Оказание скорой медицинской помощи при острой ишемии конечности - по национальным рекомендациям СМП РФ

Оглавление статьи:

1. Этиология и патогенез
2. Классификация
3. Клиническая картина
4. Дифференциальная диагностика
5. Советы позвонившему
6. Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе
7. Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе
8. Список использованной литературы

Острая ишемия конечностей - любое внезапное снижение перфузии конечности, создающее потенциальную угрозу ее жизнеспособности. Наиболее частые причины острой ишемии конечностей - тромбозы и эмболии.

Тромбоз - окклюзия сосуда на фоне предшествующего атеросклеротического поражения сосудистой стенки.

Эмболия - окклюзия сосуда эмболом, принесенным током крови (тромботические массы, обломки атеросклеротических бляшек, вегетации, реже - воздух или жир).

Тромбоз и эмболия приводят к острой тромбоэмбологенной ишемии. Тромбоз протекает более доброкачественно, поскольку в результате предшествующего поражения магистрального сосуда развивается коллатеральное кровоснабжение.

а) Этиология и патогенез. Наиболее частая причина тромбоза артерий - атеросклероз, вторая по частоте причина - гиперкоагуляционные состояния различного генеза. Кроме того, у истощенных пациентов наблюдаются так называемые марантические тромбозы.

Причины тромбозов:
• артериальный тромбоз (вследствие атеросклеротического поражения сосудистой стенки);
• тромбоз в области ранее проведенных сосудистых реконструктивных вмешательств;
• тромбоз артериальных аневризм;
• травма сосудов, сопровождающаяся нарушением проходимости артерий;
• экстравазальная компрессия сосуда (синдром длительного сдавления - СДС, сдавление отломками кости или инородным телом).

Причины периферических эмболий:
• Кардиальные: миграция тромбов из полостей сердца при ФП, аневризме ЛЖ, опухолевых масс при миксомах, вегетаций при бактериальном эндокардите.
• Внесердечные: миграция пристеночных тромбов и атеросклеротического детрита из проксимально расположенных отделов сосудистой системы, например из грудной аорты.
• Редко наблюдаемая "парадоксальная" эмболия: миграция тромбов из венозного русла в артериальное при наличии дефектов перегородок сердца.

б) Классификация. Классификация острой ишемии основана на оценке тяжести и выраженности клинических проявлений недостаточности перфузии конечности и степени повреждения тканей (табл. 9).

Синяя флегмазия - тяжелое нарушение венозного оттока с сохранением артериальной перфузии (следует отличать от белой флегмазии, при которой на фоне резкого отека возникает компрессионная окклюзия артерий с острой ишемией).

Течение ишемии может быть стабильным, регрессирующим и прогрессирующим; последнее наиболее часто наблюдается при эмболических окклюзиях.

Исход необратимой ишемии - развитие некроза (гангрены) конечности.

в) Клиническая картина. Клиническая картина острой ишемии в целом универсальна вне зависимости от этиологических причин ее развития. Характерен симптомокомплекс "5 П" (в англоязычном варианте - 5 Р).

• Появление болей (Pain) в пораженной конечности. Наиболее интенсивные и резко возникшие боли характерны для эмболии, постепенно нарастающие - для тромбоза.

• Отсутствие пульсации (Pulselessness) артерий на всех уровнях дистальнее места окклюзии.

• Побледнение и похолодание (Pallor) кожного покрова дистальнее уровня окклюзии по сравнению с контралатеральной конечностью; снижение или отсутствие кровенаполнения вен. В динамике может наблюдаться цианоз или появление "мраморности" кожного покрова.

• Парестезия (Paresthesia): возникновение чувства онемения вследствие ишемизации периферических нервов имеет характер чулка. В зависимости от тяжести ишемии наблюдается расстройство поверхностной и глубокой чувствительности.

• Парез или паралич (Paralysis) проявляется снижением объема активных движений, вплоть до их полного отсутствия.

Наиболее неблагоприятные проявления, характерные для тяжелой ишемии, обусловленной окклюзией проксимальных артериальных сегментов:
• болезненность при пальпации ишемизированных мышц;
• субфасциальный отек, охватывающий все группы мышц голени или предплечья либо ограниченный одним фасциальным футляром;
• ишемическая контрактура - признак необратимого повреждения тканей конечности; может быть частичной или тотальной, захватывающей всю конечность.

г) Дифференциальная диагностика:
• Компрессионные и другие невропатии, как периферические, так и спондилогенные.
• ОНМК с парезом.
• СДС.

Помимо перечисленных, важно отличать острую ишемию от критической ишемии нижних конечностей - проявления декомпенсированной стадии хронической артериальной недостаточности у больных с заболеваниями периферических артерий. Критическая ишемия сопровождается персистирующей болью в конечности, несмотря на прием анальгетиков, и/или наличием трофических расстройств, существующих не менее 2 нед.

д) Советы позвонившему:
• Постараться успокоить больного.
• Освободить пострадавшую конечность от сдавливающей одежды, обуви.
• Не использовать охлаждающие и согревающие компрессы.
• Дать больному таблетку ацетилсалициловой кислоты (Аспирина*) (375 или 500 мг) или ее аналогов [ацетилсалициловая кислота (Тромбо АСС*), ацетилсалициловая кислота + магния гидроксид (Кардиомагнил*)].

е) Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе:

1. Действия на вызове. По прибытии на вызов следует выяснить:
• время возникновения болей и онемения конечности;
• взаимосвязь клинических проявлений с травмой, длительным сдавлением тканей;
• наличие анамнеза заболеваний периферических сосудов - синдрома перемежающейся хромоты, артериальных аневризм, а также реконструктивных вмешательств на пораженной конечности;
• наличие сопутствующих заболеваний - нарушений ритма сердца, перенесенного ИМ, нарушений в системе свертывания крови.

2. Госпитализация:
• Пациенты с острой ишемией должны быть госпитализированы в стационар, имеющий круглосуточную ангиохирургическую службу.
• Транспортировку больного осуществляют на носилках в положении лежа с приподнятым головным концом.
• На период транспортировки желательны продолжение инфузионной терапии, а также мониторинг уровня АД, ЧСС и оксигенации.
• При категорическом отказе пациента от госпитализации рекомендуют обращение в поликлинику по месту жительства для дополнительного обследования и осуществляют активный вызов врача поликлиники.

3. Диагностика:
• Оценка общего состояния и витальных функций - сознания, дыхания, кровообращения.
• Визуальная оценка - бледность, цианотичность пораженной конечности, наличие и объем активных движений, вынужденное положение умеренной флексии в крупных суставах при ишемической контрактуре, признаки эксикоза как причины марантических тромбозов, наличие послеоперационных рубцов на конечности после ранее проведенных реконструктивных вмешательств, наличие трофических изменений.
• Оценка пульса - тахикардия, аритмия, дефицит пульса, измерение АД.
• Оценка пульсации периферических артерий конечностей (рис. 1).
• Определение местных симптомов:
о температура кожного покрова;
о плотность и болезненность мышц;
о поверхностная и глубокая чувствительность;
о объем пассивных движений.

Рисунок 1. Типичные точки определения пульсации артерий конечностей: 1 - плечевой; 2 - лучевой; 3 - бедренной; 4 - подколенной; 5 -задней большеберцовой; 6 - тыльной артерии стопы

4. Лечебные мероприятия. Проводят терапию, направленную на предупреждение прогрессирования внутрисосудистого тромбообразования и адекватное обезболивание.
• Антикоагулянтные (гепарин натрия 10 000 ЕД внутривенно однократно) и антиагрегантные препараты (ацетилсалициловая кислота внутрь 100 мг) при отсутствии противопоказаний.
• Адекватное обезболивание с использованием НПВС или других препаратов (50% метамизол натрия 2,0 мл внутримышечно/внутривенно или трамадол 0,05 мг, морфин 10 мг, фентанил 0,0001 мг внутривенно/внутримышечно).
• При эксикозе проводят внутривенную инфузию 0,9% раствора натрия хлорида 400 мл.

ж) Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе. Стационарный этап оказания помощи пациентам с острой ишемией конечностей включает подтверждение наличия острой артериальной недостаточности, определение характера и уровня артериальной окклюзии, установление показаний к экстренному оперативному лечению.

Учитывая вероятность оперативного вмешательства, необходимы следующие лабораторные исследования:
• клинический анализ крови - уровень гемоглобина и гематокрита, число эритроцитов и тромбоцитов;
• общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови - уровень общего белка, креатинина, мочевины, аминотрансферазы, желательно -креатинфосфокиназы (МВ- и ММ-фракции), свободный миоглобин;
• исследование свертывающей системы крови (как минимум - АЧТВ, протромбиновый индекс, время свертывания крови);
• определение группы крови и резус-фактора.

1. Инструментальная диагностика включает ультразвуковую допплерографию или дуплексное сканирование.

2. Допплерографию выполняют с использованием портативных допплеровских аппаратов или с использованием допплеровского режима ультразвукового сканера. Задача методики - оценка характера кровотока в артериях конечности и определение уровня окклюзии на основании изменений допплерограммы (рис. 2).

Рисунок 2. Различные виды допплеровской кривой. Сверху вниз: неизмененный кровоток, измененный магистральный кровоток

- Рекомендуем вам также статью "Скорая медицинская помощь при тромбоэмболии - по национальным рекомендациям СМП РФ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.6.2026