Скорая медицинская помощь при гематурии - по национальным рекомендациям СМП РФ

Оглавление статьи:

1. Этиология и патогенез
2. Классификация
3. Клиническая картина
4. Дифференциальная диагностика
5. Советы позвонившему
6. Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе
7. Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе
8. Список использованной литературы

Гематурия — наличие крови в моче. Выделяют микрогематурию (эритроцитурию), выявляемую по результатам анализа мочи (более 3 эритроцитов в поле зрения при микроскопии осадка мочи или более 1000 эритроцитов в 1 мл средней порции мочи при исследовании по Нечипоренко), и макрогематурию, которая определяется визуально.

Для обнаружения примеси крови в моче невооруженным глазом достаточно наличия 1 мл крови в 1 л мочи.

а) Этиология и патогенез. Гематурия является одним из ведущих урологических симптомов, но может встречаться и при неурологических заболеваниях (табл. 1).

Необходимо отметить, что макрогематурия всегда является признаком какого-либо патологического процесса. В первую очередь необходимо заподозрить онкологическое заболевание мочевой системы. При раке мочевого пузыря макрогематурия наблюдается в 70% случаях, а при раке почки — в 40% случаев.

б) Классификация. Гематурию можно классифицировать по нескольким параметрам.

• По интенсивности:
о микрогематурия;
о макрогематурия.

• По продолжительности:
о однократная;
о многократная;
о постоянная.

• По отношению к потоку мочи (может быть оценена визуально и по результатам лабораторного исследования — трехстаканной пробы мочи):

о инициальная (только в первой порции мочи) — характерна для локализации патологического процесса в мочеиспускательном канале (при опухоли, воспалении и др.);

о терминальная (только в последней порции мочи) — типична для локализации патологического процесса в шейке мочевого пузыря и предстательной железе (острый цистит, простатит, камни и опухоли мочевого пузыря);

о тотальная (во всех порциях мочи) — патологический процесс в почках, мочеточниках или мочевом пузыре:
- опухоли почек;
- опухоли мочеточника;
- опухоли мочевого пузыря;
- опухоли уретры;
- туберкулез почки;
- пиелонефрит и др.

• По отношению к болям в поясничной области:

о постболевая гематурия: возникает после прекращения болей и восстановления проходимости мочеточника, например при купировании почечной колики, и является следствием попадания мочи с примесью крови из ранее обтурированной почечной лоханки в мочевой пузырь;

о преболевая гематурия: характерна для опухолей почки и мочеточника, при которых кровотечение их опухолевых узлов может приводить к обтурации мочеточника сгустком крови и появлению боли.

в) Клиническая картина. Макрогематурия может быть единственной жалобой у больного, а может сопровождаться другими симптомами. К ним относятся:

• боль в поясничной области различной интенсивности (от незначительной до сильной — по типу почечной колики);

• боль в надлобковой области;

• затрудненное и болезненное мочеиспускание;

• головокружение, обморок;

• тахикардия, снижение артериального давления.

Наличие в моче червеобразных сгустков крови указывает на то, что источник гематурии располагается в почке или мочеточнике, а бесформенных сгустков — в мочевом пузыре. Преболевая гематурия характерна для опухолей почки и мочеточника, постболевая — для мочекаменной болезни.

Сочетание гематурии с дизурией и болями в надлобковой области типично для острого цистита. Предшествующая появлению гематурии физическая нагрузка характерна для нефроптоза, а ушибы поясничной области — для травмы почки.

г) Дифференциальная диагностика. Гематурию следует отличать от:

• уретроррагии (выделения крови из уретры вне акта мочеиспускания) встречают только при заболеваниях мочеиспускательного канала (травма, опухоли);

• кровотечения из половых органов у женщин;

• изменения цвета мочи, не связанного с гематурией (табл. 2).

д) Советы позвонившему:

• Больному необходимо принять удобное для него положение тела.

• Собрать мочу в какую-либо емкость и оставить ее для демонстрации врачам СМП.

• Подготовить медицинские документы и лекарственные препараты, которые принимает пациент.

е) Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе:

1. Диагностика. Задачами диагностических мероприятий на догоспитальном этапе являются объективное подтверждение наличия гематурии, выявление ее причины и оценка тяжести состояния больного.

Обязательные вопросы:

• Какого цвета моча?

• Когда было последнее мочеиспускание?

• Когда впервые отмечена примесь крови в моче?

• Примесь крови в моче была однократной или повторялась?

• Что предшествовало появлению примеси крови в моче (травма, физическая нагрузка, переливание крови, контакт с токсичными веществами)?

• Были ли в моче сгустки крови, и если были, то какие (червеобразные или бесформенные)?

• Сопровождается ли кровотечение болями в поясничной области, учащением или затруднением мочеиспускания, болями при мочеиспускании?

• Ощущает ли больной сердцебиение, головокружение?

• Проводились ли операции на почках, мочевых путях, предстательной железе, дистанционная литотрипсия, цистоскопия и другие инвазивные диагностические процедуры, например катетеризация мочевого пузыря?

• Принимал ли пациент лекарственные препараты, влияющие на свертываемость крови?

• При сборе анамнеза необходимо выяснить наличие в анамнезе мочекаменной болезни, онкологического заболевания органов мочеполовой системы, аутоиммунного заболевания, заболевания крови.

2. Осмотр и физикальное обследование. У пациента с гематурией с целью выявления причины следует провести:

• осмотр кожных покровов и видимых слизистых для выявления их бледности, признаков травматического поражения, наличия дренажей;

• осмотр уретры для выявления уретроррагии, полипа уретры и пролапса слизистой уретры;

• исследование пульса, измерение ЧСС и АД для выявления симптомов острой кровопотери (малый пульс, тахикардия, гипотензия);

• оценку напряжения мышц и определение болезненности в проекции брюшной полости;

• пальпацию поясничной области для оценки напряжения мышц, болезненности в области пальпации;

• пальпацию почек — определение увеличения и/или болезненности в области пальпации;

• пальпацию надлонной области — определение болезненности над лоном в проекции мочевого пузыря;

• симптом поколачивания по поясничной области — положителен при выявлении болезненности на стороне поражения;

• визуальную оценку цвета мочи; в зависимости от степени макрогематурии моча может иметь розовую, красную, бурую или темно-вишневую окраску; степень кровопотери нельзя оценивать только по окраске мочи, поскольку содержание в 1 л мочи 1 мл крови уже придает ей красный цвет, ярко-красный цвет мочи свидетельствует
- продолжающемся кровотечении, наличие кровяных сгустков указывает на интенсивное кровотечение, коричневая моча, как правило, указывает на то, что кровотечение прекратилось;

• экспресс-анализ мочи с помощью тест-полосок для подтверждения наличия эритроцитов и гемоглобина в моче.

3. Лечебные мероприятия. Основная задача оказания СМП при продолжающейся макрогематурии — скорейшая доставка больного в стационар. Симптоматическая терапия проводится строго по показаниям.

При гипотензии и признаках геморрагического шока (тахикардии, артериальной гипотензии, одышке, олигурии, похолодании конечностей, бледности кожных покровов, цианозе, холодном поту и др.):

• обеспечить в/в доступ и начать болюсное введение жидкости — 0,9% раствор натрия хлорида взрослым 1 л и более (детям из расчета 20 мл/кг);

• при продолжающейся артериальной гипотензии целесообразно в/в капельное введение допамина со скоростью 410 мкг/кгхмин, но не более 15-20 мкг/кгхмин (развести 200 мг допамина в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% растворе декстрозы и вводить по 2-11 капель/мин) до достижения систолического АД 90 мм рт.ст.

При интенсивном болевом синдроме применяют ненаркотические анальгетики:

• кеторолак (группа НПВС) в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с (в/м, анальгетический эффект развивается через 30 мин).

Показаниями для экстренной доставки в стационар являются продолжающаяся макрогематурия, а также тяжелое состояние вследствие гематурии. При отсутствии макрогематурии и удовлетворительном состоянии пациент может быть оставлен для амбулаторного наблюдения с рекомендацией обратиться к урологу в поликлинику по месту жительства для дополнительного обследования.

4. Наиболее часто встречающиеся ошибки. Назначение гемостатической терапии до выявления источника гематурии. Однако при массивной гематурии, приводящей к ухудшению витальных функций, введение гемостатиков оправданно.

ж) Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе. Задачами диагностических мероприятий на стационарном этапе является:

• выявление источника гематурии;

• выявление больных, нуждающихся в интенсивной терапии или экстренном оперативном вмешательстве.

Проводится оценка клинических показателей, результатов лабораторных и инструментальных исследований.

Всем пациентам с продолжающейся макрогематурией при поступлении в стационар необходимо выполнить:

• исследование пульса, измерение ЧСС и АД с целью выявления наличия шока и оценки его тяжести;

• пальпацию почек, мочевого пузыря, пальцевое исследование предстательной железы;

• ЭКГ;

• клинический анализ крови;

• биохимический анализ крови:
- сахар;
- креатинин;
- мочевина;
- билирубин;
- аспартатаминотрансфераза;
- АЛТ;
- калий;
- натрий;

• исследование показателей свертывающей системы крови:
- число тромбоцитов;
- АЧТВ, МНО;
- фибринолитическая активность плазмы;

• общий анализ мочи;

• посев мочи на микрофлору и чувствительность к антибактериальным препаратам;

• МСКТ, при уровне креатинина <1,5 верхней границы нормы и отсутствии непереносимости контрастного вещества — с в/в контрастированием, при уровне креатинина >1,5 верхней границы нормы и/или наличии непереносимости контраста — без в/в контрастирования. При невозможности выполнения МСКТ выполняются экскреторная урография и УЗИ почек, мочевого пузыря и предстательной железы.

При невозможности выполнения экскреторной урографии выполняются обзорная урография и УЗИ почек, мочевого пузыря и предстательной железы.

Осложнениями гематурии являются:

• тампонада мочевого пузыря кровяными сгустками, которые больной не может выделить с мочой;
• почечная колика;
• болевой или геморрагический шок;
• кроме того, у больных с патологией печени кровотечение может вызвать развитие печеночной недостаточности и энцефалопатии; при сочетании болезни, приведшей к кровотечению, с ИБС может развиться приступ стенокардии или ИМ, обострение гипертонической болезни, СД, почечная недостаточность и т.п.

Тактика лечения в ОСМПС зависит от источника и причины кровотечения, величины кровопотери и состояния больного, а также наличия осложнений.

1. Лечебные мероприятия. Основные задачи лечения пациента с макрогематурией при поступлении в стационар:

• остановка кровотечения;

• восстановление жизненно важных функций организма (в первую очередь сердечно-сосудистой системы);

• обеспечение нормального оттока мочи с дренированием мочевого пузыря или без него;

• выявление больных, нуждающихся в оказании специализированной медицинской помощи;

• направление больных, не нуждающихся в специализированной медицинской помощи, на лечение в амбулаторных условиях.

2. Гемостатическая терапия. Терапия гемостатическими препаратами должна проводиться в условиях ОСМПС после установления диагноза, под контролем свертываемости крови.

Этамзилат вводят по 2-4 мл (0,25-0,5 г) в/в одномоментно либо капельно, добавляя к обычным растворам для инфузий.

Гемостатическое действие развивается:

• при в/в введении — через 5-15 мин; максимальный эффект — через 1-2 ч; действие длится 4-6 ч и более;

• при в/м введении эффект наступает несколько медленнее;

• при приеме внутрь максимальный эффект наступает через 3 ч.

Не следует применять этамзилат при геморрагиях, вызванных антикоагулянтами.

Протамина сульфат оказывает противогеморрагическое действие при кровоточивости, вызываемой гепарином при его передозировке, после операций с применением экстракорпорального кровообращения с использованием гепарина. Применяют 1 мл 1% раствора в/в струйно медленно за 2 мин или капельно, 1 мг протамина сульфата нейтрализует примерно 85 ЕД гепарина. Противопоказан при гипотензии, недостаточности коры надпочечников, тромбоцитопении.

При наличии признаков геморрагического шока больному показана госпитализация в отделение интенсивной терапии.

При наличии подозрений на то, что причинами гематурии являются заболевания системы крови, требуется консультация врача-гематолога.

При установлении урологической причины гематурии, невыявлении явной причины гематурии, наличии осложнений гематурии требуется консультация врача-уролога для дальнейшего обследования (в том числе цистоскопии) и определения показаний к дальнейшему обследованию и лечению.

Наличие почечной недостаточности, протеинурии, измененных эритроцитов в моче и других признаков поражения почечной паренхимы указывает на нефрологический характер гематурии, но не исключает необходимости тщательного урологического обследования.

При отсутствии у пациентов признаков продолжающегося кровотечения, отсутствии осложнений, вызванных кровопотерей, а также удовлетворительном состоянии больной может быть отпущен домой с рекомендацией обследоваться в амбулаторных условиях.

- Вернуться в оглавление раздела статей по "Скорая медицинская помощь."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.7.2026