Скорая медицинская помощь при менингите - по национальным рекомендациям СМП РФ

Оглавление статьи:

1. Этиология и патогенез
2. Классификация
3. Клиническая картина
4. Советы позвонившему
5. Скорая медицинская помощь на догоспитальном этапе
6. Наиболее часто встречающиеся ошибки
7. Список использованной литературы

Менингит — острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением паутинной и мягкой оболочек головного и спинного мозга. При этом возможно развитие ситуаций, создающих угрозу жизни больного (нарушения сознания, шок, судорожный синдром).

а) Этиология и патогенез. Менингит вызывается самыми разнообразными возбудителями в зависимости от конкретной клинической ситуации (вирулентность микроорганизма и резистентность макроорганизма). В большинстве случаев наблюдают бактериальные и вирусные менингиты.

Бактериальные менингиты чаще вызывают менингококки, пневмококки, гемофильная палочка, вирусные — вирус Коксаки, ECHO (группа кишечных цитопатогенных вирусов), эпидемического паротита. При вызове к иммунокомпрометированным пациентам можно столкнуться с листериозными или грибковыми менингитами у людей после проникающей ЧМТ, а также при наличии хронических синусогенных или одонтогенных очагов инфекции — синегнойной палочкой, энтеробактериями, золотистым стрептококком и др.

В патогенезе менингита большое значение имеют следующие факторы:

• общая интоксикация;
• воспаление и отек мозговых оболочек;
• гиперсекреция ликвора и нарушение его резорбции;
• раздражение оболочек мозга;
• повышение внутричерепного давления.

б) Классификация. Помимо этиологического принципа, менингиты подразделяют в зависимости от характера и клинического течения заболевания.

• По характеру воспалительного процесса:
- гнойные (преимущественно бактериальные); о серозные (преимущественно вирусные).

• По происхождению:
- первичные менингиты (возбудители тропны к нервной ткани);
- вторичные менингиты (развитию менингита предшествуют очаги инфекции в организме).

• По течению:
- молниеносные (фульминантные), часто вызываемые менингококком; развернутая Клиническая картина формируется менее чем за 24 ч;
- острые;
- подострые;
- хронические менингиты — симптомы сохраняются более 4 нед.

Основные причины — туберкулез, сифилис, лаймская болезнь, кандидоз, токсоплазмоз, ВИЧ-инфекция, системные заболевания соединительной ткани.

в) Клиническая картина. Внешние проявления менингита включают общие инфекционные, общемозговые и менингеальные симптомы.

К общим инфекционным симптомам относятся ощущение недомогания, лихорадка, миалгии, тахикардия, гиперемия лица, воспалительные изменения в крови и т.д. Менингеальные и общемозговые симптомы включают головную боль, тошноту, рвоту, спутанность или угнетение сознания, генерализованные судорожные припадки.

Головная боль, как правило, носит распирающий характер и обусловлена раздражением мозговых оболочек вследствие развития воспалительного процесса и повышения внутричерепного давления (с этим также связано возникновение рвоты).

Высокое внутричерепное давление у пациентов может привести к триаде Кушинга: брадикардии, повышению систолического АД, снижению частоты дыхания. При тяжелом течении менингита наблюдают судороги и психомоторное возбуждение, периодически сменяющееся вялостью и нарушениями сознания. Возможны психические расстройства в виде бреда и галлюцинаций.

Собственно менингеальные симптомы включают в себя проявления общей гиперестезии и признаки рефлекторного повышения тонуса дорсальных мышц при раздражении мозговых оболочек. Если больной в сознании, то у него обнаруживают непереносимость громкого разговора, шума или повышенную чувствительность к нему — гиперакузию. Головные боли нарастают от сильных звуков и яркого света.

Больные предпочитают лежать с закрытыми глазами. Практически у всех пациентов отмечают ригидность мышц затылка и симптом Кернига. Ригидность затылочных мышц обнаруживают при пассивном сгибании шеи больного, когда из-за спазма разгибательных мышц невозможно полностью привести подбородок к грудине.

Симптом Кернига проверяют следующим образом: ногу больного, лежащего на спине, пассивно сгибают под углом 90° в тазобедренном и коленном суставах (первая фаза исследования), после чего обследующий делает попытку разогнуть эту ногу в коленном суставе (вторая фаза). При наличии у больного менингеального синдрома разогнуть ногу в коленном суставе невозможно в связи с рефлекторным повышением тонуса мышц-сгибателей голени; при менингите этот симптом в равной степени положителен с обеих сторон.

У пациентов следует также проверять симптомы Брудзинского:

• верхний симптом Брудзинского — при пассивном приведении головы больного к грудине в положении лежа на спине ноги его сгибаются в коленных и тазобедренных суставах;

• средний симптом Брудзинского — сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах при надавливании на лонное сочленение;

• нижний симптом Брудзинского — при пассивном сгибании одной ноги больного в коленном и тазобедренном суставе другая нога сгибается аналогичным образом.

Менингеальный синдром слабо выражен на ранней стадии заболевания, при молниеносных формах менингита, у детей, пожилых и иммунокомпрометированных пациентов.

Большую настороженность вызывает наличие у больного гнойного менингококкового менингита, протекающего крайне тяжело. В данном случае необходимо принять серьезные противоэпидемические меры. Менингококковая инфекция передается воздушно-капельным путем, а менингококк после попадания в организм некоторое время вегетирует в верхних дыхательных путях. Инкубационный период составляет от 2 до 10 сут.

Тяжесть заболевания значительно варьирует. Менингококковая инфекция может протекать в различных формах — бактерионосительством, назофарингитом, менингококцемией, гнойным менингитом и менингоэнцефалитом. Гнойный менингит обычно начинается остро (или фульминантно); температура тела повышается до 39-41 °C, возникает резкая головная боль, сопровождающаяся не приносящей облегчения рвотой.

Сознание вначале сохранено, но при отсутствии адекватных лечебных мероприятий развиваются психомоторное возбуждение, спутанность, делирий; при прогрессировании заболевания возбуждение сменяется заторможенностью, переходящей в кому.

Тяжелые формы менингококковой инфекции могут привести к пневмонии, перикардиту и миокардиту. Характерная особенность заболевания — развитие на коже геморрагической сыпи в виде плотных на ощупь выступающих над уровнем кожи звездочек различной формы и величины. Сыпь чаще локализуется на бедрах, голенях, в области ягодиц. Могут возникать петехии на конъюнктиве, слизистых оболочках, подошвах, ладонях.

При тяжелом течении генерализованной менингококковой инфекции может развиться эндотоксический бактериальный шок. При инфекционнотоксическом шоке АД резко снижено, пульс нитевидный или не определяется; отмечают цианоз и побледнение кожного покрова. Характерны нарушения сознания (сомноленция, сопор, кома), анурия, острая надпочечниковая недостаточность.

г) Советы позвонившему. Мероприятия до прибытия бригады скорой медицинской помощи:

• Измерьте температуру тела.
• При хорошем освещении тщательно осмотрите тело больного на предмет сыпи.
• При наличии высокой температуры дайте больному жаропонижающее средство (парацетамол).
• Давайте достаточное количество жидкости.
• Найдите препараты, принимаемые больным, и подготовьте их к приезду бригады СМП.
• Не оставляйте больного без присмотра.

д) Скорая медицинская помощь на догоспитальном этапе:

Обязательные вопросы:

• Не было ли у пациента в последнее время контактов с инфекционными больными (особенно с больным менингитом)?

• Как давно возникли первые симптомы заболевания? Какие?

• Когда и насколько повысилась температура тела?

• Беспокоит ли головная боль, особенно нарастающая? Не сопровождается ли головная боль тошнотой и рвотой?

• Нет ли у пациента светобоязни, повышенной чувствительности к шуму, громкому разговору?

• Не было ли потери сознания, судорог?

• Есть ли какие-либо высыпания на коже?

• Нет ли у пациента проявлений хронических очагов инфекции в области головы (придаточные пазухи носа, уши, полость рта)?

• Какие лекарственные препараты принимает больной в настоящее время?

Объективное исследование включает следующие пункты:

• оценка общего состояния и жизненно важных функций;

• оценка психического статуса (присутствуют ли бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение) и сознания (ясное сознание, сомноленция, сопор, кома);

• визуальная оценка кожных покровов при хорошем освещении (гиперемия, бледность, наличие и локализация сыпи);

• исследование пульса, измерение частоты дыхания, АД;

• измерение температуры тела;

• оценка менингеальных симптомов (светобоязнь, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского).

Следует проявить настороженность при наличии или вероятности развития угрожающих жизни осложнений (инфекционно-токсический шок, дислокационный синдром).

Дифференциальную диагностику менингита на догоспитальном этапе не проводят. Для уточнения характера менингита необходима поясничная пункция.

Обоснованное подозрение на менингит — показание к срочной госпитализации в инфекционный стационар, а наличие признаков угрожающих жизни осложнений (инфекционно-токсический шок, дислокационный синдром) — показание для немедленной госпитализации реанимационной бригадой в отделение интенсивной терапии инфекционного стационара.

При выраженной головной боли можно принимать парацетамол по 500 мг (рекомендуют запивать большим количеством жидкости). Максимальная разовая доза парацетамола 1 г, суточная — 4 г.

При судорогах показан диазепам 10 мг в/в на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида (медленно — для профилактики возможного угнетения дыхания).

В стационаре проводят подробный клинический, в том числе неврологический осмотр. Всем больным с подозрением на менингит показана срочная поясничная пункция для исследования ликвора. Поясничная пункция позволяет провести дифференциальную диагностику между гнойный и серозным менингитом.

Исследование противопоказано при обнаружении застойных дисков зрительного нерва при офтальмоскопии и смещении «М-эхо» при эхоэнцефалографии, что может указывать на наличие абсцесса мозга. В этих редких случаях больные должны быть осмотрены нейрохирургом.

Ликвородиагностика менингита состоит из следующих процедур:

• макроскопическая оценка выводимого при поясничной пункции ликвора (давление, прозрачность, цвет, выпадение фибринозной сеточки при стоянии в пробирке);

• микроскопическое и биохимическое исследование (количество клеток в 1 мкл, их состав, бактериоскопия, содержание белка, содержание сахара и хлоридов);

• специальные методы иммунологической экспресс-диагностики (метод встречного иммуноэлектрофореза, метод флюоресцирующих антител).

При тяжелом течении менингита необходимо максимально раннее назначение антибактериальной терапии (эмпирическую терапию целесообразно начинать сразу после проведения поясничной пункции), предпочтительно — цефалоспорины III поколения: цефтриаксон 2,0 г в/в (суточная доза 4,0 г).

При обнаружении признаков инфекционно-токсического шока показано следующее:

• для восполнения ОЦК 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида;
• преднизолон 60 мг в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в медленно;
• перевод в реанимационное отделение.

При признаках начинающегося дислокационного синдрома:

• введение 15% раствора маннитола по 0,5-1,5 г/кг в/в капельно;
• перевод в реанимационное отделение;
• наблюдение невролога, нейрохирурга.

е) Наиболее часто встречающиеся ошибки:

• Недооценка тяжести состояния больного, отказ в госпитализации.
• Осмотр кожных покровов больного при недостаточно хорошем освещении.

Видео определения менингеальных симптомов

- Рекомендуем вам также статью "Скорая медицинская помощь при энцефалите и менингоэнцефалите - по национальным рекомендациям СМП РФ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.7.2026