сердечного выброса (кардиогенный шок, сердечная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии, кровотечение);
• перераспределение жидкости в организме (нефротический синдром, острая кишечная непроходимость, перитонит, острый панкреатит, цирроз печени);
• дегидратация вследствие кровопотери, рвоты, диареи, ожогов;
• прямое острое поражение почечных сосудов (расслаивающая аневризма аорты; тромбоз почечных сосудов и вен).

Ренальная анурия развивается при поражении паренхимы почек (клубочков и канальцев).

Ренальную анурию могут вызывать:

• поражение канальцев почки соединениями ртути, тяжелых металлов, органическими растворителями, уксусной кислотой, суррогатами алкоголя, нефротоксичными лекарственными препаратами: аминогликозидами, гликопептидами, препаратами платины, противоопухолевыми средствами, рентгеноконтрастными веществами;

• повреждение канальцев продуктами распада гемоглобина и миоглобина вследствие трансфузиологических осложнений, гемолитической анемии, малярии, синдрома длительного сдавливания;

• поражения паренхимы почки НПВС;

• повреждение клубочков при остром гломерулонефрите и геморрагической лихорадке с почечным синдромом.

Постренальная (экскреторная, обструктивная) анурия возникает при полном нарушении оттока мочи из единственной функционирующей или обеих почек. Она наиболее часто встречается в урологической практике, и основная причина ее возникновения — конкременты мочеточников.

Обструкция мочеточников также часто может быть вызвана сгустками крови, сдавлением извне злокачественными опухолями, перевязкой или прошиванием мочеточников при операциях на органах малого таза и др.

Аренальная (ренопривная) анурия развивается при удалении единственной функционирующей почки или двух почек.

б) Классификация. Соответственно вышеперечисленным патогенетическим факторам выделяют следующие формы анурии:

• преренальная;
• ренальная;
• постренальная;
• аренальная или ренопривная.

в) Клиническая картина. Симптоматика и Клиническая картина во многом зависят от причины и вида анурии.

Ведущим клиническим признаком анурии является отсутствие мочи в мочевом пузыре.

Больные отмечают отсутствие как позывов на мочеиспускание, так и непосредственно самого мочеиспускания.

В первые 1-3 дня возникают признаки острой почечной недостаточности и уремической интоксикации: отеки, сухость во рту, жажда, тошнота, рвота, запах аммиака изо рта, потеря аппетита.

Постепенно развиваются симптомы поражения центральной нервной системы: астения, головная боль, боли в мышцах, сонливость, бредовые состояния, спутанность сознания, признаки легочной и сердечно-сосудистой недостаточности (гипотензия, брадикардия, аритмия).

При постренальной анурии вследствие обтурации мочеточников конкрементами может наблюдаться почечная колика.

г) Советы позвонившему. Необходимо дать следующие рекомендации позвонившему:
• постельный режим до приезда бригады врачей СМП;
• подготовить медицинские документы, справки, выписки, отражающие состояние здоровья пациента и течение сопутствующих заболеваний;
• подготовить информацию для врачей СМП о лекарственных препаратах и продуктах питания, напитках, которые пациент принимал в последнее время.

д) Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе:

1. Действия на вызове, обязательные вопросы. Больному необходимо задать следующие вопросы.

• Сколько времени у больного нет мочи?

• Имеются ли позывы на мочеиспускание?

• Была ли рвота или понос?

• Каков объем выпитой жидкости за последние сутки?

• Были у пациента заболевания почек?

• Не болел мочекаменной болезнью, не отходили ли конкременты?

• Есть ли болевой симптом и его локализация?

• Какие лекарственные препараты пациент принимал?

• Принимал пациент алкоголь, алкоголь-содержащие жидкости или другие нефротоксичные вещества?

• Была ли травма?

2. Диагностические мероприятия. Главным диагностическим признаком анурии является отсутствие мочи в мочевом пузыре, и диагностические мероприятия направлены на определение формы анурии и ее конкретной причины.

Необходимо провести следующие диагностические мероприятия.

• Анамнез — страдает ли заболеваниями, которые могут являться предрасполагающими для развития анурии: мочекаменной болезнью, подагрой, миеломной болезнью, системными васкулитами, аневризмой аорты, нефротическим синдромом, нефрологическими и онкологическими заболеваниями?

• Принимал пациент препараты, которые могут способствовать развитию острой почечной недостаточности: НПВС, опиаты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, парацетамол, антибиотики, противоопухолевые средства, вводились ли рентгеноконтрастные вещества?

• Осмотр:

о наличие отеков;

о симптомы уменьшения ОЦК:
- сухость слизистых оболочек;
- западение глазных яблок;
- снижение тургора кожи.

• Оценка жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

• Измерение артериального давления. При систолическом артериальном давлении менее 50 мм рт.ст. развивается преренальная анурия.

• Аускультация легких. При уремическом отеке легких определяются влажные разнокалиберные хрипы над всей поверхностью легких.

• Пальпация и перкуссия брюшной полости для определения свободной жидкости в брюшной полости и дифференциального диагноза с острой задержкой мочи.

В плане дифференциальной диагностики следует иметь в виду, что при острой задержке мочи мочевой пузырь полный и характерны бесплодные позывы на мочеиспускание, выпячивание в надлобковой области (симптом «шара»), перкуторно над мочевым пузырем определяется тупой звук, пальпация болезненна, прощупывается переполненный мочевой пузырь и при пальпации возникают резкие позывы на мочеиспускание.

3. Лечебные мероприятия. Во многом зависят от причины анурии.

Постоянный контроль:
• ЧСС;
• АД;
• диуреза.

Проведение терапии, направленной на поддержание жизненно важных функций организма и обеспечение экстренной госпитализации пациента.

При анурии, возникшей на фоне шока, проводят симптоматическую терапию:

• болюсное введение жидкости (1000 мл 0,9% раствора натрия хлорида) с целью восполнения ОЦК;

• при сохраняющейся артериальной гипотензии показано в/в капельное введение допамина до достижения систолического АД 90 мм рт.ст.;

• при цианозе, диспноэ, сухих хрипах показано проведение кислородотерапии.

е) Показания к госпитализации. При любом виде анурии показана экстренная госпитализации пациента в многопрофильный стационар СМП, в котором есть возможность проведения гемодиализа.

ж) Диагностика. Целью диагностических мероприятий в ОСМПС является как подтверждение диагноза анурии, так и определение ее вида.

Данные анамнеза и жалоб, физикального обследования на госпитальном и догоспитальном этапах совпадают.

Всем больным с анурией в ОСМПС выполняется:
• измерение АД и ЧСС;
• биохимический анализ крови;
• общий анализ крови;
• аускультация грудной клетки;
• УЗИ почек и мочевого пузыря с определением количества мочи в мочевом пузыре;
• ЭКГ;
• обзорный снимок брюшной полости и грудной клетки;
• компьютерная томография брюшной полости и малого таза в нативном режиме (без введения контраста).

Обязательные исследования:
• консультация врача ОСМПС;
• нефролога;
• уролога.

Дополнительные исследования (по показаниям):

• консультация сосудистого хирурга при подозрении на тромбоз почечных сосудов, расслоение аневризмы аорты;

• консультация токсиколога при признаках экзогенных интоксикаций;

• осмотр врача-специалиста, в сферу функциональных обязанностей которого входит лечение заболевания, вызвавшего анурию.

Лабораторные исследования. Необходимо провести следующие лабораторные исследования.

• Биохимический анализ крови:
- определение уровня креатинина;
- билирубина;
- печеночных ферментов;
- электролитов для максимально ранней диагностики гиперкалиемии.

• Клинический анализ крови с определением уровня гематокрита.

Инструментальные и аппаратные методы исследования:

• Обзорный снимок органов брюшной полости — оценивается наличие теней, подозрительных на рентгеноконтрастные конкременты в проекции почек и мочеточников.

• УЗИ почек позволяет определить размеры почек, расширение полостной системы. Для постренальной анурии характерно расширение чашечно-лоханочной системы почек.

• Компьютерная томография брюшной полости и малого таза с высокой степенью точности позволяет выявить конкременты почек и мочеточника и постренальную анурию.

• Обзорный снимок органов грудной клетки выполняется для определения выпота в плевральную полость и признаков отека легких.

• ЭКГ — оценка состояния сердечной мышцы и диагностика кардиологических осложнений гиперкалиемии и уремии.

з) Дифференциальная диагностика. Анурию необходимо отличать от острой задержки мочеиспускания.

Острая задержка мочеиспускания развивается как осложнение таких заболеваний, как доброкачественная гиперплазия предстательной железы, рак предстательной железы, стриктура уретры, при тампонаде мочевого пузыря, расстройствах мочеиспускания вследствие неврологических заболеваний.

Для острой задержки мочи характерны бесплодные позывы на мочеиспускание, выпячивание в надлобковой области (симптом «шара»), перкуторно над мочевым пузырем определяется тупой звук, пальпация болезненна, прощупывается переполненный мочевой пузырь и при пальпации возникают резкие позывы на мочеиспускание. При ультразвуковом исследовании определяется переполненный мочевой пузырь.

и) Лечебные мероприятия. При наличии данных об анурии показана срочная консультация врача ОСМПС, нефролога, уролога. Дальнейшая тактика лечения зависит от вида анурии, ее длительности, тяжести состояния пациента и основного заболевания, которое вызвало анурию.

При преренальной анурии необходимо восстановление объема циркулирующей крови и нормализация артериального давления. Терапию, вид и объем хирургического вмешательства определяет заболевание, ставшее причиной нарушения гемодинамики.

При ренальной анурии показано специфическое лечение заболевания или отравления, приведшего к анурии. Лечение зависит от химического вещества, которое вызвало анурию.

При постренальной анурии необходимо восстановление проходимости мочеточников и проведение срочного хирургического вмешательства — дренирования почек, при его невозможности — нефростомии. После восстановления оттока мочи из почек развивается полиурия, что обусловливает контроль и коррекцию уровня электролитов плазмы крови.

Ренопривная анурия требует проведения постоянного гемодиализа.

При тяжелом общем состоянии пациента лечение проводится в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации.

При гиперкалиемии более 7 ммоль/л, гипергидратации, ацидозе, выраженной уремии (мочевина выше 24 ммоль/л), клинических признаках уремии (энцефалопатия, рвота, тошнота) показано проведение гемодиализа.

к) Наиболее часто встречающиеся ошибки:

• Катетеризация мочевого пузыря. Может привести к развитию гнойно-септических осложнений.

• Применение фуросемида, осмотических диуретиков или инфузионной терапии при постренальной анурии.

- Рекомендуем вам также статью "Скорая медицинская помощь при почечной колике - по национальным рекомендациям СМП РФ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.7.2026