Скорая медицинская помощь при энцефалите и менингоэнцефалите - по национальным рекомендациям СМП РФ

Оглавление статьи:

1. Этиология и патогенез
2. Классификация
3. Клиническая картина
4. Клещевой весенне-летний энцефалит
5. Герпетический энцефалит
6. Вторичные менингоэнцефалиты
7. Советы позвонившему
8. Скорая медицинская помощь на догоспитальном этапе
9. Скорая медицинская помощь на стационарном этапе
10. Наиболее часто встречающиеся ошибки
11. Список использованной литературы

Энцефалиты — группа заболеваний, характеризующихся воспалением головного мозга. Как правило, в их основе лежит инфекционная патология, преимущественно вирусной природы. При вовлечении в патологический процесс оболочек головного мозга используют термин «менингоэнцефалит», при поражении вещества спинного мозга — «энцефаломиелит».

а) Этиология и патогенез. Энцефалиты и менингоэнцефалиты вызываются широким спектром возбудителей в зависимости от конкретной клинической ситуации (вирулентность микроорганизма, резистентность макроорганизма). Чаще наблюдают энцефалиты вирусной этиологии.

В большинстве случаев вирусные энцефалиты вызываются арбовирусами (клещевой энцефалит), вирусами герпеса, энтеровирусами — вирусами Коксаки, ECHO (группа кишечных цитопатогенных вирусов). Во время эпидемии гриппа можно столкнуться с гриппозным менингоэнцефалитом.

В патогенезе энцефалита и менингоэнцефалита важное значение имеют следующие факторы:

• общая интоксикация;
• поражение вещества головного мозга;
• воспаление и отек мозговых оболочек;
• гиперсекреция ликвора и нарушение его резорбции;
• раздражение оболочек мозга;
• повышение внутричерепного давления.

б) Классификация. Различают первичные и вторичные энцефалиты.

При первичных энцефалитах исходно нейротропный возбудитель непосредственно проникает через гематоэнцефалический барьер, при вторичных — инфекционные агенты попадают в центральную нервную систему гематогенно, контактно или периаксонально из других очагов инфекции.

По этиологическому принципу можно выделить несколько групп энцефалитов.

• Первичные энцефалиты.

о Вирусные энцефалиты.
- Арбовирусные сезонные (весенне-летние): клещевой энцефалит, комариный японский энцефалит.
- Вирусные полисезонные: вызванные вирусами герпеса, энтеровирусами Коксаки и ECHO, вирусами гриппа.
- Энцефалиты, вызванные неизвестным вирусом: эпидемический энцефалит Экономо.

о Микробные и риккетсиозные энцефалиты (при нейросифилисе, нейроборрелиозе, брюшном тифе).

• Вторичные энцефалиты.
о Вирусные энцефалиты (при кори, ветряной оспе, краснухе).
о Поствакцинальные энцефалиты (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина, осповакцина, антирабическая вакцина).
о Микробные и риккетсиозные энцефалиты (стафилококковые, стрептококковые, малярийные, токсоплазмозные).
о Энцефалиты, вызванные медленными инфекциями (подострые склерозирующие панэнцефалиты).
о Энцефалиты при паранеопластических синдромах.

в) Клиническая картина. Симптоматика энцефалита обусловлена несколькими синдромами.

Общеинфекционный синдром — недомогание, лихорадка, миалгия, тахикардия, гиперемия лица, воспалительные изменения в крови, общая интоксикация.

Общемозговые симптомы — головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушения сознания различной степени выраженности (сомноленция, сопор, кома), генерализованные судорожные припадки.

Очаговые симптомы (зависят от локализации очага поражения) — двигательные расстройства (парезы, параличи), фокальные судорожные припадки, нарушения речи, чувствительности, координации движений; экстрапирамидные расстройства (гипо-, гиперкинезы), симптомы поражения черепных нервов (двоение, косоглазие, слабость лицевой мускулатуры, нарушения глотания и т.д.).

При энцефалитах достаточно часто присутствуют признаки психических расстройств в виде неадекватности поведения, психомоторного возбуждения, дезориентации, спутанности сознания. Возможно развитие элементов галлюцинаторнобредового синдрома.

Если в процесс вовлечены оболочки головного мозга (то есть при развитии менингоэнцефалита), у больных возникает менингеальный синдром. Появляются жалобы на светобоязнь, присутствует общая гиперестезия (пациенты отмечают непереносимость громких звуков, прикосновений). Объективно определяют ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига, Брудзинского.

г) Клещевой весенне-летний энцефалит. Заражение человека происходит трансмиссивным путем через укусы клеща. Возможна алиментарная передача инфекции при употреблении в пищу сырого молока и молочных продуктов инфицированных коз и коров. Клещевой энцефалит имеет сезонный характер, соответствующий активности клещей.

Максимальный ее подъем наблюдают в мае-июне. Второй, менее выраженный пик заболеваемости регистрируют в августе-сентябре. Инкубационный период при укусе клеща длится от одной до 2-3 нед, при алиментарном способе заражения — 4-7 сут.

Клещевой энцефалит начинается внезапно с лихорадки, интоксикации. Температура тела быстро повышается до 3839 °C. Больных беспокоят сильная слабость, тошнота, головная боль, иногда рвота, часто возникает диссомния. Внешний вид больного достаточно характерен: конъюнктивы, кожа лица, шеи, верхней половины грудной клетки гиперемированы, отмечают инъекцию склер. Заболевание может завершиться за 5-7 сут.

Такую форму болезни называют лихорадочной (одна из самых частых, но редко диагностируемых). Поражение нервной системы при этой форме практически отсутствует.

Кроме того, выделяют еще несколько форм клещевого энцефалита.

• Менингеальная форма — выявляют общемозговой и общеинфекционный синдромы, менингеальные симптомы (светобоязнь, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского). Изменения цереброспинальной жидкости указывают на серозный менингит. Заболевание имеет благоприятное течение. Проявления общеинфекционного синдрома длятся 10-14 сут, санация ликвора несколько отстает от клинического выздоровления.

• Менингоэнцефалитическая форма — гораздо более тяжелая разновидность клещевого энцефалита, протекающая бурно с быстро наступающим коматозным состоянием и возможным летальным исходом. Характерны сильная головная боль, тошнота, рвота. Больные становятся вялыми, заторможенными, сонливыми. Нередко отмечают бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение, нарушения сознания различной степени выраженности.

Могут возникать судорожный синдром, гиперкинезы. Поражаются черепные нервы — асимметрия лицевой мускулатуры, косоглазие, нарушения глотания.

• Полирадикулоневритическая форма протекает с поражением периферических нервов и корешков, с болями по ходу нервных стволов, нарушением чувствительности.

• Полиоэнцефаломиелитическая форма — наблюдают признаки полиомиелитического синдрома в виде «свисающей головы», «опущенных надплечий», «свисающих вдоль тела рук». Полиоэнцефаломиелитические нарушения нередко сочетаются с проводниковыми, обычно пирамидными расстройствами (вялые парезы рук и спастические — ног, комбинации амиотрофий и гиперфлексии в пределах одной паретической конечности). Периодически возникают подергивания мышц по типу фасцикуляций.

д) Герпетический энцефалит. Герпетические вирусы обладают нейротропностью и вызывают разнообразные поражения головного, спинного мозга, периферической нервной системы.

Наиболее распространены герпетические энцефалиты, обусловленные вирусами простого герпеса 1-го либо 2-го типа. Герпетический энцефалит составляет 10-20% общего числа вирусных энцефалитов, встречаясь с частотой 0,3-1,8 на 100 тыс. населения.

Группы риска герпетического энцефалита:
• люди со сниженным иммунитетом;
• дети младшего возраста;
• люди пожилого возраста (старше 50 лет).

Факторы риска герпетического энцефалита:
• переохлаждение;
• контакт с больным человеком и носителем герпеса;
• наличие респираторного заболевания в анамнезе.

Механизмы развития герпетического энцефалита:
• первичное инфицирование вирусом простого герпеса (чаще — дети и молодые люди до 30 лет);
• рецидивирование хронической инфекции;
• реинфицирование другим видом вируса герпеса.

Герпетические высыпания на коже и слизистых в дебюте заболевания появляются редко. Начало болезни — острое, реже подострое. Внезапно возникают гипертермия до 39-40 °C, судороги (общие или локальные), нарушение сознания от оглушенности до сопора и комы.

В 30-40% случаев отмечают более медленное развитие симптомов, когда в течение нескольких суток нарастают общеинфекционные, общемозговые и локальные симптомы: сильная головная боль, повторная рвота, нарушения движений глазных яблок, парезы конечностей, нарушения речи, онемение и парестезии в конечностях.

Возможен псевдотуморозный тип развития, когда при нормальной или субфебрильной температуре постепенно, в течение нескольких недель, нарастают локальные или диффузные симптомы поражения головного мозга; на глазном дне определяют застойные диски зрительных нервов (признак выраженной внутричерепной гипертензии).

Развитие мозговой комы нередко сопровождается эпилептическим статусом.

Стадия обратного развития симптомов начинается с 3-й недели от начала заболевания и длится в течение 3-6 мес. Вначале происходит постепенное восстановление витальных функций. При кормлении через зонд отмечают глотательные движения с последующим восстановлением бульбарных функций — проходят эпилептические припадки и нарушения сознания. Постепенно восстанавливаются гностические функции, речь и эмоционально-поведенческие реакции.

В то же время могут оставаться неврологические расстройства, имеющие значительную вариабельность, — от локальных двигательных нарушений до развития вегетативного состояния. У взрослых и детей старшего возраста нередки стойкие психотические нарушения.

Стадия резидуальных явлений формируется спустя 1-2 года после перенесенного герпетического энцефалита и характеризуется стойкостью развившихся явлений дефицита в неврологической и эмоционально-поведенческой сферах.

КТ выявляет очаги пониженной плотности в веществе мозга (признак некроза мозговой ткани) уже на 3-5-й день болезни, расширение базальных цистерн, субарахноидальных и межполушарных щелей, смещение желудочков мозга. Вокруг очагов некрозов могут присутствовать зоны повышенной плотности, расцениваемые как перифокальные кровоизлияния. Данные КТ в отдаленные сроки указывают на развитие атрофического процесса: кисты, очаги глиофиброза, гидроцефалия с деформацией желудочковой системы.

е) Вторичные менингоэнцефалиты. Заболевания этой группы, как правило, возникают на фоне острых вирусных инфекций, таких как ветряная оспа, корь, эпидемический паротит и др. При развитии микробных энцефалитов, развивающихся преимущественно у иммунокомпрометированных пациентов, также отмечают связь с инфекцией (чаще стафилококковой и стрептококковой).

На фоне признаков основного заболевания возникают общемозговые, очаговые и менингеальные симптомы. Развитие поствакцинальных энцефалитов обычно связано с недавно перенесенной прививкой.

ж) Советы позвонившему:

• Создайте больному покой.
• Измерьте температуру тела.
• При наличии высокой температуры дайте больному жаропонижающие лекарственные средства (парацетамол).
• Найдите препараты, которые больной принимает, и подготовьте их к приезду бригады СМП.
• При судорожных припадках проведите профилактику травматизма (необходимо повернуть голову на бок, при наличии зубных протезов — удалить их изо рта, расстегнуть пуговицы, снять ремень и т.д.).
• Не оставляйте больного без присмотра.

з) Скорая медицинская помощь на догоспитальном этапе. Обязательные вопросы:

• Не было ли у пациента в последнее время контактов с инфекционными больными?

• Как давно возникли первые симптомы заболевания? Какие?

• Когда и на сколько повысилась температура тела?

• Беспокоит ли головная боль, особенно нарастающая? Не сопровождается ли головная боль тошнотой и рвотой?

• Нет ли у пациента светобоязни, повышенной чувствительности к шуму, громкому разговору?

• Не было ли потери сознания, судорог?

• Есть ли какие-либо высыпания на коже? Когда они появились? Были ли раньше проявления герпетической инфекции?

• Были ли укусы клеща? Когда? Сдавали ли клеща в лабораторию на анализ? Если сдавали, то какие результаты?

• Проводились ли недавно прививки? Какие?

• Не отмечаются ли какие-нибудь странности в поведении больного?

Осмотр и физикальное обследование включает следующие мероприятия:

• оценка общего состояния и жизненно важных функций;

• оценка психического статуса (присутствуют ли бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение) и сознания (ясное сознание, сомноленция, сопор, кома);

• визуальная оценка кожного покрова и слизистых оболочек при хорошем освещении (гиперемия, бледность, наличие герпетических высыпаний, следы прививок);

• исследование пульса, измерение частоты дыхания, АД;

• измерение температуры тела;

• скрининговая оценка неврологического статуса (движение глазных яблок, косоглазие, гнусавость голоса, поперхивание, нарушения речи, снижение мышечной силы конечностей, нарушения чувствительности);

• оценка менингеальных симптомов (светобоязнь, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского).

Дифференциальную диагностику различных форм энцефалита и менингоэнцефалита на догоспитальном этапе не проводят. Необходимо помнить о том, что наличие различных очаговых неврологических симптомов в сочетании с менингеальным синдромом возможно при опухолях головного мозга, сосудистых заболеваниях нервной системы (внутримозговое кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние, реже — ишемический инсульт), интоксикациях.

Обоснованное подозрение на менингоэнцефалит — показание к срочной госпитализации в стационар.

При выраженной головной боли можно назначить парацетамол внутрь по 500 мг (рекомендуют запивать большим количеством жидкости, максимальная разовая доза 1 г), при судорогах — диазепам 10 мг в/в на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида (медленно — для профилактики возможного угнетения дыхания).

и) Скорая медицинская помощь на стационарном этапе. В стационаре проводят подробный клинический осмотр, консультацию невролога, берут клинический анализ крови.

Выполняют поясничную пункцию, позволяющую проводить дифференциальную диагностику менингоэнцефалитов. Срочная поясничная пункция для исследования ликвора показана большинству больных с подозрением на менингоэнцефалит. Исследование противопоказано при обнаружении застойных дисков зрительного нерва при офтальмоскопии и смещении «М-эхо» при эхоэнцефалографии. В этих случаях пациентов должен осмотреть нейрохирург.

При подозрении на герпетический энцефалит необходимо сразу начать лечение ацикловиром (10 мг/кг в 100-200 мл раствора натрия хлорида в/в капельно 3 раза в сутки) и параллельно исследовать цереброспинальную жидкость с помощью ПЦР на дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК) вируса простого герпеса. Отрицательный результат исследования, как правило, исключает диагноз герпетического энцефалита (можно отменить ацикловир).

У больных с менингоэнцефалитом необходим контроль уровня сознания (сомноленция, сопор, кома), сердечной деятельности, АД и дыхательной функции. В тяжелых ситуациях показаны реанимационные мероприятия, включая ИВЛ.

При наличии психомоторного возбуждения необходимо назначить 10 мг диазепама в/в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида со скоростью 3 мл/мин. При повторяющихся судорожных припадках также показано введение 10 мг диазепама в/в в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида со скоростью 3 мл/мин.

При признаках начинающегося дислокационного синдрома рекомендуют следующие мероприятия:

• введение 15% раствора маннитола по 0,5-1,5 г/кг в/в капельно;
• перевод в реанимационное отделение;
• наблюдение невролога, нейрохирурга.

к) Наиболее часто встречающиеся ошибки:
• Недооценка тяжести состояния больного, отказ в госпитализации.
• Недооценка симптомов менингоэнцефалита (очаговых симптомов, проявлений менингеального, судорожного синдрома).

Видео вирус бешенства - пример развития энцефалита и смерти

- Рекомендуем вам также статью "Скорая медицинская помощь при острой боли в животе (острой абдоминальной боли) - по национальным рекомендациям СМП РФ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.7.2026