Оказание скорой медицинской помощи при артериальной гипертензии - по национальным рекомендациям СМП РФ

Оглавление статьи:

1. Эпидемиология
2. Этиология
3. Классификация
4. Клиническая картина
5. Диагностика
6. Основные направления дифференциальной диагностики
7. Экстренная медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни
8. Интенсивная антигипертензивная терапия
9. Неотложная медицинская помощь при повышении артериального давления
10. Применение сочетаний таблетированных антигипертензивных средств
11. Основные антигипертензивные препараты для оказания неотложной медицинской помощи
12. Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи в догоспитальном периоде
13. Экстренная госпитализация
14. Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи на стационарном этапе
15. Наиболее часто встречающиеся ошибки
16. Неотложное мониторирование артериального давления
17. Список использованной литературы

К неотложным состояниям, связанным с повышением АД, следует относить гипертензивные кризы, а также ухудшения состояния, связанные с повышением АД, не ассоциированные с острым поражением органов-мишеней.

а) Эпидемиология. Повышение АД является самой частой причиной неотложных состояний у взрослых. Надежных статистических данных по их встречаемости нет, так как ухудшения состояния, связанные с повышением АД, не входят в Международную классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем (в том числе в МКБ-10 и Международную классификацию болезней 11-го пересмотра), и не имеют кода для статистической обработки.

Подавляющее большинство случаев повышения АД составляют эпизоды ухудшения течения артериальной гипертензии (АГ), не доходящие до ГК. В зарубежной литературе эти состояния обозначают как "острая неуправляемая (неконтролируемая) артериальная гипертензия".

Частота неотложных состояний, связанных с повышением АД, в Российской Федерации, особенно в мегаполисах, высока и имеет тенденцию к увеличению (Комиссаренко И.А. и др., 2005; Гапонова Н.И., 2011).

Одной из отличительных особенностей неотложных состояний, связанных с повышением АД, является их склонность к повторению и однотипности течения.

На острую неконтролируемую АГ приходится около 90% вызовов СМП по поводу повышения АД (Руксин В.В. и др., 2022). Соответственно, более чем в 90% случаев для неотложного снижения АД показано назначение таблетированных антигипертензивных средств. Важно иметь в виду, что максимальный антигипертензивный эффект при таком способе применения препаратов развивается через 3-4 ч, в то время как продолжительность наблюдения за больным врача СМП не превышает 1 ч.

б) Этиология. Неотложные состояния, связанные с повышением АД, обусловлены, как правило, эссенциальной (первичной) гипертензией или вторичными гипертензиями.

Наиболее существенные причины возникновения неотложных состояний, обусловленных повышением АД, представлены ниже.

Наиболее значимые причины повышения артериального давления:

• ухудшение течения первичной АГ;
• ишемическая болезнь мозга, вызывающая компенсаторное повышение артериального давления;
• ишемическая болезнь сердца, вызывающая компенсаторное повышение АД;
• заболевания или поражения почек;
• прекращение приема антигипертензивных препаратов (особенно клонидина);
• применение симпатомиметических средств (например, кокаина);
• преэклампсия и эклампсия беременных;
• черепно-мозговая травма, органическое поражение головного или спинного мозга;
• тяжелые ожоги;
• эндокринные заболевания (феохромоцитома, первичный гиперальдостеронизм, болезнь Иценко-Кушинга, заболевания щитовидной железы);
• острая выраженная брадикардия (брадиаритмия).

в) Классификация. На сегодняшний день выделяют только две группы неотложных состояний, связанных с повышением АД.

Первая группа - гипертензивные кризы. Показана интенсивная антигипертензивная терапия и экстренная госпитализация.

Вторая группа - острая неконтролируемая АГ, при которой показано назначение, возобновление или модификация постоянной антигипертензивной терапии. Экстренная госпитализация не показана.

Понятие "неосложненный гипертонический криз" исключено из рекомендаций Европейского общества кардиологов/Европейского общества по лечению артериальной гипертензии 2018 г. Это обусловлено тем, что сердечнососудистый риск у пациентов с выраженным повышением АД без острого поражения органов-мишеней существенно не отличается от риска у пациентов с бессимптомной неконтролируемой АГ, а госпитализация в отделения неотложной помощи и кардиологические отделения не улучшает прогноз и контроль АД через 6 мес (Williams B. et al., 2018).

Для практического врача главное - разделять все случаи повышения АД на состояния без непосредственной угрозы для жизни (неотложные) и состояния, прямо угрожающие жизни (критические).

Особо следует выделять острые компенсаторные артериальные гипертензии, попытки снижения АД при которых чреваты развитием тяжелых осложнений.

К ГК следует относить следующее.

1. Состояния, угрожающие жизни (критические).

1.1. Особо тяжелые ГК:
• острая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма ГК);
• криз при феохромоцитоме;
• эклампсия.

1.2. Острое и значительное повышение АД:
• при отеке легких;
• ОКС;
• геморрагическом инсульте;
• субарахноидальном кровоизлиянии;
• расслоении аорты;
• внутреннем кровотечении.

К острой неконтролируемой АГ следует относить все остальные случаи повышения АД, не доходящие до осложненного ГК.

Неотложные состояния, связанные с повышением АД, практически не изучены, так как почти всегда развиваются на догоспитальном этапе. Именно поэтому имеющиеся рекомендации основаны на мнениях экспертов и крайне редко -на результатах контролируемых клинических исследований.

Некоторые из перечисленных выше заболеваний и состояний могут быть не только осложнением, но и причиной острого повышения АД. Эти клинические ситуации следует расценивать как острые компенсаторные артериальные гипертензии.

Последние возникают в ответ на преходящие расстройства мозгового кровообращения, при нарастающей коронарной либо сердечной недостаточности или при остро возникшей брадикардии (брадиаритмии). Необходимость выделения острой компенсаторной артериальной гипертензии в отдельную форму неотложных состояний связана с тем, что экстренная медицинская помощь при ней должна быть направлена не столько на снижение АД, сколько на устранение причины его острого повышения (Руксин В.В., 2008).

При диагностике острых компенсаторных АГ следует учитывать, что в "классическом" варианте в этих случаях на первый план выходят жалобы и клинические проявления ухудшения течения заболеваний (состояний), явившихся причиной компенсаторного повышения АД.

Артериальное давление при острых компенсаторных гипертензиях обычно повышается относительно умеренно.

Часто пациенты указывают на то, что более высокие цифры АД раньше не вызывали у них столь выраженного ухудшения самочувствия.

г) Клиническая картина. Основные клинические варианты неотложных состояний, связанных с повышением АД, описаны ниже.

1. Острая неконтролируемая артериальная гипертензия. Острая неконтролируемая АГ, не доходящая до ГК, проявляется умеренным повышением АД по сравнению с привычными, "рабочими" значениями и нарушением самочувствия, в первую очередь - головной болью. Декомпенсация течения АГ может развиваться относительно быстро (при эмоциональном или физическом напряжении) или постепенно (после чрезмерного употребления соленой пищи, алкоголя, жидкости, при изменении погоды).

Острая неконтролируемая АГ не развивается внезапно (одномоментно), а главное - не вызывает нарушения ауторегуляции кровоснабжения жизненно важных органов (головной мозг, сердце, почки). Она не сопровождается очаговой или выраженной общемозговой неврологической симптоматикой, непосредственно не угрожает жизни и может пройти спонтанно.

Острая неконтролируемая АГ может протекать с признаками гиперсимпатикотонии: возбуждением, учащенным (более 85 в 1 мин) пульсом, влажностью кожи, учащенным обильным мочеиспусканием, гиперемией лица, преимущественным повышением систолического АД с большой пульсовой разницей.

Острую неконтролируемую АГ без признаков повышения симпатической активности отличают: сонливость, адинамия, вялость, дезориентированность, бледность, одутловатость, отечность. Систолическое и диастолическое АД повышаются равномерно или с преобладанием последнего и уменьшением пульсового. Обычно такая острая неконтролируемая АГ возникает у больных с артериальной гипертензией периферического сосудистого сопротивления.

Острую неконтролируемую АГ, связанную с внезапным прекращением приема антигипертензивных средств (β-адреноблокаторов, дигидропиридиновых блокаторов кальция и особенно клонидина), диагностируют по данным анамнеза.

2. Изолированная систолическая артериальная гипертензия. Изолированную систолическую АГ распознают по изолированному повышению систолического АД при нормальном диастолическом АД и большой пульсовой разнице.

3. Злокачественная артериальная гипертензия. О злокачественной артериальной гипертензии свидетельствуют значительное повышение систолического и диастолического артериального давления (выше 180 и/или 120 мм рт.ст.), наличие кровоизлияний на глазном дне и отека соска зрительного нерва, выраженная неврологическая симптоматика, тяжелые расстройства зрения, хроническая почечная недостаточность, снижение массы тела, нарушение реологических свойств крови со склонностью к тромбозам.

4. Гипертензивный криз. Развитие и тяжесть ГК в значительной степени связаны со скоростью повышения АД, так как если оно повышается очень быстро, то механизмы ауторегуляции кровоснабжения жизненно важных органов не успевают сработать в полной мере.

5. Криз при феохромоцитоме. Криз при феохромоцитоме проявляется внезапным, очень быстрым и резким повышением АД, преимущественно систолического, и увеличением пульсового давления, сопровождается бледностью кожи, холодным потом, выраженной тахикардией, болями в сердце и надчревной области, тошнотой, рвотой, пульсирующей головной болью, головокружением. Клиническая картина криза при феохромоцитоме напоминает таковую при тяжелом нейровегетативном кризе, но, в отличие от последнего, кожный покров у больных с феохромоцитомой не ярко гиперемированный, а белый.

Во время криза возможны повышение температуры тела, расстройства зрения и слуха, боль в животе. Характерно существенное снижение артериального давления после перехода в вертикальное положение.

6. Острая гипертензивная энцефалопатия. Острая гипертензивная энцефалопатия развивается у пациентов со злокачественной формой АГ на фоне значительного повышения АД (диастолическое давление обычно выше 140 мм рт.ст.). Исключение составляют больные с недавно возникшей АГ (прежде всего, с токсикозом беременных или с заболеваниями почек), у которых острая гипертензивная энцефалопатия может развиваться при умеренном повышении АД.

Состояние развивается с сильной пульсирующей, распирающей головной боли, психомоторного возбуждения, многократной рвоты, не приносящей облегчения, тяжелых расстройств зрения; быстро наступает потеря сознания и развиваются клонико-тонические судороги.

д) Диагностика. Основной симптом - повышение АД по сравнению с привычными для больного значениями.

1. Острую неконтролируемую АГ диагностируют в случаях относительно постепенного и умеренного повышения артериального давления по сравнению с привычными для пациента значениями, умеренной головной боли. У части пациентов наблюдаются признаки гиперсимпатикотонии (беспокойство, гиперемия кожного покрова, ЧСС больше 85 в 1 мин, повышение пульсового давления).

2. Изолированную систолическую АГ распознают по существенному повышению систолического АД при нормальном диастолическом АД.

3. Злокачественную АГ диагностируют на основании высокого (больше 180 и/или 120 мм рт.ст.) систолического или диастолического АД, соответственно, наличия кровоизлияний на глазном дне и отека соска зрительного нерва, признаков нарушения кровоснабжения жизненно важных органов, тяжелой неврологической симптоматики, нарушений зрения, хронической почечной недостаточности, снижения массы тела, нарушения реологических свойств крови со склонностью к тромбозам.

4. ГК диагностируют при остро возникшем выраженном повышении АД (систолическое давление обычно выше 180 мм рт.ст., диастолическое - выше 120 мм рт.ст.), сопровождающемся клиническими симптомами, требующими немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней.

5. Криз при феохромоцитоме проявляется внезапным, очень резким повышением преимущественно систолического давления с увеличением пульсового, сопровождается бледностью кожи, холодным потом, сердцебиением, болью в области сердца и в надчревной области, тошнотой, рвотой, пульсирующей головной болью, головокружением. Возможны повышение температуры тела, расстройства зрения и слуха. Характерно существенное снижение артериального давления при переходе в вертикальное положение.

6. Острая гипертензивная энцефалопатия проявляется внезапным очень резким повышением АД, психомоторным возбуждением, сильной головной болью, многократной рвотой, не приносящей облегчения, тяжелыми расстройствами зрения, потерей сознания, тонико-клоническими судорогами.

е) Основные направления дифференциальной диагностики. Для выбора правильной тактики врачу необходимо разделять все неотложные состояния, связанные с повышением АД, на состояния без непосредственной угрозы для жизни и состояния, прямо угрожающие жизни.

К состояниям без угрозы для жизни (неотложные) следует относить случаи острой неконтролируемой АГ.

К состояниям, непосредственно угрожающим жизни (критические), следует относить ГК: ГК с острой, тяжелой гипертензивной энцефалопатией, криз при феохромоцитоме, эклампсию и любое острое значительное повышение АД при заболеваниях или состояниях, угрожающих жизни: отек легких, ОКС, геморрагический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, расслоение аорты, внутреннее кровотечение.

Важно иметь в виду, что ОКС, инсульт, отек легких и другие заболевания и состояния могут быть не только осложнениями, но и причиной повышения АД - острой компенсаторной АГ.

ж) Экстренная медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни. Главное в оказании неотложной помощи при АГ заключается в том, что в большинстве случаев быстрое и значительное снижение АД опаснее его повышения.

Общие правила проведения экстренной антигипертензивной терапии. Если позволяет состояние пациента, то в дополнение к традиционному сбору анамнеза желательно получить ответы на следующие вопросы.

1. Сколько лет пациент страдает АГ?
2. Каковы привычные, "рабочие" цифры АД?
3. Какие препараты для лечения АГ принимает постоянно?
4. Какие антигипертензивные препараты помогали и не помогали раньше?
5. Как часто и до каких максимальных цифр повышается АД?
6. Удается ли справляться с повышением АД самостоятельно?
7. Какие препараты помогают в этих случаях, а какие - нет?
8. Как часто приходится вызывать скорую медицинскую помощь при повышении АД?
9. Отличается ли сегодняшнее ухудшение состояния от тех, что были раньше?
10. Если состояние отличается от возникавших раньше, то чем?
11. Какие лекарственные препараты пациент успел принять до прибытия врача?

Особого внимания заслуживает вопрос о том, что именно больной успел принять до прибытия врача, так как при сочетании антигипертензивных средств разных групп возможно и резкое усиление, и существенное ослабление лечебного эффекта, может возрасти вероятность возникновения и тяжесть нежелательных явлений.

При проведении экстренной антигипертензивной терапии в большинстве случаев не следует снижать АД ниже привычных, "рабочих" значений.

Исключение составляют отек легких и расслоение аорты, когда АД нужно снижать и сильнее, и быстрее.

Чем тяжелее стеноз мозговых, коронарных или почечных артерий, тем меньше и медленнее следует снижать АД (оценивать шумы и пульс на а. carotis с двух сторон).

Особенно медленно и умеренно необходимо снижать систолическое АД у пациентов с отягощенным неврологическим анамнезом.

Независимо от достигнутых величин систолического и диастолического АД снижение следует признать чрезмерным, если в процессе проведения антигипертензивной терапии появляется или нарастает неврологическая симптоматика либо ангинозная боль.

При подозрении на острую компенсаторную АГ антигипертензивную терапию следует проводить с помощью препаратов, положительно действующих на "слабое звено", то есть в зависимости от клинической ситуации улучшающих церебральный, коронарный или почечный кровоток либо повышающих сердечный выброс или ЧСС.

При оказании скорой медицинской помощи следует различать пациентов с признаками гиперсимпатикотонии и без таковых.

Следует выделять случаи повышения АД у пациентов с изолированной систолической артериальной гипертензией. Больные с изолированной систолической артериальной гипертензией плохо переносят снижение АД, поэтому неотложная антигипертензивная терапия должна быть у них "частичной", то есть АД следует снижать до значений, несколько превышающих привычные, "рабочие".

Отдельного подхода заслуживают больные со злокачественной АГ, которым во всех случаях ухудшения течения заболевания показана экстренная госпитализация.

з) Интенсивная антигипертензивная терапия. При АГ, непосредственно угрожающей жизни, показана интенсивная антигипертензивная терапия. Для ее осуществления необходимы эффективные и хорошо управляемые лекарственные средства, позволяющие контролировать АД путем изменения скорости их внутривенного вливания. Перечень доступных в нашей стране препаратов для интенсивной антигипертензивной терапии невелик и включает нитроглицерин, урапидил, клонидин. Условно к ним можно отнести и эналаприлат.

При проведении интенсивной антигипертензивной терапии в первые 30 мин АД следует снижать не более чем на 25% от исходной величины.

В течение последующих 2 ч принято рекомендовать стабилизировать АД на величинах: систолическое - около 160 мм рт.ст., диастолическое - около 100 мм рт.ст. По нашему мнению, в этих рекомендациях ключевое значение имеет слово "около", так как у больных с отягощенным неврологическим анамнезом указанные величины могут оказаться недопустимо низкими.

Напротив, при осложненном ГК с отеком легких и осложненном ГК с расслоением аорты или с внутренним кровотечением АД следует снижать быстрее и до более низких значений. Так, при расслоении аорты необходимо снизить АД на 25% в течение 5-10 мин, при этом величина целевого АД составляет 100-110 мм рт.ст.

При ГК и ишемическом инсульте American Heart Association (2009) рекомендует проводить антигипертензивную терапию, только если диастолическое АД превышает 120-130 мм рт.ст., стремясь снизить его на 10-15% от исходного уровня в первые 24 ч.

Содержание интенсивной медикаментозной терапии существенно зависит от наличия или отсутствия у больных гиперсимпатикотонии. У больных с признаками повышения симпатической активности может быть достаточно эффективен клонидин (Клофелин*), у пациентов без признаков гиперсимпатикотонии особенно выраженно снижает АД урапидил (Эбрантил*).

и) Неотложная медицинская помощь при повышении артериального давления. При отсутствии непосредственной угрозы для жизни АД необходимо снижать постепенно (в течение нескольких часов). Основные антигипертензивные препараты (включая нифедипин) следует назначать в размельченном виде.

Содержание неотложного медицинского пособия существенно зависит от наличия и выраженности гиперсимпатикотонии.

У больных без повышения симпатической активности эффективен каптоприл (Капотен*), при высокой симпатической активности препаратом выбора является моксонидин (Физиотенз*).

При изолированной систолической АГ больные плохо переносят антигипертензивную терапию, и даже умеренное снижение АД может вызвать ухудшение мозгового или коронарного кровоснабжения. Относительно безопасно однократное назначение малых (0,2 мг) доз моксонидина (Физиотенза*).

к) Применение сочетаний таблетированных антигипертензивных средств. При плановом лечении АГ хорошо зарекомендовало себя применение сочетаний антигипертензивных средств. В частности, сочетание дигидропиридиновых блокаторов медленных кальциевых каналов с β-адреноблокаторами и особенно с ингибиторами АПФ относят к числу рациональных и наиболее эффективных.

При оказании неотложной медицинской помощи применение комбинаций таблетированных антигипертензивных средств, за исключением сочетания пропранолола или метопролола с нифедипином, не изучено. Недостаток информации по сочетаниям антигипертензивных таблетированных средств для оказания неотложной медицинской помощи вынуждает подбирать комбинации препаратов эмпирически и непосредственно в процессе оказания медицинского пособия.

Наши исследования показали, что при сочетании каптоприла с нифедипином и моксонидина с нифедипином наблюдаются разнонаправленные эффекты.

При повышении АД у пациентов с гиперсимпатикотонией наиболее эффективен моксонидин, без повышения симпатической активности - каптоприл.

При сочетании каптоприла с нифедипином по сравнению с монотерапией каптоприлом наблюдаются тенденция к снижению антигипертензивного эффекта и значимое повышение частоты нежелательных явлений.

В 2013 г. совместно с О.В. Гришиным было предложено применение сочетаний антигипертензивных средств с моксонидином. При назначении комбинации моксонидина с нифедипином по сравнению с монотерапией моксонидином антигипертензивная эффективность (особенно у больных без гиперсимпатикотонии) существенно повышается, а частота нежелательных явлений достоверно снижается (Руксин В.В., Гришин О.В., Чирицо М.М., 2013; Руксин В.В., Гришин О.В., Чирицо М.М. и др., 2013).

Таким образом, применение сочетания каптоприла с нифедипином для оказания неотложной медицинской помощи при повышении АД нельзя признать рациональным.

л) Основные антигипертензивные препараты для оказания неотложной медицинской помощи. Выбор лекарственных средств для оказания скорой медицинской помощи при повышении АД невелик и определен соответствующим приказом, краткие выдержки из которого, имеющие прямое или хотя бы косвенное отношение к рассматриваемой теме, представлены ниже (табл. 8).

Подчеркнем, что из приказа взяты не все представленные в нем препараты, а только основные средства, имеющие отношение к оказанию скорой медицинской помощи при неотложных состояниях, связанных с повышением АД.

Далее описаны особенности применения лекарственных средств при повышении АД.

Препараты представлены по международному непатентованному наименованию в алфавитном порядке. Для оказания скорой медицинской помощи следует использовать оригинальные лекарственные средства или дженерики, для которых доказана терапевтическая эквивалентность оригинальному препарату.

Каптоприл (Капотен*) - короткодействующий ингибитор АПФ первого поколения. По нашим данным, для оказания неотложной помощи при АГ каптоприл особенно эффективен у больных без повышения симпатической активности. Заметим, что на таких больных приходится почти 2/3 обращающихся за скорой медицинской помощью из-за повышения артериального давления.

Показания. Основное показание при неотложных состояниях - повышение АД у пациентов без гиперсимпатикотонии. С учетом эффективности и переносимости может быть рекомендован для оказания самопомощи при повышении АД.

Противопоказано назначение каптоприла при двустороннем стенозе почечных артерий, беременности.

Методика применения. Назначать в размельченном виде под язык по 25 мг, что обеспечивает реальное снижение АД уже через 20-30 мин. Гипотензивный эффект каптоприла усиливается при совместном применении с диуретиками и ослабевает при совместном применении с нифедипином.

Нежелательные явления. При первом приеме препарата возможно чрезмерное снижение артериального давления (эффект "первой дозы"), вероятность которого повышается у больных с высокой активностью ренина, при исходной гипонатриемии, реноваскулярной гипертензии, сердечной недостаточности, в остром периоде инфаркта миокарда.

Клонидин (Клофелин*) - агонист а2-адренорецепторов и в меньшей степени имидазолиновых рецепторов ЦНС -стимулирует норадренергические нейроны ядер гипоталамуса и продолговатого мозга, тормозя симпатическую импульсацию к резистивным сосудам, сердцу, почкам, оказывает надежное гипотензивное, седативное и обезболивающее действие, замедляет ЧСС. Один из самых безопасных препаратов для неотложного снижения АД. По нашим данным, при оказании неотложной помощи по поводу повышения АД клонидин особенно эффективен у больных с высокой симпатической активностью.

Показан при большинстве неотложных состояний, связанных с повышением АД на фоне гиперсимпатикотонии. С учетом течения гипертонической болезни и особенностей острого повышения АД может быть рекомендован для оказания самопомощи.

Противопоказано применение препарата при приеме алкоголя, депрессии.

Методика применения. В неотложных случаях вводят 1 мл 0,01% раствора клонидина в изотоническом растворе натрия хлорида внутривенно в течение 5-7 мин. При внутривенном введении гипотензивное действие достигает максимума через 20-30 мин.

В менее тяжелых случаях достаточно назначить препарат (в размельченном виде) под язык в дозе 0,075-0,15 мг, что обеспечивает получение реального антигипертензивного эффекта в течение 30 мин.

Нежелательные явления: сонливость, сухость во рту. При быстром внутривенном введении клонидин может вызвать кратковременное повышение АД.

Примечание. Отнесен к числу контролируемых (учетных) лекарственных средств.

Магния сульфат - с середины прошлого столетия является одним из самых популярных лекарственных препаратов для оказания неотложной помощи. В настоящее время показания к применению препарата резко сужены.

При остром повышении АД может быть показан как вспомогательный препарат.

Противопоказания. Гиперчувствительность, выраженная брадикардия, АВ-блокада, нарушение функции почек.

Методика применения. При артериальной гипертензии или судорожном синдроме назначают в дозе 2000 мг внутривенно медленно.

Нежелательные явления. Быстрое внутривенное введение магния сульфата чревато остановкой дыхания.

Моксонидин (Физиотенз*) - селективный агонист имидазолиновых рецепторов I1. На центральные α2-адренорецепторы влияет слабо. Угнетает сосудодвигательный центр, уменьшает симпатическое влияние на сердце и сосуды. Снижает ОПСС и АД. Вызывает умеренный седативный эффект.

По нашим данным, моксонидин особенно высокоэффективен у больных с АГ и признаками высокой симпатической активности.

Моксонидин полностью заменяет соответствующую лекарственную форму клонидина. Сочетание моксонидина с фуросемидом эффективно как у пациентов с признаками высокой симпатической активности, так и без таковых; как при умеренном, так и при выраженном повышении АД, то есть вполне универсально (Руксин В.В., Гришин О.В., Чирицо М.М. и др., 2013).

Показан при большинстве неотложных состояний, связанных с повышением АД. С учетом течения гипертонической болезни и особенностей острого повышения АД может быть рекомендован для оказания самопомощи.

Противопоказания. Тяжелая брадикардия, СССУ, АВ-блокада II-III ст., нестабильная стенокардия, ангионевротический отек, почечная недостаточность.

Методика применения. При повышении АД моксонидин назначают в дозе 0,4 мг.

При ИСАГ моксонидин назначают в дозе 0,2 мг.

При выраженной артериальной гипертензии следует назначать 0,4 мг моксонидина вместе с 20-40 мг фуросемида.

Нежелательные явления. Встречаются значительно реже, чем при применении клонидина, и проявляются сонливостью, сухостью во рту.

Нитроглицерин более 150 лет остается основным антиангинальным средством. Главное действие нитроглицерина -неспецифическая релаксация гладких мышц сосудистой стенки. Нитроглицерин преимущественно снижает тонус периферических вен (преднагрузку) и в меньшей степени - тонус периферических артерий (постнагрузку). Для оказания неотложной медицинской помощи предпочтительны водные растворы нитроглицерина для внутривенного применения (например, Перлинганит*).

Показания. Нитроглицерин для внутривенного введения - препарат выбора для оказания экстренной помощи при остром повышении АД у больных с ОКС или с кардиогенным отеком легких.

Противопоказано применение нитропрепаратов при артериальной гипотензии, тяжелом поражении правого желудочка, на фоне применения ингибиторов фосфодиэстеразы (силденафил и др.).

С осторожностью следует применять нитропрепараты у больных с гиповолемией, фиксированным сердечным выбросом (аортальный стеноз, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия и пр.), у пациентов с высоким внутричерепным давлением, тяжелой почечной или печеночной недостаточностью.

Методика применения. Для внутривенного введения 10 мг нитроглицерина (перлинганит и другие водные растворы нитроглицерина) смешивают со 100 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят, постепенно увеличивая скорость, до снижения исходного систолического АД на 15-20%.

При лечении нитроглицерином необходимо следить за тем, чтобы систолическое АД не опускалось ниже 100 мм рт.ст., диастолическое - 70 мм рт.ст., а ЧСС не превышала 100 в 1 мин.

Нежелательные явления: головная боль, снижение АД, тахикардия.

Нифедипин (Коринфар*, Кордафлекс*) - блокатор медленных кальциевых каналов первого поколения с выраженным вазодилатирующим действием. Раньше препарат широко применяли для оказания неотложной помощи при повышении АД. После многочисленных отечественных и зарубежных публикаций, свидетельствующих о высокой частоте нежелательных явлений, применение нифедипина для оказания неотложной кардиологической помощи существенно сократилось.

По нашим данным, нифедипин эффективен только для оказания неотложной помощи у больных с умеренной артериальной гипертензией без признаков гиперсимпатикотонии.

Показания. Короткодействующую форму препарата можно применять для оказания неотложной помощи при умеренном повышении АД у больных без признаков высокой симпатической активности. При значительном повышении АД нифедипин может быть использован как второй вспомогательный антигипертензивный препарат в дополнение к моксонидину.

Противопоказано назначение нифедипина при стенозирующем атеросклерозе коронарных или церебральных артерий, аортальном стенозе, тяжелой обструктивной кардиомиопатии, сердечной недостаточности, беременности.

Методика применения. Назначать нифедипин следует внутрь. Разовая доза нифедипина не может превышать 10 мг. Эффективность и переносимость препарата возрастает при назначении 10 мг нифедипина вместе с 10 мг пропранолола (Анаприлин*, Обзидан*).

Нежелательные явления: головная боль, гиперемия лица, сонливость. У пациентов с тяжелым стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий возможно появление или усиление ангинозной боли, аритмий. У пациентов с фиксированным сердечным выбросом (например, с аортальным стенозом) может развиться тяжелая артериальная гипотензия.

Урапидил (Эбрантил*) - антигипертензивный препарат с центральным и периферическим механизмами действия. Преимущественно блокируя периферические постсинаптические α1-адренорецепторы, препарат нивелирует сосудосуживающее действие катехоламинов. В центральной нервной системе урапидил влияет на активность сосудодвигательного центра, что проявляется в предотвращении рефлекторного изменения тонуса симпатической нервной системы.

Урапидил увеличивает почечный кровоток и значительно снижает давление в сосудах легких. По сравнению с большинством препаратов, применяемых для проведения интенсивной антигипертензивной терапии, при внутривенном струйном введении урапидила не развивается ортостатических реакций и, что самое главное, не повышается внутричерепное давление. При остром инсульте урапидил, в отличие от нифедипина или натрия нитропруссида, лишь незначительно изменяет перифокальный церебральный кровоток.

Считают, что препарат эффективен и безопасен в случаях острого повышения АД у больных с острой гипертензивной энцефалопатией, инсультом, острой сердечной недостаточностью, стенокардией, при расслоении аорты (Hirschl M.M. et al., 1997).

Показан для оказания неотложной медицинской помощи при осложненном ГК или при тяжелой АГ, угрожающей жизни.

Противопоказания. Аортальный стеноз, открытый боталлов проток, беременность и период лактации, возраст до 18 лет.

Методика применения. По нашим данным, больным с признаками гиперсимпатикотонии следует вводить урапидил внутривенно струйно в дозе 25 мг, пациентам без повышения симпатической активности - по 12,5 мг. Максимальный антигипертензивный эффект развивается через 20 мин после внутривенного струйного введения урапидила. При недостаточном эффекте не ранее чем через 10 мин можно повторить инъекцию препарата в той же дозе.

Нежелательные явления: чаще всего отмечается чрезмерное снижение АД, обычно этот эффект выражен умеренно, кратковременен и субъективно достаточно хорошо переносится.

Фуросемид (Лазикс*) - быстродействующий петлевой диуретик. При внутривенном введении сначала вызывает расширение периферических вен (снижает преднагрузку), увеличивает почечный кровоток, диуретический эффект проявляется позднее и продолжается до 2-3 ч.

Показан при АГ у больных с сердечной астмой и кардиогенном отеком легких, тяжелой гипертензивной энцефалопатии с отеком мозга.

Противопоказано назначение фуросемида при тяжелой почечной недостаточности.

Методика применения. Вводят внутривенно струйно медленно в дозе 40-80 мг.

Нежелательные явления. Гипотензия, жажда, нарушение слуха, гипергликемия, гипокалиемия; при чрезмерном диурезе увеличивается вероятность развития тромботических осложнений.

Эналаприлат (Энап Р*) - активный метаболит ингибитора АПФ эналаприла.

Показания. Применение эналаприлата рекомендуют при острой АГ у больных с сердечной недостаточностью.

Противопоказано назначение эналаприлата беременным и детям, при двустороннем стенозе почечных артерий, при фиксированном сердечном выбросе (аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия и т.п.), при повышенной чувствительности к ингибиторам АПФ, ангионевротическом отеке в анамнезе, тяжелой почечной недостаточности.

Методика применения. Назначают внутривенно струйно медленно в дозе 0,625-1,25 мг (0,5-1 мл) в изотоническом растворе натрия хлорида. В большинстве случаев эналаприлат оказывает мягкое антигипертензивное действие, которое начинает развиваться через 15 мин после введения, достигает максимума через 30-60 мин и сохраняется до 6 ч. Так как снижение АД происходит постепенно и зависит от многих факторов (прежде всего, от активности ренина в плазме крови), им трудно управлять и его трудно предсказать.

Нежелательные явления встречаются редко и, прежде всего, проявляются аллергическими реакциями (иногда до ангионевротического отека) или чрезмерным снижением АД (особенно у больных с высокой активностью ренина в плазме, сердечной недостаточностью, при применении салуретиков, у пожилых).

Примечание. Для проведения интенсивной терапии антигипертензивный эффект эналаприлата чаще всего недостаточен и развивается с запозданием.

м) Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи в догоспитальном периоде:

1. Острая неконтролируемая артериальная гипертензия.

1.1. При повышении АД без признаков гиперсимпатикотонии:
• каптоприл (Капотен*) 25 мг сублингвально;
• при недостаточном эффекте дать повторно через 30 мин в той же дозе.

1.2. При повышении АД и признаках гиперсимпатикотонии:
• моксонидин (Физиотенз*) 0,4 мг сублингвально;
• при недостаточном эффекте - повторно через 30 мин в той же дозе.

1.3. При изолированной систолической АГ:
• моксонидин (Физиотенз*) в дозе 0,2 мг однократно сублингвально.

2. Гипертензивный криз.

2.1. ГК без признаков повышения симпатической активности:
• урапидил (Эбрантил*) внутривенно струйно медленно в дозе 12,5 мг;
• при недостаточном эффекте повторять инъекции урапидила в той же дозе не раньше чем через 10 мин.

3. ГК с признаками высокой симпатической активности:
• клонидин 0,1 мг внутривенно струйно медленно.

4. ГК после отмены антигипертензивного препарата:
• соответствующий антигипертензивный препарат внутривенно.

5. ГК и острая тяжелая гипертензивная энцефалопатия.

Для контролируемого снижения АД:
• урапидил (Эбрантил*) 25 мг внутривенно дробно медленно, далее - капельно или с помощью инфузионного насоса, подбирать скорость инфузии до достижения необходимого АД.

Для устранения судорожного синдрома:
• диазепам (Седуксен*, Реланиум*) по 5 мг внутривенно медленно до эффекта или достижения дозы 20 мг.

Для уменьшения отека мозга:
• фуросемид (Лазикс*) 40-80 мг внутривенно медленно.

6. ГК и отек легких:
• нитроглицерин (Нитроспринт* спрей) 0,4 мг под язык и до 10 мг нитроглицерина (Перлинганит*) внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость введения до получения эффекта под контролем АД;
• фуросемид (Лазикс*) 40-80 мг внутривенно медленно.

7. ГК и острый коронарный синдром:
• нитроглицерин (Нитроспринт* спрей) 0,4 мг под язык и до 10 мг нитроглицерина (Перлинганит*) внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость введения до получения эффекта.

8. ГК и инсульт:
• антигипертензивную терапию проводить только в случаях, когда диастолическое АД превышает 120 мм рт.ст., стремясь снизить его на 10-15%;
• в качестве антигипертензивного средства использовать внутривенное введение 12,5 мг урапидила, при недостаточном эффекте инъекцию можно повторить не ранее чем через 10 мин;
• при усилении неврологической симптоматики в ответ на снижение АД - немедленно прекратить антигипертензивную терапию.

Основные опасности и осложнения:
• неконтролируемая артериальная гипотензия;
• по мере снижения АД - появление или усиление ангинозной боли либо неврологической симптоматики;
• ортостатическая артериальная гипотензия.

Примечание. При тяжелой АГ без прямой угрозы для жизни эффективно назначение сочетания 0,4 мг моксонидина (Физиотенза*) с 20-40 мг фуросемида внутрь.

н) Экстренная госпитализация. Экстренная госпитализация показана:
• при ГК, который не удалось устранить на догоспитальном этапе;
• ГК с выраженными проявлениями гипертензивной энцефалопатии;
• АГ, требующих интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (ОКС, отек легких, инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения и др.);
• злокачественной АГ.

При показаниях к госпитализации после возможной стабилизации состояния доставить пациента в стационар, обеспечить на время транспортировки продолжение лечения (включая реанимационные мероприятия) в полном объеме.

Предупредить персонал стационара.

Передать пациента врачу стационара.

о) Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи на стационарном этапе. При поступлении в отделение скорой медицинской помощи стационара пациентов с повышением АД разделяют на три потока.

Поток 1. Повышение артериального давления либо его осложнения создают прямую угрозу для жизни - немедленная транспортировка в отделение реанимации.

Поток 2. Повышение артериального давления сохраняется либо протекает с осложнениями, не угрожающими жизни, - транспортировка в отделение краткосрочного пребывания.

• Зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях.
• Взять кровь для проведения биохимических исследований: содержание маркеров некроза миокарда (тропонин Т или I, КФК-МВ), электролитов и глюкозы в плазме.
• Не допускать повторного повышения АД вследствие прекращения действия препаратов, назначенных на догоспитальном этапе, или в связи с тем, что сохраняется причина повышения АД.
• Не допускать чрезмерного снижения АД, которое может быть вызвано суммацией эффектов лекарственных средств, полученных пациентом, или течением основного заболевания.

Поток 3. Артериальное давление стабилизировано на привычных, "рабочих" значениях, осложнений и других заболеваний или состояний, при которых показана экстренная госпитализация, нет - наблюдение в течение 1-2 ч.

• Зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях.
• Взять кровь для проведения биохимических исследований: содержание маркеров некроза миокарда (тропонин Т или I, КФК-МВ), глюкозы в плазме крови.
• При отсутствии отрицательной динамики и других поводов для госпитализации - направление на амбулаторное лечение.

п) Наиболее часто встречающиеся ошибки. В процессе оказания неотложной помощи при повышении АД чаще всего ошибки совершают при назначении нифедипина.

Прежде всего, к таким ошибкам следует отнести применение препарата при очень высоких цифрах АД, назначение нифедипина пациентам с признаками высокой симпатической активности, при наличии прямых противопоказаний или в дозе, превышающей рекомендованную. В значительной степени именно эти ошибки привели к тому, что повальное увлечение нифедипином сменилось почти тотальным отрицанием.

Для неотложной антигипертензивной терапии все еще используют внутримышечное введение магния сульфата или бендазола (Дибазола*) как основного препарата.

Все еще применяют внутривенное введение препаратов, антигипертензивным эффектом которых трудно управлять [в частности, ганглиоблокаторы средней продолжительности действия, такие как азаметония бромид (Пентамин*)].

Широко распространенной ошибкой является назначение таких блокаторов p-адренорецепторов, как метопролол или пропранолол, в качестве основных средств для экстренного снижения АД.

Большую опасность представляют попытки агрессивной немедленной ("на игле") нормализации АД с помощью различных лекарственных "коктейлей".

К ошибкам следует отнести экстренную госпитализацию всех пациентов с повышением АД.

Непоправимыми последствиями может обернуться отказ от госпитализации после проведения интенсивной антигипертензивной терапии.

Самой частой ошибкой, которая может привести к непредсказуемому результату, является неучтенная возможность взаимодействия препаратов, принятых больным до прибытия бригады сМп, с препаратами, назначенными в процессе оказания неотложной медицинской помощи.

р) Неотложное мониторирование артериального давления. При оказании неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе невозможно обеспечить объективный контроль эффективности и, главное, безопасности неотложной антигипертензивной терапии. Это связано с тем, что при большинстве неотложных состояний, связанных с повышением АД, для экстренной терапии обычно достаточно назначить антигипертензивные препараты в таблетках перорально.

Контроль эффекта неотложной терапии ограничен повторными измерениями АД методом Короткова в течение 30-60 мин, в то время как максимальный антигипертензивный эффект развивается через 3-6 ч, когда медицинский контроль полностью отсутствует.

Обеспечить объективный контроль эффективности и безопасности антигипертензивных средств можно путем продолжительного мониторирования АД.

Обеспечить продолжительное мониторирование АД возможно только путем использования портативных носимых мониторов АД.

Неотложное мониторирование АД начинается одновременно с оказанием неотложной медицинской помощи и проводится в течение 4-24 ч.

Для анализа результатов неотложного мониторирования АД разработан метод трехступенчатой оценки.

Первая ступень - визуальная оценка результата неотложного мониторирования АД.

Вторая ступень - автоматический расчет основных параметров гемодинамики.

Третья ступень - использование специально разработанных или модифицированных показателей гемодинамики.

Неотложное мониторирование АД легко выполнимо при оказании скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе, в первую очередь показано при тяжелом и нестабильном течении неотложного состояния, низкой доступности медицинской помощи.

Оценка результатов первой и второй ступени может оказаться достаточной для назначения больному персонифицированной медицинской помощи и самопомощи.

Дополнительные показатели, регистрируемые на третьей ступени, могут использоваться для сравнения эффективности и безопасности антигипертензивных средств, а по мере заполнения банка данных - для проведения научных исследований.

Важно подчеркнуть, что мероприятия первой и второй ступени не требуют специальной подготовки медицинского персонала. При этом они достаточно информативны для оценки эффективности и безопасности антигипертензивных средств.

Данная объективная информация для врача очень важна, она имеет большое практическое значение и ее невозможно получить другим способом.

Видео неотложная помощь при гипертоническом кризе

- Рекомендуем вам также статью "Скорая медицинская помощь при остром венозном тромбозе - по национальным рекомендациям СМП РФ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.6.2026