Оказание скорой медицинской помощи при остром венозном тромбозе - по национальным рекомендациям СМП РФ

Оглавление статьи:

1. Этиология
2. Классификация
3. Клиническая картина
4. Советы позвонившему
5. Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе
6. Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе
7. Длительность антикоагулянтной терапии при лечении венозного тромбоза
8. Список использованной литературы

Тромбофлебит (синонимы: тромбоз глубоких вен, варикофлебит, флеботромбоз) - заболевание, связанное с острым внутрисосудистым пристеночным образованием тромба в вене и воспалением стенки вены в месте тромбоза.

Белая флегмазия - подвздошно-бедренный тромбофлебит, который сопровождается длительной артериальной вазоконстрикцией, имитирующей острую артериальную непроходимость. Пульсация на артериях стоп не определяется, при ультразвуковой допплерографии лоцируется ослабленный пульсовой кровоток с демпфированной кривой.

У больного быстро нарастает интоксикация с развитием шокоподобного состояния, что, при отсутствии экстренной помощи, создает непосредственную угрозу для жизни больного.

Синяя флегмазия (болезнь Грегуара) - подвздошно-бедренный тромбофлебит, возникающий при несвоевременно начатой или неадекватной терапии. Этот процесс ведет к образованию влажной венозной гангрены, что диктует необходимость экстренного хирургического вмешательства.

Синдром нижней полой вены - тромбоз с окклюзией нижней полой вены, сопровождается тяжелой венозной недостаточностью.

Синдром Бадда-Киари (портальная гипертензия вследствие тромбоза печеночных вен) проявляется асцитом, сплено- и гепатомегалией, варикозным расширением вен пищевода, которое осложняется желудочно-кишечными кровотечениями.

Синдром верхней полой вены - тромбоз, возникающий вследствие компрессии сосуда внутригрудным новообразованием или увеличенными лимфатическими узлами. Нередки церебральная симптоматика (головная боль, шум в ушах, чувство распирания в глазах) и признаки флебогипертензии в верхних конечностях.

Синдром Педжета-Шрёттера - тромбоз подключичной вены, связанный с ее травматизацией в канале между ключицей и I ребром.

а) Этиология:
• Гиперкоагуляция (врожденная - генетически обусловленная, приобретенная тромбофилия).
• Продолжительная гиподинамия (уменьшение подвижности) пациента (постельный режим после операции, травма, иммобилизация переломов).
• Онкологическое заболевание.
• Беременность и роды.
• Прием эстрогенов.
• Хроническая венозная недостаточность.
• Преждевременное прекращение курса непрямых антикоагулянтов.

б) Классификация. Различают тромбофлебит поверхностных вен конечностей и тромбофлебит глубоких вен.

Поверхностный тромбофлебит, распространяющийся выше коленного сустава, называют восходящим тромбофлебитом.

При поражении глубоких вен существует угроза ТЭЛА.

Триада Вирхова при тромбозе.
Целостность эндотелия — самый важный фактор. Повреждение эндотелиальных клеток также может изменить местный кровоток и повлиять на коагуляцию.
Аномальный кровоток (стаз и турбулентность), в свою очередь, может вызвать повреждение эндотелия.
Факторы действуют независимо или совместно, способствуя тем самым формированию тромба.

в) Клиническая картина:
• Распирающая боль и отек голени (тромбофлебит глубоких вен).
• Уплотнения и покраснения по ходу подкожных вен (тромбофлебит поверхностных вен).
• Повышение локальной кожной температуры и общей температуры тела.
• Цианоз.
• Болезненность в икроножной мышце при ее пальпации в переднезаднем направлении и тыльном сгибании стопы (симптомы Мозеса и Хоманса).

г) Советы позвонившему:
• Успокоить больного.
• Освободить пострадавшую конечность от сдавливающей одежды, обуви, обеспечить возвышенное положение пораженной конечности.
• Не использовать охлаждающие и согревающие компрессы.

д) Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе. При обследовании пациента необходимо обратить внимание на следующее:
• следует исключить острый артериальный тромбоз, при котором показано срочное оперативное вмешательство;
• обязателен осмотр обеих конечностей, так как возможно двустороннее поражение;
• при двустороннем поражении вероятен тромбоз нижней полой вены.

Внезапно развившаяся одышка на фоне отека либо болей в конечностях позволяет заподозрить ТЭЛА.

В связи с возможным применением тромболизиса нельзя вводить препараты внутримышечно.

Лечебные мероприятия:
• Возвышенное положение пораженной конечности.
• Основной метод лечения данной категории больных - антикоагулянтная терапия. Начало терапии - гепарин натрия (Гепарин*) в дозе 10 000 ЕД (2 мл) внутривенно.
• При необходимости - внутривенное введение обезболивающих препаратов.
• Больным с острым венозным тромбозом показан курс антикоагулянтной терапии не менее 3 мес.
• Госпитализация показана при рецидиве тромбофлебита глубоких вен, наличии или высокой вероятности развития ТЭЛА, беременности, наличии противопоказаний к введению антикоагулянтов, при сопутствующих заболеваниях, являющихся показанием к госпитализации сами по себе, низкой доступности медицинской помощи (невозможность динамического наблюдения и экстренной госпитализации в случае возникновения осложнений), социальных факторах, затрудняющих амбулаторное лечение (например, одинокое проживание, отсутствие семейной поддержки, вероятная низкая комплаентность и пр.).

е) Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе. Больные с тромбозом глубоких вен подлежат госпитализации в терапевтическое или хирургическое отделение для антикоагулянтной терапии.

При идиопатических тромбофлебитах в стационаре необходимо целенаправленно обследовать пациента для исключения онкологической патологии (синдром Труссо).

Лабораторное исследование:
• Определение D-димера плазмы. Нормальный уровень D-димера (менее 500 мкг/л) в плазме крови позволяет с точностью более 97% отвергнуть предположение о наличии тромбоза глубоких вен или ТЭЛА.
• Развернутая коагулограмма дает возможность оценить состояние свертывающей и фибринолитической систем.
• Определение количества тромбоцитов для исключения исходной и индуцированной гепарином тромбоцитопений.

Инструментальное исследование. Ультразвуковое дуплексное сканирование (компрессионное или цветовое) позволяет:
• определить проходимость глубоких и поверхностных вен конечностей;
• определить состоятельность клапанов поверхностных и глубоких вен;
• в случае выявления тромба определить его протяженность, "зрелость", подвижность.

У всех больных в ходе ультразвукового сканирования должны быть исследованы периферические артерии.

Типовая схема антикоагулянтной терапии у больных с острым венозным тромбозом

• Гепарин натрия (Гепарин*). Оптимальным режимом использования нефракционированного гепарина служит внутривенная инфузия первичным болюсом в подобранной по массе тела дозе с последующей постоянной инфузией со скоростью, обеспечивающей поддержание АЧТВ на уровне, превышающем верхнюю границу нормы в 1,5-2,3 раза. Начальная доза без коррекции по массе тела, вводимая внутривенно, - 5000 Ед, с коррекцией 80 Ед/кг. При подкожном введении начальная фиксированная доза 333 Ед/кг, а при планируемой коррекции по АЧТВ 5000 Ед. Поддерживающие дозы при внутривенном введении без коррекции по массе тела 12501280 Ед/ч, скорректированная по массе тела 18 Ед/кг в час, при подкожном применении без контроля по АЧТВ 250 Ед/кг каждые 12 ч, при контроле по АЧТВ 17500 Ед каждые 12 ч.

Такой вариант антитромботической терапии позволяет поддерживать состояние гипокоагуляции на необходимом для лечения уровне у 70% больных. У остальных пациентов отмечают значительные колебания АЧТВ от нормо-до чрезмерной гипокоагуляции. Поэтому назначение нефракционированного гепарина предполагает обязательное многократное определение АЧТВ.

Кроме АЧТВ, до начала терапии нефракционированного гепарина и через 1, 3, 5, 7, 9, 11-14 дней ее проведения необходимо контролировать содержание тромбоцитов; а при появлении признаков несоответствия изменений АЧТВ дозе вводимого препарата определять уровень антитромбина, тромбиновое время плазмы до и после сорбции из нее гепарина сорбентом, тромбин-гепариновое время в бедной тромбоцитами плазме, анти-Ха активность.

Большое число противопоказаний, высокая вероятность геморрагических осложнений и обязательный лабораторный мониторинг при использовании лечебных доз нефракционированного гепарина привели к тому, что этот препарат постепенно вытесняется другими антикоагулянтами. Подкожные инъекции нефракционированного гепарина с лечебной целью целесообразно ограничить случаями, когда внутривенное введение невозможно, а другие антикоагулянты противопоказаны или недоступны.

Внутривенное введение (болюс с последующей инфузией) нефракционированного гепарина целесообразно применять только при лечении больных, находящихся в критическом состоянии, а также пациентов, которым может потребоваться экстренное оперативное вмешательство, травматичная процедура, тромболизис. В таких случаях короткий период полувыведения, возможность оценки степени гипокоагуляции по АЧТВ и возможность нейтрализации протамина сульфатом делают нефракционированный гепарин средством выбора.

Кроме того, инфузия нефракционированного гепарина в качестве начальной терапии тромбофлебита глубоких вен и ТЭЛА может применяться у больных с недавно перенесенным кровотечением и высоким риском рецидива, у пациентов с высокой вероятностью дефицита антитромбина (например, в случае если тромбофлебит глубоких вен развился на фоне специфической профилактики низкомолекулярных гепаринов, а также у больных, перенесших массивную, более 50% ОЦК, кровопотерю) и у пациентов с олиго- и анурией. У остальных пациентов более безопасным и эффективным следует считать использование низкомолекулярных гепаринов или пероральных антикоагулянтов.

• Низкомолекулярные гепарины (НМГ) назначают подкожно.
- Эноксапарин натрия (Клексан*): 100 МЕ/кг 2 раза в сутки или 150 МЕ/кг 1 раз в сутки.
- Далтепарин натрия (Фрагмин*): 100 МЕ/кг 2 раза в сутки или 150 МЕ/кг 1 раз в сутки.
- Надропарин кальция (Фраксипарин*): 86 МЕ/кг 2 раза в сутки, 172 МЕ/кг 1 раз в сутки.

Целевое значение АЧТВ должно быть в 1,5-2,3 раза выше нормальных значений.

В сравнении с нефракционированным гепарином низкомолекулярные гепарины имеют высокую биодоступность (более 90%) при подкожном введении, более длительный период полувыведения (190-270 мин против 40-90 мин) и продолжительность антитромботической активности (17-24 ч против 8-12 ч), в меньшей степени связываются с белками плазмы крови, что позволяет им сохранять свой эффект на фоне эндогенной интоксикации, обладают более предсказуемым дозозависимым антикоагулянтным эффектом, не стимулируют, а ослабляют агрегацию тромбоцитов, реже (менее 0,5%) вызывают тромбоцитопению.

В большинстве случаев назначение рекомендуемых доз НМГ не требует рутинного лабораторного мониторинга.

Мониторирование анти-Ха активности при подкожном введении антикоагулянтов целесообразно использовать для подбора дозы у больных с очень низкой или очень высокой массой тела, выраженным нарушением функции почек, высоким риском кровотечения, при беременности. Целевые значения для лечебных доз составляют 0,6-1,0 ЕД/мл при двукратном режиме введения или 0,8-1,3 МЕ/мл при однократном режиме введения и зависят от наименования препарата. При использовании НМГ кровь для определения анти-Ха активности берут через 4-6 ч после введения препарата (оптимально после 3-4 инъекций).

• Варфарин, или антагонист витамина К, - антикоагулянт непрямого действия, который подавляет синтез активных форм витамин К-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX и X) и антикоагулянтных протеинов C и S в печени. Эффект антагониста витамина К проявляется медленно (в течение нескольких суток), поэтому они не подходят для раннего лечения венозного тромбоза, а также в случаях, когда необходимо быстрое антикоагулянтное действие.

При выборе варфарина его назначают с первых суток лечения в дозе 2,5-7,5 мг в зависимости от массы тела. Гепаринотерапию заканчивают к концу 4-5-х суток при МНО >1,5. Вместо гепарина натрия (Гепарина*) с первых суток лечения допустимо использовать НМГ из расчета на 1 кг массы тела больного. Подбор дозы варфарина (уровень МНО около 2,0-3,0). Контроль МНО после выписки осуществляют 2 раза в неделю на протяжении 1 мес. МНО при достижении стабильного уровня определяют 1 раз в месяц. Контроль за уровнем тромбоцитов и АЧТВ осуществляют в течение всего периода госпитализации.

• Гепаринотерапию заканчивают к концу 4-5-х суток при МНО >1,5.

• Пероральные антикоагулянты.

Апиксабан - прямой ингибитор Ха-фактора. Характеризуется высокой биодоступностью при приеме внутрь, независящем от приема пищи. В рамках начальной и длительной терапии венозного тромбоза и ТЭЛА препарат используется в дозе 10 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней, затем по 5 мг 2 раза в сутки. В качестве продленной профилактики венозного тромбоза препарат назначают по 2,5 мг 2 раза в сутки. Лечение начинают без предварительной парентеральной терапии гепарином. В отличие от лечения фибрилляции предсердий, при венозном тромбозе у пациента с почечной недостаточностью коррекцию дозы не проводят.

Тем не менее при КлКр 15-29 мл/мин апиксабан следует применять с осторожностью, а при КлКр <15 мл/мин препарат не рекомендуется.

Ривароксабан - прямой ингибитор фактора Ха, обладающий высокой биодоступностью при приеме внутрь, которая зависит от приема пищи при дозировке более 10 мг. Не требует лабораторного мониторинга активности. Для начальной и длительной терапии венозного тромбоза и ТЭЛА применяют в дозе 15 мг 2 раза в сутки в течение первых 3 нед с последующим переходом на 20 мг 1 раз в сутки. Используется и в качестве продленной профилактики в дозе 10-20 мг 1 раз в сутки.

Лечение начинают без предварительной парентеральной терапии гепарином. В отличие от лечения фибрилляции предсердий, не требует обязательной корректировки дозы у пациентов с КлКр <50 мл/мин, но инструкцией предусмотрено снижение дозы с 20 до 15 мг 1 раз в сутки при индивидуально высоком риске кровотечения. Ривароксабан не рекомендуется использовать при КлКр <15 мл/мин.

Дабигатран - обратимый прямой ингибитор тромбина (фактора IIa). Не требует лабораторного мониторинга активности. При начальной и длительной терапии венозного тромбоза используют в дозе 150 мг 2 раза в сутки, которую начинают принимать после не ранее чем через 5 дней начальной парентеральной антикоагуляции с использованием НМГ или НФГ. Для больных старше 80 лет или при сопутствующем приеме верапамила доза должна быть уменьшена до 110 мг 2 раза в день.

Такое же уменьшение дозы может быть рассмотрено у больных в возрасте 75-80 лет, при КлКР 30-50 мл/мин, при наличии эзофагита, гастрита, ГЭРБ, а также при наличии других факторов риска кровотечения. При КлКр <30 мл/мин применение дабигатрана не рекомендуется.

Кроме антикоагулянтной терапии, пациентам назначается и компрессионная терапия (гольфы, чулки или колготки 2-го класса компрессии). Продолжительность его применения вариабельна, однако имеет смысл использовать компрессионный трикотаж до того момента, пока отмечается отек нижней конечности. После того как пациентам назначена антикоагулянтная терапия, их активизируют. Активизацию пациента, который длительно находился на постельном режиме, следует осуществлять осторожно и постепенно.

ж) Длительность антикоагулянтной терапии при лечении венозного тромбоза. Длительность антикоагулянтной терапии следует определять на основании расчета индивидуального баланса пользы (снижение вероятности рецидива ВТЭО) и риска (повышение вероятности больших, в особенности фатальных геморрагических осложнений) продолжения терапии антикоагулянтами. Продленная терапия должна использоваться в тех случаях, когда индивидуальная польза достоверно превышает риск.

При проведении антикоагулянтной терапии у пациента с тромбофлебитом глубоких вен по завершении минимально необходимого 3-месячного курса лечения рекомендуется осуществлять регулярную, каждые 6-12 мес, оценку пользы и риска от продолжающегося лечения.

При низком риске рецидива (менее 3% в год) следует прекращать антикоагулянтную терапию через 3 мес. Это случаи, когда причиной тромбоза был большой (хирургическое вмешательство под наркозом >30 мин, госпитализация по поводу острого терапевтического заболевания с постельным режимом >3 дней, травма с переломом) или малый транзиторный фактор риска (терапия эстрогенами, прием комбинированных оральных контрацептивов).

При умеренном риске рецидива (3-8% в год) назначается продленная терапия (при условии низкого риска кровотечения).

Это венозный тромбоз, развившийся вследствие малого транзиторного (хирургическое вмешательство под наркозом <30 мин, госпитализация по поводу острого терапевтического заболевания с постельным режимом <3 дней, острое терапевтическое заболевание с постельным режимом >3 дней вне стационара, травма конечности с ограничением подвижности в течение ≥3 дней, длительный авиаперелет) или малого персистирующего факторов риска (воспалительное заболевание толстой кишки, активное аутоиммунное заболевание), а также все случаи неспровоцированного венозного тромбоза.

При высоком риске рецидива (более 8% в год) антикоагулянтная терапия не прекращается (активный рак, рецидив тромбоза глубоких вен в отсутствие большого транзиторного фактора риска, антифосфолипидный синдром).

Видео неотложная помощь при ТЭЛА (тромбоэмболии легочной артерии)

- Рекомендуем вам также статью "Скорая медицинская помощь при острой ишемии конечности - по национальным рекомендациям СМП РФ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.6.2026