Скорая медицинская помощь при ущемленной наружной грыже живота - по национальным рекомендациям СМП РФ

Оглавление статьи:

1. Этиология и патогенез
2. Классификация
3. Клиническая картина
4. Советы позвонившему
5. Действия на выезде и диагностика ущемленной грыжи
6. Оказание скорой медицинской помощи в догоспитальном периоде
7. Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе
8. Список использованной литературы

Ущемленная грыжа — острое хирургическое заболевание, возникающее в результате внезапного сдавления содержимого брюшной полости в грыжевых воротах или рубцово-измененной шейке грыжевого мешка с нарушением кровообращения ущемленного органа.

а) Этиология и патогенез. Ущемление является самым частым и наиболее опасным осложнением наружных грыж живота.

Основной механизм развития ущемленной грыжи — сдавление вышедших в грыжу органов в грыжевых воротах. В результате сдавления грыжевого содержимого в грыжевых воротах резко нарушается кровоснабжение и быстро развиваются некротические изменения в органах и тканях, находящихся в грыжевом мешке.

При наличии в нем сегмента тонкой или толстой кишки возникает странгуляционная кишечная непроходимость — самая неблагоприятная из форм этого осложнения. Возникающие тяжелые вегетативные расстройства и эндогенная дисфункция в короткие сроки приводят к полиорганной недостаточности.

Тяжесть возникающих расстройств имеет прямую зависимость от временного фактора, поэтому все лечебно-диагностические мероприятия при ущемленной грыже должны выполняться в экстренном порядке.

В зависимости от локализации и размеров грыжи ущемлению могут подвергаться разные внутренние органы и даже их сочетания. Чаще всего в грыжевом мешке оказывается петля тонкой кишки — 63-68% случаев, сальник ущемляется в 16-20% наблюдений, толстая кишка — в 6-8% случаев. Другие органы брюшной полости ущемляются редко.

В зависимости от преобладающего механизма сдавления грыжевого содержимого выделяют эластическое и каловое ущемление в грыже.

При эластическом ущемлении сдавление грыжевого мешка происходит узкими грыжевыми воротами (по типу «удавки»). Такой механизм ущемления чаще всего возникает при сильных физических нагрузках, кашле и натуживании.

При каловом ущемлении механизм сдавления обусловлен увеличением объема грыжевого мешка за счет переполнения приводящей в грыжу петли кишки химусом или каловыми массами, что наиболее характерно при невправимых грыжах. Вполне очевидно, что во многих случаях имеет место комбинированный механизм ущемления.

В зависимости от положения ущемленной кишки по отношению к ущемляющему кольцу различают полное, пристеночное (рихтеровское) и ретроградное ущемление.

При ретроградном ущемлении пострадавшей является петля кишки, располагающаяся в брюшной полости и сдавленная между уходящими в грыжу двумя другими петлями кишечника.

Патологическая анатомия при ущемленной грыже обусловлена давлением ущемляющего кольца на брыжейку и стенку кишки, что приводит к расстройству крово- и лимфообращения, причем в первую очередь в стенке кишки нарушается венозный отток, вплоть до развития тромбоза вен.

Сосудистая гипертензия приводит к пропотеванию плазмы крови в полость грыжевого мешка с образованием «грыжевой воды». По мере развития некротических изменений в стенке кишки выпот может инфицироваться.

б) Классификация:

1. По локализации:

• Наружные грыжи:
а) паховая грыжа;
б) бедренная грыжа;
в) пупочная грыжа;
г) послеоперационная вентральная грыжа;
д) грыжа белой линии живота;
е) грыжа редких локализаций.

• Внутренние грыжи:
а) предбрюшинные (надчревные, надпузырные);
б) позадибрюшинные (околодвенадцатиперстные, ситовидные, ободочные и др.);
в) внутрибрюшинные (брыжеечно-пристеночные, Винслова отверстия, Дугласова кармана и др.).

2. По локализации на брюшной стенке:

а) срединная М (М1 — субксифоидальная, М2 — эпигастральная, М3 — пупочная, М4 — инфраумбиликальная, М5 — надлобковая);

б) латеральная L (L1 — подреберная, L2 — боковая, L3 — подвздошная, L4 — поясничная).

3. По разновидности ущемления грыжи:

а) антеградное;
б) ретроградное;
в) мнимое (ложное).

4. По механизму ущемления:

а) эластическое;
б) каловое;
в) смешанное.

5. По виду ущемленного органа:

а) большой сальник;
б) органы ЖКТ (тонкая кишка, ободочная кишка, червеобразный отросток);
в) придатки матки;
г) мочевой пузырь;
д) паренхиматозные органы.

6. Особые виды ущемления:

а) ретроградное;
б) пристеночное (грыжа Рихтера);
в) грыжа Литре (ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже).

7. Последствия (осложнения) неликвидированного ущемления:

а) острая кишечная непроходимость;
б) перитонит;
в) флегмона грыжевого мешка;
г) некроз ущемленного органа.

в) Клиническая картина. Ущемленная грыжа распознается по следующим клиническим признакам:

• внезапно наступившие боли в области ранее вправлявшейся грыжи, характер и интенсивность которых зависят от пострадавшего органа; боли, как правило, начинаются внезапно, чаще возникают после сильной физической нагрузки или эпизода резкого повышения внутрибрюшного давления (кашель, натуживание); характерно усиление боли в области грыжи при любой дополнительной нагрузке;

• невозможность вправления ранее свободно вправлявшейся грыжи;

• напряжение и болезненность в области грыжевого выпячивания;

• отсутствие передачи «кашлевого толчка»;

• при наличии ущемленной грыжи с кишечной непроходимостью у больного к местным симптомам ущемления присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости.

При наличии странгуляции у больного дополнительно появляются:

• интенсивные боли в области грыжевого выпячивания;
• жажда, сухость во рту;
• тахикардия >90 в минуту;
• периодически повторяющаяся рвота;
• задержка отхождения газов;
• при обследовании определяются вздутие живота, усиление перистальтики, «шум плеска».

При каловом механизме ущемления Клиническая картина более стертая и на первый план выступают признаки обтурационной кишечной непроходимости с характерными схваткообразными болями.

Если тяжесть общего состояния больного опережает симптомы острой кишечной непроходимости, то следует заподозрить некроз ущемленного в грыже органа. При наличии ущемленной грыжи с гангреной ущемленного органа к вышеперечисленным симптомам присоединяются:

• симптомы эндотоксикоза;
• лихорадка;
• гиперемия кожи и отек подкожной клетчатки, распространяющийся за пределы грыжевого выпячивания;
• возможно наличие крепитации в окружающих грыжевое выпячивание тканях.

г) Советы позвонившему:

• Исключить прием пищи и воды через рот.
• Принять постельный режим.
• Не вправлять самостоятельно грыжу.

д) Действия на выезде и диагностика ущемленной грыжи. По приезде на вызов больному с подозрением на ущемленную грыжу следует целенаправленно задать вопрос о времени, с которого произошло невправление ранее самостоятельно вправлявшейся наружной грыжи, и времени возникновения болевого синдрома в ней.

В догоспитальном периоде больной с подозрением на ущемление грыжи, а также жалобами на боли в животе, симптомами острой кишечной непроходимости должен быть целенаправленно осмотрен на наличие грыжевых выпячиваний в типичных местах выхода наружных грыж: проекции наружных паховых колец, пупочного кольца, белой линии живота, проекции овальной ямки (область бедренного треугольника).

При наличии послеоперационных рубцов должна быть выполнена детальная пальпация всей длины имеющегося у больного послеоперационного рубца на предмет определения грыжевых выпячиваний.

Дополнительно врач СМП осматривает места выхода наружных грыж редких локализаций. Врачом должны быть осмотрены:

• переднемедиальная сторона внутренней поверхности бедра — запирательная грыжа;
• линия, соединяющая пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости — грыжи полулунной линии (спигелиевые грыжи);
• поясничная область — треугольник Пети и пространство Гринфельта-Лесгафта — поясничные грыжи;
• проекция большого и малого седалищного отверстий — седалищные грыжи.

Осмотр больного проводится как в положении стоя, так и лежа.

Ущемленную грыжу следует дифференцировать с такими заболеваниями, как:

• пахово-бедренный лимфаденит;
• варикозное расширение большой подкожной вены;
• острый орхоэпидидимит и фуникулит;
• гематома мошонки, водянка оболочек яичка;
• новообразования пупочной области (возможные метастазы);
• абсцессы, инфильтраты.

е) Оказание скорой медицинской помощи в догоспитальном периоде. В догоспитальном периоде врачом СМП при дифференцировке диагноза между ущемленной грыжей и другим заболеванием все сомнения должны быть решены в пользу диагноза «ущемленная грыжа».

Диагноз или обоснованное предположение (равно как и сомнения) о наличии у больного ущемленной грыжи являются основанием для немедленного направления больного в хирургический стационар машиной скорой помощи в положении лежа на носилках.

В догоспитальном периоде запрещается проводить вправление ущемленной грыжи, вводить обезболивающие наркотические препараты. Следует помнить, что попытки вправления грыжи недопустимы, так как в практике известны случаи, когда эти действия, выполняемые самим пациентом или врачом, приводили к разрыву ущемленной кишечной петли, обширной гематоме ее брыжейки, отрыву шейки грыжевого мешка или мнимому вправлению грыжевого содержимого.

При самостоятельном вправлении ущемленной грыжи на догоспитальном этапе больной должен быть направлен в стационар для дальнейшего динамического наблюдения.

При наличии ущемленной грыжи больной транспортируется в стационар в положении лежа на носилках.

При наличии признаков острой кишечной непроходимости и/или эндотоксикоза, гиповолемии (сухой обложенный язык, тахикардия, артериальная гипотензия), выраженной интоксикации (лихорадка, озноб), развитии симптомокомплекса «острого живота» (положительный симптом Щеткина-Блюмберга) на догоспитальном этапе осуществляется катетеризация периферической вены и инфузия раствора 5% глюкозы 400 мл или физиологического раствора поваренной соли 400 мл, которая осуществляется во время транспортировки. Во время транспортировки контролируются витальные функции.

ж) Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе. Необходимый диагностический минимум должен быть выполнен не позднее 1 ч от момента поступления больного в стационар:

• сбор жалоб, анамнеза (локализация болей, изменение их локализации, тошнота, рвота, температура тела, длительность симптоматики, физиологические отправления, у женщин детородного возраста — гинекологический анамнез);

• осмотр, измерение температуры тела, пульса, оценка языка, пальпация живота (выявляют локальную болезненность, симптомы раздражения брюшины);

• лабораторные данные (общеклинический, биохимический анализы крови, коагулограмма, анализ мочи).

При диагностике ущемленной грыжи рекомендуется обратить внимание на жалобы пациента на постоянную интенсивную боль в области грыжевого выпячивания и его невправимость. Больные с жалобами на боли в животе, симптомами острой кишечной непроходимости должны быть целенаправленно осмотрены на наличие грыжевых выпячиваний в типичных местах выхода наружных грыж: проекции наружных паховых колец (справа и слева от симфиза выше паховой связки), пупочного кольца, белой линии живота, проекции овальной ямки (область бедренного треугольника).

Дополнительно осматриваются места выхода наружных грыж редких локализаций: переднемедиальная сторона внутренней поверхности бедра — запирательная грыжа; линия, соединяющая пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости, — грыжи полулунной линии (спигелиевые грыжи); поясничная область, треугольник Пети и пространство Грюнфельда-Лесгафта — поясничные грыжи; проекция большого и малого седалищного отверстия — седалищные грыжи. При наличии послеоперационного рубца на животе тщательная пальпация должна быть выполнена по всей его длине на предмет обнаружения грыжевых выпячиваний.

Дополнительные методы диагностики:

• ЭКГ, осмотр терапевтом.

• Инструментальные методы (УЗИ живота, обзорная рентгенография живота и груди, УЗИ малого таза у женщин по показаниям).

• При подозрении на ущемленную грыжу, но неоднозначных клинических признаках первым этапом визуализирующих методов рекомендуется проведение УЗИ области грыжевого выпячивания.

• В сложных случаях диагностики ущемленной грыжи обследование рекомендуется дополнить КТ живота с целью выявления грыжевого выпячивания или дефекта передней брюшной стенки, а также для уточнения состояния тканей и органов в области грыжевого выпячивания. Клинические признаки распространенного перитонита и/или нестабильная гемодинамика являются противопоказаниями к КТ.

• Консультация уролога при наличии соответствующих жалоб, изменений в общем анализе мочи, данных УЗИ мочевыводящей системы.

В случае ясного клинического диагноза ущемленной грыжи дополнительные визуализирующие исследования проводить не рекомендуется.

Все больные с неопределившимся диагнозом нуждаются в госпитализации в хирургическое отделение для динамического наблюдения и уточнения диагноза.

При вправлении ущемленной грыжи в отделении экстренной медицинской помощи и длительности ущемления менее 2 ч показана госпитализация в хирургическое отделение для динамического наблюдения.

При ухудшении состояния пациента и появлении перитонеальной симптоматики в процессе динамического наблюдения рекомендуется диагностическая лапароскопия.

При установленном диагнозе ущемленной грыжи показано оперативное лечение, которое должно быть выполнено в течение 2 ч от момента установления диагноза.

Все пациенты с установленным диагнозом ущемленной грыжи перед подачей в операционную должны быть осмотрены ответственным дежурным хирургом.

Предоперационная подготовка включает следующие мероприятия:

• гигиеническая обработка операционного поля;

• постановка желудочного зонда и мочевого катетера;

• периоперационная антибиотикопрофилактика показана всем больным за 60-30 мин до разреза путем однократного в/в введения (препаратом выбора является цефазолин в дозе 2 г);

• альтернативный препарат — амоксициллин/клавулановая кислота — 1,5 г;

• при длительности оперативного пособия свыше 3 ч или при массивной кровопотере более 1 л показано однократное введение дополнительной дозы препарата;

• проведение предоперационной профилактики тромбообразования пациентам с высоким риском тромбоэмболических осложнений: возраст старше 50 лет, избыточная масса тела, сопутствующая онкопатология, кардиоваскулярные заболевания, в том числе инфаркт миокарда, варикозное расширение вен, послеродовый период, травматические повреждения, прием гормональных контрацептивов, эритремия, системная красная волчанка, генетические патологии (дефицит антитромбина III, протеинов С и S и т.д.).

Видео анатомии грыжи и хода грыжесечения

- Рекомендуем вам также статью "Скорая медицинская помощь при перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (перфоративной язве) - по национальным рекомендациям СМП РФ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.7.2026