Скорая медицинская помощь при остром холецистите - по национальным рекомендациям СМП РФ

Оглавление статьи:

1. Этиология и патогенез
2. Классификация
3. Клиническая картина
4. Дифференциальная диагностика
5. Советы позвонившему
6. Оказание скорой медицинской помощи в догоспитальном периоде
7. Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе
8. Консервативная терапия
9. Список использованной литературы

Острый холецистит — острое воспаление желчного пузыря, сопровождающееся местной и/или системной воспалительной реакцией.

а) Этиология и патогенез. Важнейшим фактором патогенеза острого холецистита является застой желчи в желчном пузыре и в желчевыводящих путях. Наиболее частой причиной этого является обтурация пузырного протока желчным камнем (острый калькулезный холецистит) или иное механическое препятствие нормальному току желчи (стриктуры желчевыводящих протоков, гельминты, рубцовые изменения тканей).

Застой желчи сопровождается ее инфицированием (гематогенным, лимфогенным, восходящим путем из кишечника), желчной гипертензией с последующим нарушением трофики тканей стенки желчного пузыря и развитием воспалительного процесса. Острый холецистит может сочетаться с холангитом и панкреатитом. Каждое из этих осложнений имеет свои клинические проявления и требует различной лечебной тактики.

б) Классификация. По этиологии:
• калькулезный;
• бескаменный.

По патогенезу:
• обтурационный;
• ферментативный;
• сосудистый;
• паразитарный.

Клинико-морфологические формы:
• катаральный;
• флегмонозный;
• гангренозный;
• перфоративный.

По тяжести:
• легкий;
• средней тяжести;
• тяжелый.

в) Клиническая картина. Заболевание обычно начинается приступом боли в правой подреберной области. Возникновению боли, как правило, предшествует прием обильной жирной и острой пищи. Боль иррадиирует кверху в правое плечо и лопатку, правую надключичную область. Она сопровождается тошнотой и повторной рвотой. Характерными признаками являются появление ощущения горечи во рту и наличие примеси желчи в рвотных массах.

В начальной стадии заболевания боль носит тупой характер, по мере прогрессирования процесса она становится более интенсивной. При этом отмечается повышение температуры тела до 38 °С, иногда бывает озноб. Необходимо выяснить, не обследовался ли пациент ранее, по поводу каких заболеваний получал стационарное или амбулаторное лечение, когда последний раз выполнялась ультразвуковая диагностика органов брюшной полости, а также наличие сопутствующих заболеваний, которые могут приводить к развитию острого холецистита:

• хронический гипоацидный и анацидный гастрит;

• лямблиоз;

• генерализованный атеросклероз.

Постановку диагноза облегчает наличие в анамнезе данных о том, что пациент страдает желчнокаменной болезнью. При физикальном обследовании выявляется учащенный пульс в соответствии с повышением температуры тела. При деструктивном и особенно перфоративном холецистите, осложнившемся перитонитом, наблюдается тахикардия до 100-120 в минуту. Иногда отмечается иктеричность склер.

Выраженная желтуха возникает при осложненных формах острого холецистита: холедохолитиазе или выраженных воспалительных изменениях в печеночно-двенадцатиперстной связке. Язык сухой, обложен. Живот при пальпации болезненный в правом подреберье, здесь же наблюдаются защитное напряжение мышц живота и симптомы раздражения брюшины, которые наиболее выражены при деструктивном холецистите. Специфическими симптомами острого холецистита являются:

• болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге (симптом Грекова-Ортнера);
• боль при глубокой пальпации в правом подреберье (симптом Кера);
• усиление боли при пальпации на вдохе (симптом Образцова);
• болезненность при пальпации между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (симптом Мюсси-Георгиевского);
• больной не может произвести вдох при глубокой пальпации в правом подреберье (симптом Мерфи);
• при пальпации возможно выявление увеличенного резко болезненного желчного пузыря;
• при перкуссии печеночная тупость сохранена.

Клиническая картина острого холецистита, осложненного перфорацией, характеризуется появлением боли сначала в правом подреберье, а затем — по всему животу. Прободение желчного пузыря чаще всего происходит через 48-72 ч от начала заболевания и, как правило, у больных пожилого и старческого возраста. Острый холецистит, осложненный холангитом и гепатитом, с самого начала протекает с интермиттирующей лихорадкой с ознобами, проливными потами и желтухой.

Вследствие интоксикации организма развиваются заторможенность, угнетенное состояние или эйфория. Иногда наступает потеря сознания. Желтуха, как правило, интенсивная. К ней присоединяется острая печеночная недостаточность, а затем и острая почечная недостаточность.

г) Дифференциальная диагностика. Острый холецистит следует дифференцировать с почечной коликой, острым панкреатитом, перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, инфарктом миокарда, острым аппендицитом, острым инфекционным гепатитом, правосторонней нижнедолевой пневмонией, острой кишечной непроходимостью, раком желчного пузыря.

д) Советы позвонившему:
• Исключить прием пищи и воды через рот.
• Постельный режим.
• Положить пузырь со льдом на правое подреберье.
• Принять одну таблетку дротаверина (Но-шпы), одну таблетку метамизола натрия (баралгина).

е) Оказание скорой медицинской помощи в догоспитальном периоде. Лечение больных острым холециститом следует начинать в догоспитальном периоде. Основная задача СМП при остром холецистите — экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара. Необходимо обеспечить венозный доступ, следить за витальными функциями организма, поддерживать их в соответствии с общими реанимационными принципами.

При наличии признаков гиповолемии (сухой обложенный язык, тахикардия, артериальная гипотензия), выраженной интоксикации (лихорадка, озноб), деструктивного холецистита с развитием «острого живота» (положительный симптом Щеткина-Блюмберга): в/в раствор декстрозы (Глюкозы*) 5% — 400 мл или 0,9% раствора хлорида натрия 400 мл.

Если показатели гемодинамики позволяют, в/в вводят спазмолитическую смесь: 2 мл — 2% раствора дротаверина, 2 мл — 2% раствора папаверина гидрохлорида, 2 мл — 0,2% раствора платифиллина (Платифиллина гидротартрата) и 1 мл — 0,1% раствора атропина (Атропина сульфата*). Это снимает спазм сфинктера Одди и снижает внутрипротоковое давление вследствие улучшения оттока желчи в двенадцатиперстную кишку.

Больные с клиническими проявлениями острого холецистита или печеночной колики подлежат немедленной госпитализации. На догоспитальном этапе не должны применяться наркотики и антибиотики.

ж) Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе. Обследование в СтОСМП:

• клиническое обследование: осмотр хирургом в течение 1 ч от момента поступления в стационар;

• лабораторные исследования: общеклинический (гемоглобин, эритроциты, тромбоциты, лейкоциты с лейкоцитарной формулой) и биохимический (амилаза, глюкоза, трансаминазы, билирубин общий, прямой, креатинин, мочевина, общий белок, калий, натрий) анализы крови, коагулограмма, общий анализ мочи;

• инструментальные исследования: обзорная рентгенография живота и груди, УЗИ живота, ЭКГ; выполнить фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС);

• при клинической картине острого холецистита и отсутствии данных УЗИ по желчнокаменной болезни (ЖКБ), местные изменения желчного пузыря показана спиральная компьютерная томография (СКТ) живота, при признаках сопутствующей билиарной гипертензии — магнитно-резонансная холангиография;

• ЭКГ, осмотр терапевтом и др. специалистами по показаниям.

Клиническая картина включает боли в животе, болезненность и напряжение передней брюшной стенки в правом подреберье, эпигастрии (симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Керра, Мюсси-Георгиевского и др.). Частота выявления перечисленных симптомов неодинаковая, что зависит от характера морфологических изменений в желчном пузыре и возможном переходе воспаления на париетальную брюшину. В этом случае появляются также:

• положительный симптом Щеткина-Блюмберга;
• повышение температуры тела;
• тахикардия;
• сухость и горечь во рту;
• тошнота, рвота;
• перебои в работе сердца (мерцательная аритмия — фактор риска острого холецистита сосудистого генеза);
• тахипноэ при тяжелом течении заболевания.

Лабораторные признаки острого холецистита. Следует отметить, что патогномоничных лабораторных признаков острого холецистита не существует. Диагностировать заболевание можно на основании сочетания клинической картины, визуализации местных изменений желчного пузыря (УЗИ, СКТ, МРТ) и признаков синдрома системной воспалительной реакции.

К последним можно отнести лейкоцитоз (более 9 х 10⁹/л) или лейкопению (менее 3 x 10⁹/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево (преобладание палочкоядерных нейтрофилов), тромбоцитоз (более 320 x 10⁹/л) или тромбоцитопению (менее 180 x 10⁹/л), повышение уровней биомаркеров (С-реактивный белок, прокальцитонин, пресепсина).

Ультразвуковые признаки острого холецистита:
• наличие болезненного напряженного желчного пузыря, не деформирующегося при надавливании (УЗИ-симптом Мерфи);
• увеличение продольного (>8 см) или поперечного (>4 см) размеров;
• утолщение стенки более 3 мм с признаками ее отека и нарушением эхоструктуры (слоистость и неоднородность, «двойной контур»);
• наличие блокирующего конкремента в шейке желчного пузыря;
• наличие перивезикального жидкостного скопления.

КТ-признаки острого холецистита:
• увеличение желчного пузыря (>4 см по короткой оси);
• утолщение стенки желчного пузыря (>3 мм);
• повышенное накопление контрастного вещества стенкой и слизистой оболочкой, воспалительные изменения окружающей жировой ткани;
• повышенное накопление контраста в паренхиме печени, прилежащей к воспаленному желчному пузырю, особенно выраженное в артериальной фазе;
• отсутствие накопления контрастного вещества в стенке желчного пузыря на ограниченном участке (или диффузное), обусловленное некрозом. В зоне некроза могут возникать язвы или выпячивания стенки желчного пузыря. Вытянутые мембраны в его просвете (из-за отслойки слизистой оболочки);
• абсцесс стенки желчного пузыря или перивезикальный абсцесс, газ в его просвете или стенке (эмфизематозный острый холецистит);
• наличие гиперденсного сгустка в просвете желчного пузыря, возможно, в сочетании с признаками активной экстравазации контрастного вещества;
• перфорация желчного пузыря: ограниченное перивезикальное скопление жидкости или абсцесс возле дефекта стенки желчного пузыря, желчные камни вне его просвета.

МРТ-признаки острого холецистита:
• увеличение желчного пузыря;
• утолщение его стенки;
• желчные конкременты в просвете;
• перивезикальные скопления жидкости;
• повышение плотности жировой ткани около стенки желчного пузыря;
• повышенное накопление контраста в стенке желчного пузыря и его слизистой оболочке на Т1-взвешенном изображении с контрастным усилением, вероятное накопление контрастного вещества в окружающих пузырь отделах печени (симптом «ободка»);
• конкременты в желчном пузыре на Т1-взвешенном изображении или магнитно-резонансной холангиопанкреатографии;
• неравномерное контрастное усиление стенки желчного пузыря, отсутствие накопления контраста в слизистой оболочке на ограниченном участке указывает на гангрену или перфорацию желчного пузыря;
• для улучшения диагностики используется гепатобилиарное контрастное вещество (например, Eovist), в норме выделяющееся в желчь. Отсроченное заполнение (больше 60 мин) или отсутствие заполнения желчного пузыря контрастным веществом свидетельствует об остром холецистите.

При разделении потоков пациентов с острым холециститом в СтОСМП целесообразно придерживаться критериев определения тяжести заболевания. Выделение группы больных с тяжелым течением заболевания позволяет сократить время их обследования и диктует необходимость продолжения их лечения в отделении хирургической реанимации.

Критерии тяжести острого холецистита:

A. Легкое течение — острое воспаление желчного пузыря у соматически здоровых пациентов (без сопутствующих заболеваний) с умеренными воспалительными изменениями в стенке желчного пузыря. Предполагает отсутствие критериев среднетяжелого и тяжелого холецистита.

Б. Среднетяжелое течение — острый холецистит, ассоциированный с любым из следующих условий:
• лейкоцитоз более 12 x 10⁹/л;
• пальпируемый желчный пузырь или инфильтрат в правом подреберье;
• анамнез заболевания более 72 ч.

Осложненные формы воспаления [гангренозный холецистит, перивезикальный абсцесс, желчный перитонит, эмфизематозный холецистит (по данным инструментальных методов исследования)].

B. Тяжелое течение — острый холецистит с дисфункцией любой из следующих систем или органов (группа повышенного риска):
• сердечно-сосудистая недостаточность [гипотензия, требующая вазопрессорной поддержки допамином >5 мг/кг или норэпинефрином (Нора-дреналином*) в любой дозировке];
• неврологические расстройства (сниженный уровень сознания);
• дыхательная недостаточность (PaO₂/FiO₂ <300);
• почечная недостаточность (олигоурия, креатинин >120 мкмоль/л);
• печеночная недостаточность (протромбиновое время >1,5 верхней границы нормы);
• гематологическая дисфункция (тромбоциты <100 х 10⁹/л).

Маршрутизация пациентов с острым холециститом:

• Принципы маршрутизации необходимо рассмотреть в контексте приоритетности оперативного вмешательства пациентам с клиникой перитонита. Оперативное вмешательство должно быть выполнено в течение двух часов от момента постановки диагноза острого холецистита, осложненного перитонитом.

• При отсутствии перитонеальной симптоматики необходимо выполнить разделение больных по тяжести острого холецистита. Пациенты с заболеванием легкой и средней тяжести продолжают лечение в хирургическом отделении с повторной оценкой состояния больного каждые 6 ч. При наличии критериев тяжелого острого холецистита для интенсивной терапии пациенты должны быть госпитализированы в ОРИТ.

з) Консервативная терапия. Лечение больных острым холециститом должно начинаться с консервативной терапии, направленной на купирование воспалительного процесса и эндотоксикоза. Ее следует начать не позднее двух часов от момента поступления больного в стационар. Показан следующий комплекс базовых лечебных мероприятий:

• постельный режим;
• голод;
• холод на правое подреберье;
• инфузионная и антибактериальная терапия.

Объем инфузионной терапии для легкого и среднетяжелого острого холецистита определяется из расчета 20-30 мл/кг массы тела в сутки, для тяжелого острого холецистита — рассчитывается индивидуально в условиях ОРИТ.

К инфузии кристаллоидных растворов следует добавлять растворы миотропных спазмолитиков (дротаверин, папаверин, платифиллин), а также ненаркотические анальгетики (метамизол натрия, ибупрофен). В случае выявления гастродуоденальной язвы лечение дополняют антисекреторной терапией.

Консервативное лечение проводится в течение 6-12 ч с повторной оценкой клинических данных тяжести пациента, выполнением общего клинического и биохимического анализов крови, анализом лейкоцитов крови и УЗИ живота.

В случае положительного эффекта от лечения хирургическое вмешательство выполняется в последующие 48-72 ч. Критериями эффективности консервативной терапии являются: уменьшение боли и болезненности в правом подреберье и уменьшение размеров желчного пузыря при повторном УЗИ. При выполнении протокола обследования и отсутствии противопоказаний сроки наблюдения могут быть сокращены.

При неэффективности консервативного лечения (отсутствие улучшения или отрицательная динамика при повторной оценке тяжести состояния) показано хирургическое вмешательство в течение последующих шести часов. При появлении перитонеальных симптомов сроки выполнения операции должны быть максимально сокращены.

Видео определение пузырных симптомов

- Вернуться в оглавление раздела статей по "Скорая медицинская помощь."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.7.2026