Скорая медицинская помощь при остром пиелонефрите - по национальным рекомендациям СМП РФ

Оглавление статьи:

1. Этиология и патогенез
2. Классификация
3. Клиническая картина
4. Действия на вызове
5. Диагностика
6. Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе
7. Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе
8. Дифференциальная диагностика
9. Лечебные мероприятия
10. Список использованной литературы

Острый пиелонефрит — это инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы, тубулоинтерстициальной ткани и последующим вовлечением в процесс клубочкового аппарата.

а) Этиология и патогенез. Острый пиелонефрит в большинстве случаев вызывается грамотрицательными микроорганизмами: Escherichia coli (7595%), Staphylococcus saprophyticus (5-10%), а также другими возбудителями — Enterobacteriaceae, такими как Proteus mirabilis, Enrerococcus spp., Klebsiella spp.

Пути проникновения инфекции:
• уриногенный (восходящий);
• гематогенный.

Уриногенный (восходящий) путь — микроорганизмы из мочевого пузыря распространяются вверх по мочеточнику и чаще всего попадают в почку по просвету мочеточника вследствие пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Гематогенный путь — микроорганизмы попадают в почку с током крови, а нарушения микроциркуляции почечной паренхимы способствуют ее инфицированию. Возможно инфицирование из отдаленных очагов инфекции.

Выделяют первичный острый пиелонефрит (неосложненный), развивающийся в интактной почке (без аномалий развития и видимых нарушений уродинамики верхних мочевых путей), и вторичный острый пиелонефрит (осложненный), возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи, таких как мочекаменная болезнь, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, аномалии развития почек и мочевыделительных путей, опухоли мочевыводящих путей, склероз шейки мочевого пузыря, стриктуры мочеточника, болезнь Ормонда, пузырномочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия, нейрогенный мочевой пузырь.

К предрасполагающим факторам развития пиелонефрита относят нарушение оттока мочи из почки, инвазивные лечебно-диагностические манипуляции, сахарный диабет, неврологические заболевания с нарушением функции тазовых органов, беременность.

Перечисленные выше предрасполагающие факторы могут осложнять течение острого пиелонефрита, и при их наличии острый пиелонефрит определяют как осложненный.

б) Классификация. Острый пиелонефрит классифицируют по патогенезу, локализации, характеру течения (наличие или отсутствие гнойного процесса) и осложнений (рис. ниже).

Классификация острого пиелонефрита

По патогенезу выделяют первичный и вторичный пиелонефрит.

По локализации выделяют одно- и двусторонний пиелонефрит.

По нарушению оттока мочи из почки различают обструктивный и необструктивный пиелонефрит. При необструктивном пиелонефрите отток мочи из почки не нарушен, при обструктивном отток мочи из почки блокирован.

По характеру течения воспалительного процесса в почках пиелонефрит подразделяют на серозный и гнойный. Среди гнойных форм выделяют:
• апостематозный пиелонефрит (наиболее частая форма гнойного пиелонефрита);
• карбункул и абсцесс почки;
• некротический папиллит.

в) Клиническая картина. В клинической картине острого пиелонефрита выделяют местные и общие симптомы, для которых характерно острое начало.

Местные симптомы:
• интенсивная боль в поясничной области;
• учащенное и болезненное мочеиспускание.

Общие симптомы:
• повышение температуры тела до 38-40 °С; которое может сопровождаться гектической лихорадкой и ознобом, сменяющимися обильным потоотделением;
• признаки интоксикации: слабость, головная боль, жажда, недомогание, отсутствие аппетита, тахикардия, возможны тошнота и рвота.

Не существует патогномоничных симптомов для гнойного пиелонефрита, что делает его диагностику с серозной формой заболевания наиболее затруднительной, однако при гнойном процессе синдром интоксикации выражен более ярко. Стоит отметить, что у лиц пожилого возраста Клиническая картина может быть стертой в связи с ослаблением иммунореактивности.

Действия на вызове. При первичном контакте с пациентом при подозрении на наличие острого пиелонефрита следует задать следующие вопросы:

• продолжительность лихорадки, болей в поясничной области;

• наличие урологических заболеваний (мочекаменной болезни, заболеваний предстательной железы, новообразований мочевого пузыря), нарушающих отток мочи из почки или мочевого пузыря;

• проводилось ли инструментальное, диагностико-лечебное мероприятие на органах мочевыделительной системы (катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия, уретерография, бужирование уретры и т.д.);

• не страдает ли пациент СД или неврологическими заболеваниями с нарушением функции тазовых органов;

• наличие беременности.

г) Диагностика. Диагностика острого пиелонефрита складывается из следующих мероприятий:

• измерение ЧСС (тахикардия);

• измерение артериального давления (возможно наличие гипотензии как признака уросепсиса);

• измерение температуры тела (лихорадка до 38-40 °С);

• определение местных симптомов острого пиелонефрита:
о пальпация поясничной области (болезненность на стороне поражения);
о пальпация почек (характерна резкая болезненность);
о поколачивание по поясничной области, по реберной дуге сзади (болезненность);
о пальпация живота (характерно отсутствие перитонеальных симптомов, но могут быть симптомы перитонизма на стороне поражения);
о пальпация и перкуссия мочевого пузыря (могут присутствовать болезненность, признаки нарушения оттока мочи).

д) Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе. На догоспитальном этапе проводится симптоматическая терапия острого пиелонефрита в следующем объеме:

• при выраженном болевом синдроме и/или повышении температуры тела в/м или в/в вводят спазмолитики;

• при артериальной гипотензии и бактериотоксическом шоке:
о в/в болюсное инфузионное введение жидкости — 0,9% раствор натрия хлорида, взрослым более 1 л;
о при сохранении гипотензии, после восполнения ОЦК, необходимо применение вазопрессорных аминов до достижения систолического АД 90 мм рт.ст.: допамин в/в капельно со скоростью 4-10 мкг/кг х мин, но не более 15-20 мкг/кг х мин (развести 200 мг допамина в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида или в 5% декстрозы и вводить по 2-11 капель/мин).

Показания к госпитализации:

• При остром пиелонефрите необходима экстренная госпитализация в урологическое отделение стационара для уточнения диагноза и проведения специализированного лечения. Транспортировка осуществляется на носилках в положении лежа.

• При отказе пациента от госпитализации необходимо рекомендовать срочное обращение в поликлинику по месту жительства для дополнительного обследования и назначения лечения врачом-урологом амбулаторного звена медицинской помощи.

Часто встречающиеся ошибки:
• назначение анальгетиков;
• рекомендации по лечению острого пиелонефрита в домашних условиях без должного дополнительного обследования и установления формы острого пиелонефрита (обструктивного и гнойного пиелонефрита);
• назначение антибактериальной терапии без подтвержденного адекватного пассажа мочи из почки.

е) Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе. Рекомендации по обследованию в ОСМПС совпадают с таковыми на догоспитальном этапе. В дополнение к ним осуществляются следующие.

• Лабораторное обследование:

о клинический анализ крови — лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (с развитием гнойного пиелонефрита лейкоцитоз и содержание палочкоядерных форм увеличиваются);

о общий анализ мочи:
- бактериурия — может отсутствовать при вторичном обструктивном пиелонефрите;
- лейкоцитурия — также может отсутствовать при обструкции мочевыводящих путей;
- посев мочи на флору (результаты будут готовы через 3-5 дней, имеют большое значение для эффективности дальнейшей антибактериальной терапии).

Инструментальные методы обследования:

о УЗИ мочевыводящих путей — по результатам которого может быть выявлено:

- расширение чашечно-лоханочной системы, указывающее на нарушение оттока мочи из почки вследствие обструкции;

- конкремент почки, а также пиелоуретрального и юкставезикального отдела мочеточника;

- карбункул почки — на фоне неоднородного снижения эхогенности паренхимы определяется гипоэхогенное образование овоидной формы с нечеткими контурами;

- абсцесс почки — гипоэхогенное образование шаровидной формы с нечеткими контурами.

При наиболее частой форме гнойного пиелонефрита — апостематозном пиелонефрите — апостемы при ультразвуковом исследовании обычно не определяются.

• Обзорная урография — при которой можно увидеть сглаженность контуров поясничных мышц и рентгеноконтрастные конкременты.

• Внутривенная урография — визуализация пассажа контрастного вещества для определения проходимости мочевыводящих путей, а также выявления дефектов наполнения при наличии рентгенонегативных образований. Может быть выявлено ограничение дыхательной подвижности пораженной почки. Предпочтительнее выполнять КТ с в/в контрастированием почек, мочеточников и малого таза (КТ брюшной полости и малого таза с контрастированием).

• КТ почек, мочеточников и мочевого пузыря с в/в введением контраста — наиболее информативный метод диагностики форм пиелонефрита, дифдиагностики серозного и гнойного пиелонефрита, точного выявления локализации конкремента с определением его размера, формы и плотности.

ж) Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с картиной острого живота с перитонеальными симптомами и локальными болями (аппендицит, холецистит, панкреатит, прободная язва желудка и ДПК), острыми гинекологическими заболеваниями, неврологическими и дегенеративными заболеваниями позвоночника.

з) Лечебные мероприятия. Характер лечения больных острым пиелонефритом определяется его патогенезом и особенностями клинического течения. Обязательным является адекватное лечение сопутствующих урологических нарушений или осложняющих факторов. Лечебные мероприятия могут быть начаты в ОСМПС и продолжены в специализированном урологическом отделении.

При первичном серозном необструктивном пиелонефрите (отток мочи из почки не нарушен) показано консервативное лечение — антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия (фторхинолоны или цефалоспорины III поколения) и дезинтоксикационная терапия.

При вторичном серозном обструктивном пиелонефрите (есть нарушение оттока мочи из почки) лечение необходимо начинать с восстановления оттока мочи. В зависимости от причины, давности окклюзии и состояния пациента разными методами восстанавливают отток мочи из почки (установка мочеточникового катетера, стента, нефростомы, срочная уретеролитотомия/пиелолитотомия и т.п.). Антибактериальная терапия проводится только после восстановления оттока мочи.

При остром гнойном пиелонефрите, вне зависимости от конкретной морфологической формы (апостематозный пиелонефрит, абсцесс или карбункул), необходимо срочное оперативное лечение. Объем операции при апостематозном пиелонефрите — декапсуляция почки, установка нефростомы и дренирование забрюшинного пространства. При карбункуле и абсцессе почки наряду с этим проводят крестообразное рассечение гнойника и его дренирование.

При наличии гнойно-деструктивных изменений почки более чем 2/3 ее паренхимы, признаков тромбоза почечных сосудов, множественных сливных карбункулов почки, гнойного пиелонефрита нефункционирующей почки или эмфизематозного пиелонефрита рекомендуется выполнение нефрэктомии.

- Рекомендуем вам также статью "Скорая медицинская помощь при острой задержке мочеиспускания (ОЗМ) - по национальным рекомендациям СМП РФ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.7.2026