Скорая медицинская помощь при почечной колике - по национальным рекомендациям СМП РФ

Оглавление статьи:

1. Этиология и патогенез
2. Классификация
3. Клиническая картина
4. Советы позвонившему
5. Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе
6. Дифференциальная диагностика
7. Лечебные мероприятия
8. Показания к медицинской эвакуации в стационар
9. Рекомендации для пациентов, оставленных дома
10. Часто встречающиеся ошибки на догоспитальном этапе
11. Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе
12. Список использованной литературы

Почечная колика — это приступ сильных болей, возникающих при острой обструкции верхних мочевых путей, с наиболее частой локализацией в поясничной области.

а) Этиология и патогенез. Нарушение оттока мочи в верхних мочевых путях сопровождается повышением в них давления и расширением вышележащих отделов мочеточника и чашечно-лоханочной системы почки, а также нарушением кровоснабжения почки, что вызывает приступ внезапных острых болей.

Почечная колика чаще всего является признаком мочекаменной болезни, о наличии которой пациенты знают по предыдущим эпизодам почечной колики, выделению конкрементов с мочой, результатам проведенных ранее обследований. Почечную колику может вызвать как обструкция верхних мочевых путей (камнями, сгустками крови, некротическими массами, продуктами воспаления и др.), так и сдавление их извне, поэтому к факторам риска развития почечной колики также относят аномалии развития верхних мочевых путей, стриктуры и перегибы мочеточников, пиелонефрит, туберкулез почки, новообразования почек, мочеточников и забрюшинного пространства, травматические повреждения.

б) Классификация. В зависимости от стороны поражения выделяют правостороннюю и левостороннюю почечную колику, по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, для обозначения почечной колики используют код № 23 — Почечная колика неуточненная.

в) Клиническая картина. Основным симптомом почечной колики является боль:

• внезапная, постоянная и схваткообразная, продолжительностью от нескольких минут до 12-24 ч и более;

• локализованная в поясничной области и/или в подреберье; у детей младшего возраста — в области пупка. Необходимо отметить, что иррадиация боли может существенно различаться в зависимости от локализации зоны обструкции. Чаще всего препятствие оттоку мочи формируется в местах физиологических сужений мочеточника:
о лоханочно-мочеточниковом сегменте — с иррадиацией боли в мезогастральную область;
о в месте перекреста мочеточника с подвздошными сосудами — с иррадиацией боли в паховую область и наружную поверхность бедра;
о в нижней трети мочеточника (в предпузырном и интрамуральном отделах) — с иррадиацией боли в головку полового члена, уретру и учащенным мочеиспусканием, ложными позывами к дефекации;

• сильная, особенно в первые 1,5—2 ч, при этом пациенты ведут себя беспокойно, часто меняют положение тела и удерживают ладонь на пояснице со стороны боли, пытаясь получить облегчение.

Почечную колику могут сопровождать и другие симптомы:
• тошнота и рвота, не приносящие облегчения (возникают почти одновременно с болью);
• гематурия;
• дизурия;
• умеренное повышение артериального давления;
• олиго- и анурия;
• парез кишечника разной степени выраженности;
• головокружение и обморок;
• брадикардия.

г) Советы позвонившему. Постараться успокоить больного. Приготовить имеющиеся результаты предыдущих обследований и другие медицинские документы.

д) Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе. Действия на вызове. Диагностика. При сборе жалоб необходимо:

• уточнить внезапность появления, характер и выраженность боли, ее локализацию и иррадиацию, появление на ее фоне расстройств мочеиспускания, тошноты или рвоты, примеси крови в моче, повышения температуры тела. Повышение температуры тела при почечной колике может свидетельствовать о развитии обструктивного пиелонефрита и является фактором, указывающим на необходимость более полного обследования больного в условиях стационара.

При сборе анамнеза следует:

• расспросить о предшествующих эпизодах проявления мочекаменной болезни (почечные колики, выделение конкрементов с мочой, лечение, назначенное врачом-урологом);

• выявить факторы риска возникновения почечной колики (отягощенный по мочекаменной болезни наследственный анамнез, врожденные и приобретенные заболевания, приводящие к нарушению проходимости верхних мочевых путей, инфекционно-воспалительные заболевания и новообразования почек и забрюшинного пространства, метаболический синдром и ожирение, подагра, травмы);

• уточнить частоту мочеиспусканий и объем выделяющейся при мочеиспускании мочи;

• уточнить у женщин детородного возраста дату последней менструации.

При объективном обследовании пациента производится следующее.

• Оценка жизненно важных функций:
- общего состояния;
- частоты дыхания;
- частоты пульса, артериального давления;
- температуры тела.

Для почечной колики характерны двигательное беспокойство, частая смена положения тела, возможно учащение пульса и повышение АД.

• Осмотр наружных половых органов, осмотр и пальпация живота.

При этом следует обратить внимание на признаки, характерные для острых процессов в мошонке, наличие послеоперационных рубцов — следов перенесенных операций (аппендэктомии, холецистэктомии, вмешательств по поводу перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости и т.п.).

При почечной колике живот, как правило, участвует в акте дыхания, отсутствуют характерное для острых процессов в брюшной полости напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины, а также патологическая пульсация в проекции брюшного отдела аорты.

Для почечной колики типичны следующие симптомы:
• положительный симптом поколачивания по пояснице (болезненность со стороны поражения); постукивание следует проводить осторожно во избежание травмы почки;
• болезненность при пальпации в поясничной области и костовертебральном углу на стороне поражения.

е) Дифференциальная диагностика. Почечную колику необходимо дифференцировать с:

• острым аппендицитом;
• печеночной коликой;
• острым холециститом;
• острым панкреатитом;
• прободной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки;
• кишечной непроходимостью;
• расслаивающей аневризмой аорты;
• тромбозом мезентериальных сосудов;
• острым аднекситом;
• внематочной беременностью;
• перекрутом кисты яичника;
• грыжей межпозвонкового диска;
• межреберной невралгией;
• опоясывающим лишаем;
• орхоэпидидимитом;
• перекрутом яичка.

ж) Лечебные мероприятия. Для купирования почечной колики необходимо:
• уложить больного в постель, провести успокаивающую беседу;
• выполнить обезболивание НПВС:
• диклофенак — в/м, ректально, внутрь или сублингвально; доза при введении внутрь и для в/м введения — 75 мг, в ректальных свечах — 100 мг;
• индометацин 100 мг суппозитории однократно;
• ибупрофен 400 мг внутрь.

Назначение диклофенака и ибупрофена противопоказано у больных с сердечно-сосудистой недостаточностью, ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических сосудов и цереброваскулярной патологией.

При невозможности назначения НПВС для купирования почечной колики применяют:

• метамизол натрия внутрь 250-500 мг, в/м или в/в взрослым и подросткам старше 15 лет 500-1000 мг, детям в возрасте 3-12 мес (масса тела 5-9 кг) метамизол натрия вводят только в/м в дозе 50-100 мг на 10 кг массы тела.

При невозможности назначения НПВС или их неэффективности для купирования почечной колики применяют в качестве второй линии опиоиды и анальгетики со смешанным механизмом действия (трамадол).

После введения препаратов необходим контроль за частотой сердечных сокращений, артериальным давлением, диурезом.

з) Показания к медицинской эвакуации в стационар. Медицинской эвакуации в стационар для последующего обследования и лечения подлежат больные в случаях:

• почечной колики, не купирующейся в течение 1 ч или возобновившейся в течение 1 ч после купирования;

• наличия единственной или трансплантированной почки;

• двусторонней почечной колики, билатерального нефролитиаза;

• беременности;

• невозможности проведения последующего наблюдения, амбулаторного обследования, контроля и лечения;

• сомнений в правильности постановки диагноза (особенно у лиц старше 60 лет, которые могут иметь схожие симптомы при расслаивающей аневризме аорты);

• при наличии осложнений:
о признаки активного воспалительного процесса, повышение температуры тела;
о неудовлетворительное общее состояние, гематурия, анурия.

Медицинскую эвакуацию осуществляют в зависимости от состояния, желательно после уменьшения болей (на носилках, в положении лежа).

В остальных случаях допустимо оставить больного для амбулаторного лечения.

и) Рекомендации для пациентов, оставленных дома. Пациенту, отказавшемуся от госпитализации, необходимо:

• обратиться в поликлинику по месту жительства (лечебное учреждение) для обследования с целью установления причины почечной колики и лечения (нередко подобные больные нуждаются в дальнейшем стационарном лечении в плановом порядке);

• своевременно опорожнять мочевой пузырь, тщательно соблюдать правила личной гигиены;

• мочиться в сосуд и просматривать его на предмет отхождения камней;

• если возникает повторный приступ почечной колики, появляются лихорадка, тошнота, рвота, олигурия, а также если состояние больного прогрессивно ухудшается, следует незамедлительно повторно обратиться за скорой медицинской помощью, так как больному в подобной ситуации показано стационарное обследование и лечение.

к) Часто встречающиеся ошибки на догоспитальном этапе. Наблюдаются следующие ошибки:
• введение наркотических анальгетиков в качестве препаратов первой линии на догоспитальном этапе;
• стимуляция диуреза при развитии анурии на фоне почечной колики;
• одновременное назначение нескольких анальгетиков.

л) Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе:

1. Лабораторные исследования. В стационаре необходимо провести следующие лабораторные исследования.

• Общий (клинический) анализ мочи; для почечной колики характерна гематурия, однако она не является ее специфическим признаком. Лейкоцитурия позволяет предположить наличие воспаления на фоне сопутствующей инфекции мочевых путей; при этом пациенту разъясняют необходимость производить мочеиспускание через фильтр для обнаружения конкрементов, выделяющихся с мочой.

• Общий (клинический) анализ крови — у большинства пациентов с почечной коликой наблюдается незначительный (до 12*10⁹/л) лейкоцитоз, более высокие значения указывают на большую вероятность развития острого обструктивного пиелонефрита.

• Биохимический общетерапевтический анализ крови, включая оценку уровней креатинина, мочевины, калия, натрия. При типичной почечной колике не определяется отклонений от границ нормальных значений, анализ в основном требуется для дифференциальной диагностики и суммарной оценки функционального состояния почек.

На этом этапе обследования целесообразно использовать венепункцию для инициации медленного капельного введения изотонического раствора натрия хлорида с целью подготовки пациента к последующему введению лекарственных препаратов и при необходимости получения образцов крови для последующих анализов.

• Микробиологическое (культуральное) исследование мочи с определением чувствительности патогенов к антибиотикам — при сочетании почечной колики с признаками инфекционно-воспалительного процесса.

2. Инструментальные и аппаратные методы обследования:

• Пациентам с почечной коликой с целью уточнения диагноза необходимо выполнить нативную (бесконтрастную) КТ почек и верхних мочевыводящих путей, при этом у пациентов с индексом массы тела менее 30 кг/м² при наличии технической возможности показано использовать низкодозный режим.

• При невозможности проведения КТ пациентам с почечной коликой с целью уточнения диагноза необходимо выполнить УЗИ органов мочевой системы и обзорную урографию (рентгенографию мочевыделительной системы).

При отсутствии данных КТ с целью дифференциальной диагностики и планирования хирургического вмешательства экскреторная урография позволит получить представление об анатомо-функциональном состоянии почек, однако при оказании неотложной помощи не всегда удается обеспечить подготовку кишечника и получить высокое качество изображения. Противопоказаниями к проведению в/в урографии являются повышение уровня креатинина крови, аллергия на рентгеноконтрастные препараты, прием метформина).

• УЗИ органов мочевой системы рекомендовано выполнять всем беременным с почечной коликой с целью визуализации конкрементов в полостной системе почки, лоханочно-мочеточниковом и пузырно-мочеточниковом сегментах, мочевом пузыре, а также для выявления характерного для почечной колики расширения верхних мочевых путей. В режиме дуплексного сканирования УЗИ позволяет оценить поток мочи из устья мочеточника, в норме он должны определяться каждые 5 мин.

• При невозможности установить диагноз у беременных пациенток с подозрением на почечную колику после проведения УЗИ показано проведение МРТ почек.

Решающими дифференциально-диагностическими критериями при почечной колике являются примесь эритроцитов в моче, (уретеро)пиелоэктазия и снижение функции почки.

3. Лечебные мероприятия. В условиях отделения краткосрочного пребывания и оказания СМП врач назначает в/в введение растворов анальгетиков (аналогично рекомендациям на догоспитальном этапе) в зависимости от состояния пациента и интенсивности болей. При необходимости купировать тошноту и рвоту вводят метоклопрамид 0,5% 2 мл (в/м или в/в). После этого повторный осмотр проводят не позднее чем через 2 ч от начала лечения.

План лечения составляется в зависимости от эффекта назначенных обезболивающих препаратов и результатов проведенного обследования, после которого дежурный врач приемного покоя или отделения СМП приглашает на консультацию врача-уролога или врача-хирурга для рассмотрения показаний к госпитализации в отделение специализированной помощи (урологическое или при отсутствии — хирургическое) для дальнейшего обследования и лечения.

При купировании болей и нормализации состояния больной может быть выписан с рекомендациями продолжения наблюдения участкового врача-терапевта или уролога. Пациент должен быть проинструктирован о том, что при ухудшении состояния, повышении температуры тела или возобновлении болей он должен повторно в экстренном порядке обратиться в стационар для продолжения обследования.

- Рекомендуем вам также статью "Скорая медицинская помощь при гематурии - по национальным рекомендациям СМП РФ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.7.2026