Скорая медицинская помощь при остром аппендиците - по национальным рекомендациям СМП РФ

Советуем:

Скорая медицинская помощь:

Скорая медицинская помощь при остром аппендиците - по национальным рекомендациям СМП РФ
Оглавление статьи:

Классификация
Клиническая картина
Дифференциальная диагностика
Советы позвонившему
Действия на вызове скорой медицинской помощи
Оказание скорой медицинской помощи в догоспитальном периоде
Оказание медицинской помощи на стационарном этапе скорой медицинской помощи
Список использованной литературы

Острый аппендицит — острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Является наиболее частым хирургическим заболеванием органов брюшной полости, относится к группе «острый живот». Может возникнуть в любой возрастной группе, но наибольшая частота его отмечается в юношеском и молодом возрасте.

Результаты лечения острого аппендицита имеют прямую зависимость от сроков оперативного вмешательства.

Острый аппендицит по своей сущности является неспецифическим воспалением червеобразного отростка, вызываемым преимущественно возбудителями гнойной инфекции, обитающими в просвете кишечника:

• кишечная палочка;
• энтерококк;
• стафилококк;
• стрептококк и др.

Однако острый аппендицит может быть также следствием специфического инфекционного заболевания:

• сальмонеллеза;
• дизентерии;
• псевдотуберкулеза.

В развитии острого аппендицита имеют значение транслокация патогенной микрофлоры из просвета кишечника в интрамуральные лимфоидные образования червеобразного отростка и их последующее воспаление. В ряде случаев острый аппендицит развивается вследствие лимфогенного или гематогенного инфицирования.

Энтерогенная инфекция червеобразного отростка возможна лишь при определенной степени снижения барьерной функции эпителия его слизистой оболочки, что может быть обусловлено нарушением регионарного кровообращения, повышением давления в его просвете, повреждением слизистой оболочки и, возможно, другими еще невыясненными причинами.

а) Классификация. Практическая необходимость классификации острого аппендицита обусловлена существенными различиями содержания лечебной тактики, оперативного вмешательства и исходов лечения в зависимости от характера патологических изменений в червеобразном отростке и прилежащих органах. В зависимости от клинической картины заболевания выделяют:

Острый аппендицит:
• катаральный;
• флегмонозный;
• эмпиема червеобразного отростка;
• гангренозный.
• перфорация червеобразного отростка;
• аппендикулярный инфильтрат:
- рыхлый;
- плотный;
• периаппендикулярный абсцесс;
• пилефлебит;
• перитонит.

Стратификация по степени тяжести:
• неосложненный острый аппендицит — воспаление не выходит за пределы червеобразного отростка, выпот отсутствует или имеется светлый прозрачный экссудат;
• осложненный острый аппендицит — инфекционный процесс распространяется в брюшной полости с развитием перитонита и/или других осложнений острого аппендицита.

б) Клиническая картина. Приступ острого аппендицита обычно развивается внезапно. Появляется боль, первоначально, как правило, локализующаяся в подложечной области или около пупка. Боль может носить разлитой характер. Спустя некоторое время (3-5 ч) боль локализуется в правой подвздошной области (симптом Кохера). Боль при остром аппендиците обычно:

• умеренно выраженная;
• постоянная;
• усиливающаяся при:
- движении больного;
- кашле;
- физическом напряжении.

На фоне боли может развиться:
• вздутие живота;
• задержка стула и газов;
• тошнота;
• рвота;
• бывает жидкий стул;
• субфебрильная лихорадка;
• ложные позывы на мочеиспускание.

Наличие этих симптомов указывает на высокую вероятность деструктивных изменений в червеобразном отростке.

Кардинальные признаки типично протекающего острого аппендицита — болезненность, защитное напряжение мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области — определяются при пальпации живота. Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать в первые часы заболевания, при тазовом, ретроцекальном и забрюшинном расположении червеобразного отростка, у пожилых и истощенных больных.

в) Дифференциальная диагностика. В диагностике острого аппендицита главную трудность представляют атипичные клинические формы.

В зависимости от характера клинических проявлений острый аппендицит необходимо дифференцировать с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки, внепеченочных желчных путей, острым панкреатитом, острым энтероколитом, острой кишечной непроходимостью, заболеваниями женской половой сферы, почечной коликой справа.

г) Советы позвонившему:
• Позволить больному принять удобную для него позу.
• Запретить больному есть и пить.
• Запретить больному принимать обезболивающие лекарственные средства.
• Рекомендовать измерить температуру тела больного.
• Не оставлять больного без присмотра.

д) Действия на вызове скорой медицинской помощи:

1. Обязательные вопросы:
• В каком месте живота вы ощущаете боль?
• Каков характер боли?
• Перемещаются ли боли?
• Сколько времени продолжаются боли?
• Была ли рвота?
• Повышалась ли температура тела?
• Изменился ли характер стула?

2. Диагностика:
• Оценка общего состояния и жизненно важных функций организма:
- сознания;
- дыхания;
- кровообращения.
• Визуальная оценка:
- цвета кожных покровов (бледные);
- видимых слизистых (сухой язык, наличие налета);
- участие живота в акте дыхания.
• Исследование пульса, измерение ЧСС, АД (тахикардия, артериальная гипотензия).
• Пальпация живота — болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области — кардинальные признаки типично протекающего острого аппендицита.

3. Выявление симптомов острого аппендицита:
• Симптом Кохера — смещение боли из эпигастральной области или верхних отделов живота в правую подвздошную область.
• Симптом Бартоломье-Михельсона — усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.
• Симптом Образцова — усиление боли во время пальпации в правой подвздошной области при поднятии выпрямленной в коленном суставе правой ноги.
• Симптом Ровзинга — появление или усиление болей в правой подвздошной области при толчкообразном надавливании на левую подвздошную область.
• Симптом Ситковского — появление или усиление болей в правом боку при повороте больного на левый бок.
• Симптом Щеткина-Блюмберга (перитонит) — усиление боли в момент резкого отнятия производящей давление руки.
• Ректальное пальцевое исследование — болезненность и нависание передней стенки прямой кишки.

Наличие ассоциированных симптомов:
• вздутие живота;
• задержка стула и газов;
• тошнота, рвота;
• кратковременная диарея;
• субфебрильная лихорадка;
• ложные позывы на мочеиспускание.

е) Оказание скорой медицинской помощи в догоспитальном периоде. При подозрении на острый аппендицит больной должен быть немедленно доставлен в многопрофильный стационар, где возможно проведение дополнительных исследований и привлечение смежных врачей-специалистов. В случае атипичной клинической картины допустимо использовать диагноз направления «острый живот».

Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных функций (в соответствии с общими реанимационными принципами при перитоните).

При неснятом диагнозе острого аппендицита противопоказано применение местного тепла (грелки) на область живота, а также применение клизм и обезболивающих лекарственных препаратов. Транспортировка осуществляется лежа на носилках.

В случае категорического отказа больного от госпитализации он сам и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицинской документации; целесообразно организовать динамическое наблюдение за пациентом врачом поликлиники.

Часто встречающиеся ошибки
• Введение анальгетиков (особенно наркотических) и слабительных.
• Применение местного тепла (грелки) и очистительных клизм, способствующих развитию деструктивного аппендицита.
• Промывание желудка.
• Отказ от госпитализации.

ж) Оказание медицинской помощи на стационарном этапе скорой медицинской помощи. Наличие болей в животе требует целенаправленного исключения диагноза «острый аппендицит» с учетом разнообразия его атипичных форм.

Задачами врача СтОСМП (приемного отделения) являются выявление больных с острым аппендицитом и подготовка их к хирургическому лечению, а также выявление пациентов с подозрением на это заболевание и обеспечение их госпитализации в хирургическое отделение для динамического наблюдения, дополнительного обследования и лечения.

Диагностика. Любой болевой синдром в правой подвздошной области следует рассматривать как подозрение на острый аппендицит.

Необходимый диагностический минимум, который должен быть выполнен не позднее 1 ч от момента поступления больного в стационар, включает:

• сбор жалоб, анамнеза (локализация болей, изменение их локализации, тошнота, рвота, температура тела, длительность симптоматики, физиологические отправления, у женщин детородного возраста — гинекологический анамнез);

• осмотр, измерение температуры тела, пульса, оценка языка, пальпация живота (выявляют локальные болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины);

• лабораторные данные (общеклинический, биохимический анализы крови, коагулограмма, анализ мочи).

Дополнительные методы диагностики:

• ЭКГ, осмотр терапевтом, гинекологом у женщин;

• инструментальные методы (УЗИ живота, обзорная рентгенография живота и груди, УЗИ малого таза у женщин по показаниям);

• КТ живота показана при обнаружении, по данным УЗИ, скопления жидкости в брюшной полости, плотном аппендикулярном инфильтрате для дифференциальной диагностики с онкопатологией. Клинические признаки распространенного перитонита и/или нестабильная гемодинамика являются противопоказаниями к КТ;

• консультация уролога при наличии соответствующих жалоб, изменений в общем анализе мочи, данных УЗИ мочевыводящей системы;

• С-реактивный белок, прокальцитонин.

Стратификация пациентов с подозрением на острый аппендицит с помощью шкальных систем оценки может помочь в дальнейшей маршрутизации пациентов на уровне приемного покоя (шкалы AIR — Appendicitis Inflammatory Response, AAS — Adult Appendicitis Score, шкала Альварадо).

Рекомендуется использовать шкалу Альварадо (табл. 1).

Скорая медицинская помощь при остром аппендиците

Выделение групп пациентов на основании баллов, полученных по шкале Альварадо, и ориентировочная основа действий:

• низкая вероятность острого аппендицита (менее 5 баллов), диагноз снят — выписка или передача на курацию смежным специалистам;

• средняя вероятность острого аппендицита (5-6 баллов) — госпитализация в хирургическое отделение для динамического наблюдения (с записью в истории болезни каждые 2-4 ч), проведения спазмолитической терапии (N.B. Введение анальгетиков категорически запрещено!);

• высокая вероятность острого аппендицита (7 и более баллов) — показано оперативное лечение;

• кратковременная отсрочка хирургического вмешательства при неосложненном остром аппендиците в стационаре до 12 ч безопасна и не увеличивает частоту осложнений и/или перфорации у взрослых;

• при невозможности исключить диагноз «острый аппендицит» необходимо выполнить диагностическую лапароскопию;

• диагностическими критериями для дифференциальной диагностики и постановки диагноза острого аппендицита у беременных также являются уровни С-реактивного белка и прокальцитонина. Выполнение КТ живота в такой ситуации не показано, при необходимости дополнительной визуализации следует выполнить МРТ живота.

• Все пациенты с установленным диагнозом «острый аппендицит» перед подачей в операционную должны быть осмотрены ответственным дежурным хирургом.

• Все пациенты, которым был снят диагноз «острый аппендицит» и планируется выписка из отделения экстренной медицинской помощи, должны быть осмотрены ответственным дежурным хирургом.

Критерии диагностики острого аппендицита в стационарном отделении скорой медицинской помощи:

• Боль в правой подвздошной области, симптом Кохера.

• Болезненность, защитное напряжение мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области (кардинальные признаки типично протекающего острого аппендицита).

• Наличие лейкоцитоза в общем клиническом анализе крови.

• К местным признакам острого аппендицита относится наличие инфильтрата в брюшной полости; чаще всего этот инфильтрат занимает область правой подвздошной ямки.

• В случае подтверждения диагноза пациент подписывает информированное согласие на выполнение операции и готовится к оперативному вмешательству. Сомнения в диагнозе острого аппендицита служат основанием для направления больного в хирургическое отделение для динамического наблюдения.

Перед операцией в обязательном порядке проводятся гигиеническая обработка операционного поля, постановка желудочного зонда и мочевого катетера.

Периоперационная антибиотикопрофилактика показана всем больным, в том числе беременным, за 60-30 мин до разреза путем однократного в/в введения. Препаратом выбора является цефазолин 2 г. Альтернативный препарат — амоксициллин/клавулановая кислота 1,5 г. При длительности оперативного пособия свыше 3 ч или при массивной кровопотере более 1 л показано однократное введение дополнительной дозы препарата.

Пациентам с неосложненными формами острого аппендицита антибактериальная терапия не показана.

При осложненных формах острого аппендицита антибактериальная терапия в послеоперационном периоде абсолютно показана. Схемы эмпирической антибактериальной терапии осложненного острого аппендицита (табл. 2).

Антибактериальная терапия острого аппендицита у беременных проводится по схеме № 1.

Оценка эффективности антибактериальной терапии проводится через 48 ч.

Коррекция схемы химиотерапии производится по результатам бактериологических исследований перитонеального экссудата.

Длительность антибактериальной терапии — 5 сут.

В случае категорического отказа больного от госпитализации он сам и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с проведением консилиума и соответствующей записью в медицинской документации.

В случае самовольного ухода больного до определения диагноза из СтОСМП врач обязан сообщить об этом в поликлинику по месту жительства пациента для его активного осмотра врачом-хирургом поликлиники на дому.