Скорая медицинская помощь при острой кишечной непроходимости - по национальным рекомендациям СМП РФ

Оглавление статьи:

1. Этиология
2. Патогенез
3. Гуморальные нарушения
4. Эндотоксикоз
5. Классификация
6. Клиническая картина
7. Оказание скорой медицинской помощи в догоспитальном периоде
8. Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе
9. Классификация
10. Объем и содержание диагностических мероприятий в отделении скорой медицинской помощи стационара
11. Рекомендации
12. Список использованной литературы

Острая неопухолевая кишечная непроходимость (ОКН) — синдром, объединяющий различные неонкологические заболевания, приводящие к нарушению пассажа по кишке вследствие механического препятствия или недостаточности двигательной функции кишки.

а) Этиология. Следует различать причины развития механической и динамической кишечной непроходимости. В основе развития острой механической кишечной непроходимости обычно лежат анатомические предпосылки: наличие долихосигмы, подвижной слепой кишки, дополнительных карманов и складок брюшины, а также факторы приобретенного характера — спаечный процесс в брюшной полости, удлинение сигмовидной кишки в старческом возрасте, наружные и внутренние брюшные грыжи.

Спаечный процесс в брюшной полости развивается вследствие ранее перенесенных воспалительных заболеваний, травм и операций. Для возникновения острой кишечной непроходимости наибольшее значение имеют изолированные сращения, образующие в брюшной полости грубые тяжи и «окна», что может явиться причиной странгуляции (внутреннего ущемления) подвижных сегментов кишечника.

Не менее опасными в клиническом плане могут быть плоские сращения с образованием кишечных конгломератов, приводящих к обтурационной непроходимости при функциональной перегрузке кишечника. К обтурационной непроходимости могут приводить доброкачественные и злокачественные опухоли кишечника. Обтурация может возникнуть также вследствие сдавления кишечной трубки опухолью, исходящей из соседних органов. Экзофитные опухоли (либо полипы) тонкого кишечника, а также дивертикул Меккеля могут обусловить инвагинацию.

При наличии указанных предпосылок непроходимость возникает под влиянием производящих факторов. Для грыж таковым может служить повышение внутрибрюшного давления. Для других видов непроходимости в качестве провоцирующего фактора нередко выступают изменения моторики кишечника, связанные с изменением пищевого режима: употребление большого количества овощей и фруктов в летне-осенний период; обильный прием пищи на фоне длительного голодания может вызвать заворот тонкой кишки; переход с грудного вскармливания на искусственное у детей первого года жизни может быть частой причиной возникновения илеоцекальной инвагинации.

Причиной динамической кишечной непроходимости может быть паралитическая непроходимость, развивающаяся в результате травмы (в том числе операционной), метаболических расстройств (гипокалиемия), перитонита. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости, потенциально приводящие к перитониту, протекают с явлениями пареза кишечника.

Снижение перистальтической активности желудочно-кишечного тракта отмечается при ограничении физической активности (постельный режим) и в результате длительно не купирующейся желчной либо почечной колики. Спастическую кишечную непроходимость вызывают поражения головного или спинного мозга (метастазы злокачественных опухолей, спинная сухотка и пр.), отравление солями тяжелых металлов (например, свинцовая колика), истерия.

б) Патогенез. Острая кишечная непроходимость вызывает выраженные нарушения в организме больных, определяющие тяжесть течения этого патологического состояния. Можно констатировать наличие присущих ОКН расстройств водноэлектролитного баланса, кислотно-основного состояния, потерь белка, эндотоксикоза, кишечной недостаточности и болевого синдрома.

в) Гуморальные нарушения. Связаны с потерей большого количества воды, электролитов и белков. Жидкость теряется со рвотными массами, депонируется в приводящем отделе кишечника, скапливается в отечной кишечной стенке и брыжейке, содержится в брюшной полости в виде экссудата. В условиях неликвидированной непроходимости потери жидкости в течение суток могут достигать 4 л и более.

Это ведет к гиповолемии, дегидратации тканей, гемоконцентрации, нарушениям микроциркуляции и тканевой гипоксии. Указанные патофизиологические моменты напрямую отражаются на клинических проявлениях данного патологического состояния, для которого характерны сухость кожных покровов, олигурия, артериальная гипотензия, высокие значения гематокрита и относительный эритроцитоз.

Наряду с жидкостью и электролитами теряется значительное количество белков (до 300 г в сутки) за счет голодания, рвоты, пропотевания в просвет кишки и брюшную полость. Особенно значимы потери альбумина плазмы.

г) Эндотоксикоз. Является важным звеном патогенеза при кишечной непроходимости. В условиях нарушенного кишечного пассажа, снижения активности полостного и пристеночного пищеварения и активизации микробного ферментативного расщепления в кишечном химусе увеличивается количество продуктов неполного гидролиза белков — различных полипептидов, являющихся представителями группы токсичных молекул средней величины.

В условиях циркуляторной гипоксии кишечная стенка утрачивает функцию биологического барьера, вследствие чего значительная часть токсичных продуктов поступает в общий кровоток, что способствует нарастанию интоксикации.

Считается, что главным фактором в патогенезе эндотоксикоза является микробный фактор. При кишечной непроходимости нарушается нормальная микробиологическая экосистема, что способствует бурному росту и размножению микроорганизмов. Это происходит за счет застоя содержимого, а также в связи с миграцией микрофлоры, характерной для дистальных отделов кишечника, в проксимальные, для которых она представляется чужеродной (колонизация тонкой кишки толстокишечной микрофлорой).

Выделение экзо- и эндотоксинов, нарушение барьерной функции кишечной стенки приводят к транслокации бактерий в портальный кровоток, лимфу и перитонеальный экссудат. Эти процессы лежат в основе системной воспалительной реакции и абдоминального хирургического сепсиса, характерных для острой кишечной непроходимости. Развитие некроза кишки и гнойного перитонита становится вторым источником эндотоксикоза. Апофеозом данного процесса служит усугубление нарушений тканевого метаболизма и возникновение полиорганной дисфункции и недостаточности, свойственных тяжелому сепсису.

Специфичными для непроходимости являются нарушения моторной и секреторно-резорбтивной функции кишечника, которые вместе с некоторыми другими патологическими проявлениями (нарушение барьерной функции, подавление местного иммунитета и др.) в настоящее время принято обозначать термином «кишечная недостаточность». В раннюю стадию непроходимости перистальтика усиливается, при этом кишечная петля своими сокращениями как бы стремится преодолеть появившееся препятствие.

В дальнейшем в результате гипертонуса симпатической нервной системы развивается угнетение моторной функции, перистальтические волны становятся более редкими и слабыми, а в поздних стадиях непроходимости развивается полный паралич кишечника. Затем мышечные клетки кишечной стенки оказываются неспособными воспринимать импульсы к сокращению в результате глубоких метаболических расстройств и внутриклеточных электролитных нарушений.

Расстройства метаболизма кишечных клеток усугубляются нарастающей эндогенной интоксикацией, которая, в свою очередь, увеличивает тканевую гипоксию.

Выраженный болевой синдром чаще развивается при странгуляционной кишечной непроходимости за счет сдавления нервных стволов брыжейки. Сильные схваткообразные боли сопровождают и обтурационную непроходимость. Это поддерживает расстройства центральной гемодинамики и микроциркуляции, что определяет тяжелое течение ОКН.

д) Классификация. Классификация ОКН по этиологии:

• Механическая: спайки (80-91%), болезнь Крона (0,7-3%), заворот (4-6%), инвагинация (3-5%), безоар (1,2-4%), желчные камни (0,5-6%), инородные тела (0,2-1%), прочие причины (0,5-3%).

• Динамическая (функциональная). Этот вид ОКН требует уточнения причины. Чаще всего под маской этого синдрома скрываются воспалительные внутрибрюшные осложнения (перитонит, неспецифический язвенный колит и т.д.), метаболические нарушения (уремия, сахарный диабет, гипотиреоз, гипокалиемия, нарушение обмена кальция, магния), нейрогенные (повреждение спинного мозга, опухоль, гематома, флегмона забрюшинного пространства, почечная колика), передозировка лекарственных средств (опиоидов, холинолитиков, психотропных, антигистаминных препаратов) или нарушения мезентериального кровотока.

Классификация ОКН по механизму развития:

• Странгуляция — нарушение кровоснабжения кишки в месте нарушения пассажа; встречается при завороте, узлообразовании и ущемлении. Это наиболее опасная форма, может протекать с некрозом либо без него.

• Обтурация — нарушение пассажа по различным отделам кишечника без нарушения кровоснабжения органа. Чаще всего причиной такой формы являются желчные камни, безоары.

• Смешанная форма (сочетание странгуляции и обтурации): спаечная и инвагинационная ОКН.

Классификация ОКН по уровню нарушения пассажа:

• Тонкокишечная ОКН:
- высокая (тощая кишка — 33,1%) и
- низкая (подвздошная кишка — 62,1%).

• Толстокишечная ОКН — 4,8%.

е) Клиническая картина. Основные симптомы острой кишечной непроходимости:

• Боль в животе — постоянный и ранний признак непроходимости, обычно возникает внезапно, вне зависимости от приема пищи, в любое время суток, без предвестников; характер боли схваткообразный. Приступы боли связаны с перистальтической волной и повторяются через 10-15 мин. В период декомпенсации, истощения энергетических запасов мускулатуры кишечника боль начинает носить постоянный характер.
При странгуляционной непроходимости боль сразу постоянная, с периодами усиления во время волны перистальтики. При прогрессировании заболевания острые боли, как правило, стихают на 2-3-и сутки, когда перистальтическая активность кишечника прекращается, что служит плохим прогностическим признаком. Паралитическая кишечная непроходимость протекает с постоянными тупыми распирающими болями в животе.

• Задержка стула и газов — патогномоничный признак непроходимости кишечника. Это ранний симптом низкой непроходимости. При высоком ее характере, в начале заболевания, особенно под влиянием лечебных мероприятий, может быть стул, иногда многократный за счет опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия. При инвагинации из заднего прохода иногда появляются кровянистые выделения. Это может стать причиной диагностической ошибки, когда острую кишечную непроходимость принимают за дизентерию.

• Вздутие и асимметрия живота.

• Рвота — после тошноты или самостоятельно, часто повторная рвота. Чем выше препятствие в пищеварительном тракте, тем ранее возникает рвота и имеет более выраженный характер, многократная, неукротимая. Рвота вначале носит механический (рефлекторный), а затем центральный (интоксикация) характер.

ж) Оказание скорой медицинской помощи в догоспитальном периоде:

1. Диагностика. На догоспитальном этапе ведущими диагностическими составляющими являются:
• данные анамнеза и жалобы больного;
• данные объективного осмотра, включая пальцевое ректальное исследование.

Специфичными для ОКН симптомами являются:

• симптом Валя — относительно устойчивое, не перемещающееся асимметричное вздутие живота, заметное на глаз, определяемое на ощупь;

• симптом Шланге — видимая перистальтика кишки, особенно после пальпации;

• симптом Склярова — выслушивание «шума плеска» над петлями кишечника;

• симптом Спасокукоцкого-Вильмса — «шум падающей капли»;

• симптом Кивуля — усиленный тимпанический звук с металлическим оттенком над растянутой петлей кишки;

• симптом Обуховской больницы — признак низкой толстокишечной непроходимости: баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки на фоне зияния ануса;

• симптом Цеге-Мантейфеля — признак низкой толстокишечной непроходимости: малая вместимость (не более 500700 мл воды) дистального отдела кишечника при постановке сифонной клизмы;

• симптом Мондора — усиленная перистальтика кишечника сменяется на постепенное угасание перистальтики («шум вначале, тишина в конце»);

• «мертвая (могильная) тишина» — отсутствие звуков перистальтики; зловещий признак непроходимости кишечника. В этот период при резком вздутии живота над ним можно выслушать не перистальтику, а дыхательные шумы и сердечные тоны, которые в норме через живот не проводятся;

• симптом Шимана — при завороте сигмовидной кишки вздутие локализовано ближе к правому подреберью, тогда как в левой подвздошной области, то есть там, где она обычно пальпируется, отмечают западение живота;

• симптом Тевенара (при странгуляционной непроходимости на почве заворота тонкой кишки) — резкая болезненность при надавливании на два поперечных пальца ниже пупка по средней линии, то есть там, где обычно проецируется корень ее брыжейки.

Дифференциальный диагноз:
• перфорация полого органа;
• острый аппендицит;
• острый панкреатит;
• перитонит;
• острый синдром приводящей петли (с резекцией желудка по Бильрот-2 в анамнезе);
• почечная колика;
• пневмония (нижнедолевая);
• плеврит;
• ИБС (острый ИМ, стенокардия).

2. Лечение. Диагноз или обоснованное предположение о наличии ОКН являются основанием для немедленного направления больного в хирургический стационар автомобилем СМП в положении лежа на носилках.

При интенсивном болевом синдроме возможно в/м введение спазмолитиков (раствор папаверина гидрохлорида 2% — 2 мл).

При рвоте показана установка желудочного зонда.

з) Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе. Всех больных, поступающих в СтОСМП с диагнозом ОКН, делят на 2 группы:

• пациенты со странгуляционной ОКН (заворот, ущемление, узлообразование);

• пациенты с другими видами ОКН (динамическая, смешанная, обтурационная).

Критерии диагностики острой странгуляционной кишечной непроходимости в отделении скорой медицинской помощи стационара:

• быстрое, внезапное, даже бурное начало заболевания на фоне полного благополучия;
• схваткообразные боли в животе;
• задержка стула и газов;
• неукротимая рвота;
• наличие рубцов на передней брюшной стенке;
• рентгенологические признаки (горизонтальные уровни жидкости).

и) Объем и содержание диагностических мероприятий в отделении скорой медицинской помощи стационара. Необходимый диагностический минимум, который должен быть выполнен не позднее 1 ч от момента поступления больного в стационар, включает:

• сбор жалоб, анамнеза (локализация болей, изменение их характера, тошнота, рвота, температура тела, длительность симптоматики, физиологические отправления, у женщин детородного возраста — гинекологический анамнез);

• осмотр, измерение температуры тела, пульса, оценка языка, пальпация живота (выявляют локальную болезненность, симптомы раздражения брюшины);

• лабораторные данные (общеклинический, биохимический анализы крови, коагулограмма, анализ мочи);

• инструментальные данные (обзорная рентгенография живота и груди).

Главной задачей дифференциальной диагностики при наличии признаков ОКН является выделение больных со странгуляционными формами механической непроходимости. Поэтому всех больных, поступивших в СтОСМП с диагнозом ОКН, делят на 2 группы.

1. Странгуляционная ОКН (заворот, ущемление, узлообразование).

2. Другие виды ОКН (динамическая, смешанная, обтурационная).

Критерии диагностики странгуляционной ОКН:

• внезапное начало заболевания на фоне полного благополучия;

• интенсивные схваткообразные боли в животе (симптом «илеусного крика»);

• неоднократная рвота;

• задержка стула и газов;

• возможен период «мнимого благополучия»;

• нарастающие признаки эндогенной интоксикации (цианоз кожных покровов, холодный липкий пот, тахикардия, олигурия, пониженная температура тела, малоподвижность, заостренные черты лица, иногда эйфория);

• клинические признаки странгуляционной ОКН (асимметрия, вздутие живота, видимые волны перистальтики, наличие рубцов на передней брюшной стенке).

Критерии диагностики других видов ОКН:

• постепенное начало заболевания (от 2 сут до недель и более);

• рвота 1-2 раза в сутки после начала заболевания;

• задержка стула и газов в последние сутки заболевания;

• выраженное вздутие живота;

• отсутствующая или ослабленная перистальтика;

• симптом «падающей капли».

Дополнительные методы диагностики:
• ЭКГ, осмотр терапевтом;
• инструментальные методы исследования (КТ, УЗИ).

При исключении перитонита и странгуляции, а также при наличии технической возможности всем пациентам с подозрением на ОКН в качестве дополнительного метода исследования рекомендуется проведение КТ тонкой и толстой кишки с двойным контрастированием с целью определения причины, уровня непроходимости, возникновения ишемических нарушений стенки кишки.

Всем пациентам с симптомами ОКН при отсутствии признаков странгуляции и перитонита, а также при исключении показаний к экстренной операции по результатам КТ рекомендовано проведение рентгенографии тонкой кишки с контрастированием (энтерография) с последующим динамическим рентгенологическим контролем с целью оценки пассажа контрастного вещества по тонкой кишке. Для этого рекомендуется использовать неразбавленные рентгеноконтрастные средства, содержащие йод.

Рентгенологический контроль прохождения контрастного вещества по желудочно-кишечному тракту осуществляют с интервалом 6 ч. Появление контрастного вещества в толстой кишке спустя 24-36 ч служит показанием к прекращению исследования.

Всем пациентам с подозрением на толстокишечную непроходимость, в случае отсутствия перитонита, рекомендуется проведение фиброколоноскопии (ФКС) с целью установления причины и уровня непроходимости, а также с целью проведения расправления толстой кишки в случае ее заворота.

УЗИ перед операцией показано пациентам со спаечной кишечной непроходимостью с целью выявления «акустических окон» для безопасного оперативного доступа.

к) Рекомендации:

• Больным с установленным диагнозом странгуляционной ОКН или перитонита показано оперативное лечение, которое должно быть выполнено не позднее 2 ч от момента установления диагноза.

• Больные с установленным диагнозом других видов ОКН при наличии выраженных признаков общего обезвоживания и эндотоксикоза направляются в ОРИТ для проведения инфузионной терапии с целью подготовки к оперативному вмешательству, которое должно быть выполнено в течение 24-36 ч от момента поступления в стационар.

• Пациентам с обтурационной формой ОКН без признаков странгуляции и перитонита рекомендуется начинать лечение с консервативных мероприятий.

• Всем пациентам с ОКН показана декомпрессия проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта, которая должна быть выполнена не позднее 2 ч от момента установления диагноза.

• Всем пациентам с ОКН рекомендовано проведение инфузионной терапии, направленной на коррекцию водноэлектролитных нарушений. Инфузионная терапия должна быть начата как можно раньше, но не позднее 2 ч от момента поступления в стационар. Объем и состав ее определяется индивидуально в зависимости от тяжести метаболических и водно-электролитных нарушений.

• Всем пациентам с ОКН рекомендовано введение спазмолитиков (растворы папаверина и его производных).

• В случае проведения консервативного лечения недопустим прием жидкости, медикаментов и пищи перорально.

• При сохранении признаков ОКН в течение 24-36 ч от момента начала консервативной терапии при динамическом наблюдении рекомендуется принять решение об оперативном вмешательстве.

• Признаками неразрешающейся острой тонкокишечной непроходимости являются: сохранение/рецидив болей в животе, рвота, появление напряжения мышц передней брюшной стенки, свободной жидкости в брюшной полости при КТ или УЗИ, зондовое отделяемое в объеме более 500 мл в течение суток, отсутствие динамики продвижения контрастного вещества по тонкой кишке и отсутствие его поступления в толстую кишку в течение 24-36 ч.

• В случае продвижения контрастного вещества в толстую кишку консервативное лечение допустимо продолжать до 72 ч.

Видео методическая, глубокая, скользящая пальпация по Образцову-Стражеско

- Рекомендуем вам также статью "Скорая медицинская помощь при ущемленной наружной грыже живота - по национальным рекомендациям СМП РФ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.7.2026