Скорая медицинская помощь при желудочно-кишечном кровотечении - по национальным рекомендациям СМП РФ

Оглавление статьи:

1. Этиология и патогенез
2. Классификация
3. Клиническая картина
4. Возможные осложнения желудочно-кишечных кровотечений
5. Диагностика
6. Показания к госпитализации
7. Часто встречающаяся ошибка
8. Оказание скорой медицинской помощи в догоспитальном периоде
9. Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе
10. Протокол обследования больных с желудочно-кишечным кровотечением в стационарном отделении скорой медицинской помощи (приемном отделении)
11. Список использованной литературы

Желудочно-кишечные кровотечения — синдромальный диагноз, объединяющий осложненное кровотечением течение различных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Массивные желудочно-кишечные кровотечения нередко (10-15%) являются причиной развития угрожающего жизни геморрагического шока.

а) Этиология и патогенез. Патогенетический механизм желудочно-кишечных кровотечений обусловлен двумя основными факторами:

• обнажение и/или эрозия крупных сосудов при повреждениях эпителия слизистой оболочки вследствие изменения баланса между защитным барьером слизистой оболочки и внутрипросветной кислотно-пептической агрессией, а также инфицирования Helicobacter pylori;

• нарушение целостности сосудистой стенки при резком повышении внутрисосудистого давления или массивной травме желудочно-кишечного тракта.

Согласно первому механизму развиваются кровотечения из язв и эрозий желудка и пищевода, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при ишемическом и неспецифическом язвенном колитах, других инфекционных и идиопатических поражениях кишечника.

Резкое повышение давления в сосуде, приводящее к его разрыву, является основным механизмом развития кровотечения при варикозно расширенных венах пищевода, желудка и геморроидального сплетения, а также при дивертикулезе.

б) Классификация. Желудочно-кишечные кровотечения классифицируют по локализации и источнику, характеру (клиническому течению) и в зависимости от степени кровопотери.

Выделяют кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (около 80% случаев), когда источник кровотечения располагается в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке (проксимальнее связки Трейтца), и нижних отделов — источник кровотечения располагается в тощей, подвздошной или толстой кишке (табл. 4).

I. По этиологии (основные причины, по частоте встречаемости):

1. Кровотечения из верхних отделов ЖКТ:
а) «неварикозные» (хроническая язва желудка, двенадцатиперстной кишки, гастроэнтероанастомоза; острые эрозии и язвы, эрозивно-геморрагический гастрит; синром Мэллори-Вейсса; опухоли пищевода и желудка);
б) «варикозные».

2. Кровотечения из нижних отделов ЖКТ (по: А.А. Шептулину, 2000):

а) тонкокишечные кровотечения:
• сосудистые заболевания (ангиодисплазия, телеангиэктазия, гемангиома, артериовенозная мальформация);
• опухоли тонкой кишки (лейомиома и др. стромальные опухоли, лимфома, карциноид, рак тонкой кишки);
• изъязвление слизистой оболочки тонкой кишки вследствие болезни Крона, приема нестероидных противовоспалительных препаратов, наличия дивертикула Меккеля;
• аорто-тонкокишечный свищ;

б) толстокишечные кровотечения:
• дивертикулез толстой кишки;
• ангиодисплазия сосудов слизистой оболочки толстой кишки;
• неспецифический язвенный колит;
• болезнь Крона;
• рак толстой кишки;
• полипы;
• состояние после полипэктомии.

II. По характеру:
а) продолжающееся;
б) состоявшееся;
в) персистирующее.

III. По степени тяжести кровопотери:
а) легкая степень;
б) средняя степень;
в) тяжелая степень.

IV. По эндоскопической характеристике источника кровотечения [классификация J.A. Forrest (1974)]:

1. Продолжающееся кровотечение:
1 (А) — массивное (артериальное, пульсирующее);
1 (В) — умеренное (диффузное подтекание крови);
1 (С) — слабое (капиллярное).

2. Состоявшееся кровотечение:
2 (А) — видимый тромбированный сосуд в источнике кровотечения в виде «пенька» с тромбом коричневого (красного) цвета;
2 (В) — источник кровотечения покрыт рыхлым сгустком;
2 (С) — мелкие точечные тромбированные капилляры коричневого цвета, не выступающие над уровнем кратера язвы («пигментное пятно»).

3. Отсутствие на момент осмотра признаков кровотечения.

V. Классификация «варикозных» гастродуоденальных кровотечений. В нашей стране наиболее широкое применение получила классификация варикозного расширения вен по степени выраженности (Шерцингер А.Г., 1986):
I степень — диаметр вен 2-3 мм;
II степень — диаметр вен 3-5 мм;
III степень — диаметр вен >5 мм.

1. По локализации выделяют:
- изолированное варикозное расширение вен пищевода (ограниченный варикоз средней и нижней третей пищевода или тотальный варикоз);
- варикозное расширение вен желудка.

2. При варикозном расширении вен желудка выделяют 4 типа вен (Жигалова С.Б., 2011):

- I тип — гастроэзофагеальные варикозно расширенные вены с распространением на кардиальный и субкардиальный отделы малой кривизны желудка;

- II тип — гастроэзофагеальные варикозно расширенные вены от эзофагокардиального перехода по большой кривизне по направлению ко дну желудка;

- III тип — изолированные варикозно расширенные вены желудка без варикозно расширенных вен пищевода — варикозная трансформация вен фундального отдела желудка;

- IV тип — эктопические узлы тела, антрального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки.

в) Клиническая картина. Выделяют скрытый период, когда отсутствуют очевидные признаки желудочно-кишечного кровотечения (имеются лишь общие симптомы внутреннего кровотечения), и период явных признаков (рвота, мелена).

При внутренних кровотечениях кровь может изливаться наружу неизмененной (ишемический колит, распад опухолей толстой и прямой кишки, острый геморрой), а также в виде рвоты, кровянистой слизи, мелены.

• Рвота:
- алой кровью — синдром Мэллори-Вейсса, рак пищевода или кардии желудка;
- темной кровью (кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии);
- по типу «кофейной гущи» (кровотечения из хронической или острой язвы желудка и двенадцатиперстной кишки).

• Кровянистая слизь — дизентерия, неспецифический язвенный колит, трещина прямой кишки.

• Мелена (черный стул за счет превращения гемоглобина в гемосидерин) — при кровотечении из верхних отделов ЖКТ.

г) Возможные осложнения желудочно-кишечных кровотечений. Наиболее тяжелое осложнение — геморрагический шок.

Кровотечение может привести к уменьшению или исчезновению признаков основного заболевания, приведшего к этому осложнению, и спровоцировать его обострение.

У больных с патологией печени кровотечение может вызвать развитие печеночной недостаточности и энцефалопатии; при сочетании болезни, приведшей к кровотечению, с ИБС может развиться приступ стенокардии или ИМ, обострение гипертонической болезни, СД, почечная недостаточность и т.п.

д) Диагностика. Основанием для диагноза желудочно-кишечного кровотечения являются:

• бледность кожных покровов, холодный липкий пот, головокружение, слабость (коллаптоидное состояние);

• частый и мягкий пульс, снижение АД;

• рвота малоизмененной кровью и/или содержимым по типу «кофейной гущи»;

• мелена и/или черный кал — самостоятельные или при пальцевом исследовании прямой кишки.

Дифференциальная диагностика:

• Легочное кровотечение, которое сопровождается кашлем и кровохарканьем (эрозия сосудов у больных с бронхоэктазами, пневмосклерозом, а также при опухолях гортани и бронхов, туберкулезе).

• Нередко гипотензия при кровотечении вызывает приступ загрудинной боли и приводит к ЭКГ-признакам вторичной острой ишемии миокарда. Такое сочетание без явных признаков кровотечения способствует ошибочной диагностике ИБС и кардиогенного шока и госпитализации пациента в отделение кардиореанимации.

• Следует помнить, что одной из причин рвоты кровью может быть заглатывание крови при носовом кровотечении.

Осмотр и физикальное обследование:

• оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения;

• визуальная оценка: бледность кожных покровов и слизистых, признаки поражения печени (телеангиэктазии, расширение подкожных вен брюшной стенки, желтуха, асцит), сыпь (проявления системных болезней), кахексия (онкологические заболевания);

• исследование пульса, измерение ЧСС;

• измерение АД (тахикардия, артериальная гипотензия);

• живот, как правило, мягкий, равномерно участвует в акте дыхания, малоболезненный или безболезненный;

• ректальное пальцевое исследование: обнаружение мелены, геморроя; определение нависания передней стенки прямой кишки или выбухания заднего свода влагалища (внутрибрюшное кровотечение);

• наличие ассоциированных (явных) симптомов;

• мелена появляется при поступлении в просвет желудка не менее 200 мл крови; продолжительность мелены не всегда свидетельствует о продолжающемся кровотечении, а соответствует продвижению крови по кишечнику (мелена может появиться уже через 4-6 мин после начала кровотечения);

• примесь крови в кале;

• рвота (алой кровью, темной кровью, «кофейной гущей»).

е) Показания к госпитализации. При очевидных симптомах или подозрении на продолжающееся либо состоявшееся кровотечение больного нужно экстренно госпитализировать. Транспортировка в положении лежа на носилках с приподнятым головным концом.

ж) Часто встречающаяся ошибка. Задержка госпитализации пациента при кажущейся остановке кровотечения, которое в любой момент может рецидивировать.

з) Оказание скорой медицинской помощи в догоспитальном периоде. Основная задача СМП при желудочно-кишечном кровотечении — экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара. Следует вести мониторинг или контроль АД и ЧСС, поддерживать витальные функции (в соответствии с общими реанимационными принципами).

При наличии признаков геморрагического шока — озноб, холодный пот, снижение наполнения вен, нарастающая тахикардия (ЧСС >100 в минуту) и артериальная гипотензия (АД <100 мм рт.ст.) — начать переливание жидкости в/в капельно: гидроксиэтилкрахмал 400 мл, раствор декстрозы (Глюкозы*) 5% — 400 мл, раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл.

При задержке госпитализации (длительной транспортировке) таким больным целесообразно введение:

• при кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта предположительно язвенного характера и синдроме Мэллори-Вейсса в/в медленно, в течение 2 мин инфузионных форм блокаторов протонной помпы (омепразол, пантопразол и др., 40-80 мг) или Н2-гистаминовых блокаторов (фамотидин, 40 мг; предварительно развести в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида).

Согласно международным рекомендациям, доэндоскопическое лечение желудочно-кишечного кровотечения может быть целесообразным для повышения информативности ФЭГДС и снижения потребности в эндоскопическом вмешательстве, однако такое лечение не должно задерживать проведение эндоскопии;

• при кровотечении предположительно из варикозно расширенных вен пищевода и желудка — в/в болюсно терлипрессин 2 мг (аналог вазопрессина) или в/в капельно (допустимо п/к введение) октреотид 0,1 мг (аналог соматостатина);

• при тяжелом кровотечении (признаках геморрагического шока) на фоне активации фибринолиза возможно применение транексамовой кислоты в дозе 15 мг/кг в/в с разведением в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида, однако ее эффективность при профузном кровотечении не подтверждена в исследованиях, тем не менее доказано, что применение транексамовой кислоты снижает на 39% риск общей смертности у пациентов с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ.

Концентрация транексамовой кислоты сохраняется в тканях до 17 ч, а в сыворотке крови в течение 7-8 ч. Продолжительность лечения колеблется от первых часов до 7 дней.

Эффективность транексамовой кислоты более выражена, если пациенты получают ингибитор фибринолиза в/в, а затем перорально.

и) Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе. Все больные с признаками желудочно-кишечного кровотечения или при обоснованном подозрении на таковое подлежат немедленному направлению в многопрофильные стационары скорой помощи, где круглосуточно обеспечивается дежурная эндоскопическая служба (с возможностями современной лечебной эндоскопии) и штатная служба (кабинет, отделение) переливания крови.

В лечебном учреждении должны быть созданы протоколы для мультидисциплинарного ведения пациентов с желудочнокишечными кровотечениями, в том числе они должны включать доступность эндоскописта, обученного проведению эндоскопического гемостаза.

Основанием для диагноза желудочно-кишечного кровотечения в условиях СтОСМП являются следующие признаки:

• рвота малоизмененной кровью и/или содержимым по типу «кофейной гущи»;
• мелена и/или черный кал при пальцевом исследовании прямой кишки;
• коллаптоидное состояние и холодный липкий пот;
• бледность кожи, снижение гемоглобина.

Достаточно одного из перечисленных критериев для отнесения больного к группе «желудочно-кишечное кровотечение».

В зависимости от выраженности проявлений кровотечения и тяжести состояния все больные с желудочно-кишечным кровотечением разделяются на две основные группы: «тяжелое желудочно-кишечное кровотечение» — с высоким риском рецидива кровотечения и неблагоприятного исхода и «нетяжелое желудочно-кишечное кровотечение».

к) Протокол обследования больных с желудочно-кишечным кровотечением в стационарном отделении скорой медицинской помощи (приемном отделении).

Обязательным является пальцевое исследование прямой кишки, а в диагностически сомнительных случаях — зондирование желудка с целью уточнения характера его содержимого, что в дальнейшем поможет в оценке тяжести заболевания и определении условий дальнейшего обследования и лечения. Кроме этого, промывание желудка через зонд позволяет эвакуировать кровь и повышает информативность экстренной эндоскопии.

1. Лабораторная диагностика. Необходимый диагностический минимум: общеклинический анализ крови, глюкоза, мочевина, креатинин крови, АЧТВ, МНО, группа крови, резус-фактор, RW, общий анализ мочи. Дополнительные (по показаниям, как правило, при тяжелых ЖКК): билирубин крови, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, калий и натрий крови, РаО₂, ЦВД.

2. Инструментальная диагностика. Для всех больных, поступивших в хирургический стационар с диагнозом ЖКК, обязательным диагностическим мероприятием, определяющим лечебную тактику, является ФЭГДС, которая должна быть выполнена не позднее 1,5 ч с поступления в стационар (1-я линия диагностики). Противопоказанием для проведения лечебно-диагностической ФЭГДС может быть лишь терминальное состояние больного.

В зависимости от выраженности проявлений кровотечения и тяжести состояния все больные по своему лечебнодиагностическому предназначению распределяются на 2 основные группы: «тяжелые» и «нетяжелые» ЖКК. Тяжесть ЖКК зависит не только от степени и интенсивности кровопотери, но и от тяжести сопутствующей патологии (в стадии суб- и декомпенсации), определяющей индивидуальную реакцию организма больного на кровопотерю.

К группе «с тяжелым ЖКК» следует относить пациентов с хотя бы одним из следующих критериев:

• наличие признаков органной дисфункции при поступлении;
• клинико-лабораторные признаки тяжелой кровопотери;
• эндоскопические признаки высокого риска рецидива кровотечения после лечебно-диагностической эндоскопии.

Пациенты с тяжелым ЖКК при поступлении нуждаются в госпитализации в ОРИТ. Дополнительными критериями отнесения больного к группе с «тяжелым ЖКК» являются:

• возраст старше 60 лет;
• неоднократные рвота малоизмененной кровью («кофейной гущей») и/или мелена;
• коллапс, потеря сознания;
• поступление малоизмененной крови («кофейной гущи») по заведенному в СтОСМП желудочному зонду.

Пациенты с нетяжелым ЖКК и низким риском его рецидива [Forrest II (С) и Forrest III; 0-2 балла по шкале Rockall] подлежат дообследованию в условиях СтОСМП и кабинета ФЭГДС, а в дальнейшем большинству из них показано лечение и наблюдение на профильном хирургическом отделении.

Все перемещения больного с ЖКК внутри стационара, связанные с диагностическими или лечебными мероприятиями, осуществляются только на каталке в положении лежа.

Эндоскопическая характеристика источника ЖКК по J.A. Forrest (1974) наряду с клинико-лабораторными критериями тяжести кровопотери определяет высокий или низкий риск рецидива кровотечения, что играет важную роль в выборе тактики лечения таких пациентов. Эндоскопическими признаками высокого риска рецидива язвенного кровотечения являются: Forrest I (А), (В), (С); Forrest II (А), (В).

В ряде случаев размер язвы более 2 см и локализация ее на задней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки могут являться дополнительными эндоскопическими признаками, свидетельствующими о высоком риске рецидива язвенного колита.

При остром кровотечении перед любыми вмешательствами и обследованиями необходимо проведение мероприятий по стабилизации артериального давления и восстановлению объема ОЦК.

При неустановленном в ходе ФЭГДС источнике кровотечения из верхних отделов ЖКТ показано выполнение СКТ с контрастированием чревного ствола (2-я линия диагностики).

Дополнительные методы диагностики:
• ЭКГ, осмотр терапевтом;
• обзорная рентгенография груди;
• УЗИ живота.

Видео шоковый индекс Альговера, степени кровопотери и анемии

- Рекомендуем вам также статью "Скорая медицинская помощь при острой кишечной непроходимости - по национальным рекомендациям СМП РФ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.7.2026