Скорая медицинская помощь при остром панкреатите - по национальным рекомендациям СМП РФ

Оглавление статьи:

1. Этиология и патогенез
2. Классификация
3. Клиническая картина
4. Обязательные вопросы
5. Показания к госпитализации
6. Оказание скорой медицинской помощи в догоспитальном периоде
7. Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе
8. Список использованной литературы

Острый панкреатит представляет собой асептическое воспаление демаркационного типа, в основе которого лежат некроз ацинарных клеток поджелудочной железы и ферментная агрессия с последующим расширяющимся некрозом и дистрофией железы, при которых возможно поражение окружающих тканей, а также отдаленных органов и систем с присоединением вторичной гнойной инфекции.

а) Этиология и патогенез. Причины острого панкреатита:
• злоупотребление алкоголем и острой или жирной пищей;
• желчнокаменная болезнь;
• травмы поджелудочной железы;
• нетравматические стриктуры панкреатических протоков;
• заболевания двенадцатиперстной кишки (язва, дуоденостаз).

Этиологические формы острого панкреатита:

• острый алкогольно-алиментарный панкреатит (55%);

• острый билиарный панкреатит (возникает из-за желчного рефлюкса в панкреатические протоки при билиарной гипертензии, которая возникает, как правило, вследствие холелитиаза, иногда — от других причин: дивертикул, папиллит, описторхоз и т.д.) (35%);

• острый травматический панкреатит (вследствие травмы поджелудочной железы, в том числе операционной, или после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии) (2-4%);

• другие этиологические формы и причины: аутоиммунные процессы, сосудистая недостаточность, васкулиты, лекарственные препараты (гидрохлортиазид, гормональные препараты для системного применения, меркаптопурин), инфекционные заболевания (вирусный паротит, гепатит, цитомегаловирус), аллергические факторы (лаки, краски, запахи строительных материалов, анафилактический шок), дисгормональные процессы при беременности и менопаузе, заболевания близлежащих органов (гастродуоденит, пенетрирующая язва, опухоли гепатопанкреатодуоденальной области) (6-8%).

Морфологические формы острого панкреатита:

• отечный (интерстициальный) панкреатит (80-85%), характеризуется легкой степенью тяжести заболевания и редким развитием локальных осложнений или системных расстройств, фазового течения не имеет;

• некротический панкреатит (панкреонекроз) (15-20%), клинически всегда проявляется средней или тяжелой степенью заболевания, имеет фазовое течение заболевания с двумя пиками летальности — ранней и поздней.

Острый деструктивный панкреатит — это первично асептический панкреонекроз с последующей воспалительной реакцией на очаги сформировавшегося некроза. Первичными агрессивными веществами, разрушающими клеточные мембраны панкреоцитов, являются ферменты поджелудочной железы.

При остром панкреатите происходит внутрипротоковая активация ферментов (которые в норме находятся в поджелудочной железе в неактивном состоянии) и запуск процесса формирования панкреонекроза.

После этого патологический процесс приобретает лавинообразный характер с образованием и выбросом в сосудистое русло вторичных агрессивных факторов — эндотоксинов (цитокинов, кининов, нейропептидов, продуктов перекисного окисления липидов и др.), которые, в свою очередь, ведут к развитию эндотоксикоза и в дальнейшем определяют клиническую картину течения заболевания.

б) Классификация. Классификация острого панкреатита Российского общества хирургов (2020) была разработана с учетом классификации «Атланта-92» и ее модификаций, предложенных в г. Кочине в 2011 г. Международной ассоциацией панкреатологов (International Association of Pancreatology) и Международной рабочей группой по классификации острого панкреатита (Acute Pancreatitis Classification Working Group) в 2012 г. Диагноз устанавливают по факту законченного случая заболевания.

• Острый панкреатит легкой степени. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита не образуется (отечный панкреатит), и органная недостаточность не развивается.

• Острый панкреатит средней степени. Характеризуется наличием либо одного из местных проявлений заболевания: острое перипанкреатическое жидкостное скопление, острое некротическое скопление, перипанкреатический инфильтрат, псевдокисты поджелудочной железы, отграниченный некроз, — или/и развитием общих проявлений в виде транзиторной органной недостаточности (не более 48 ч).

• Острый панкреатит тяжелой степени. Характеризуется наличием либо инфицированного панкреонекроза (гнойнонекротического парапанкреатита) или/и развитием персистирующей органной недостаточности (более 48 ч).

в) Клиническая картина. Внезапно появляется сильная постоянная боль в эпигастральной области и верхних отделах живота, которая иррадиирует в спину или имеет опоясывающий характер. Больной острым панкреатитом часто принимает вынужденное положение («позу зародыша»), уменьшающее боль. Нередко развиваются неукротимая рвота, тахикардия, артериальная гипотензия, парез кишечника, острый респираторный дистресс-синдром взрослых.

Гемодинамические нарушения при остром панкреатите могут быть крайне тяжелыми, вплоть до развития коллаптоидного состояния и шока. Выраженность общих симптомов острого панкреатита тесно связана с тяжестью заболевания, которая в значительной степени определяет его прогноз.

г) Обязательные вопросы:

• В каком месте живота вы ощущаете боль? Каков характер боли? Куда боль иррадиирует? Начало боли было внезапное? Сколько времени продолжается?
• Была ли рвота? Сколько раз?
• Повышалась ли температура тела?
• Уменьшилось ли мочеиспускание?
• Есть ли заболевания желчевыводящей системы?
• Сколько алкоголя в день вы употребляете?
• Были ли раньше приступы панкреатита?
• Были ли накануне погрешности в диете, употребление большого количества алкоголя?

Осмотр и физикальное обследование:

• визуальная оценка цвета кожи (мраморность кожи живота и конечностей, кровоизлияния на боковых поверхностях живота и пупочной области), видимых слизистых (сухой язык);

• исследование пульса, измерение ЧСС и АД (тахикардия, артериальная гипотензия);

• пал пация живота:
- боль при поверхностной пальпации в верхней половине живота;
- напряжение мышц;
- положительные симптомы раздражения брюшины.

Симптомы острого панкреатита:

• Керте — локальное вздутие по ходу поперечной ободочной кишки и напряжение мышц передней брюшной стенки;
• Мейо-Робсона — локализация болей в левом реберно-позвоночном углу;
• Воскресенского — отсутствие пульсации брюшной аорты;
• Щеткина-Блюмберга (перитонит) — усиление болей в момент резкого отнятия производящей давление руки;

• наличие ассоциированных симптомов:
- рвота;
- артериальная гипотензия;
- метеоризм;
- анурия.

д) Показания к госпитализации. Показания к госпитализации: пациенты с острым панкреатитом нуждаются в экстренной госпитализации в хирургическое отделение стационара.

е) Оказание скорой медицинской помощи в догоспитальном периоде:

• Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных функций (в соответствии с общими реанимационными принципами).

• Инфузионная терапия (800 мл и более) в/в капельно: раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл, раствор декстрозы (Глюкозы*) 5% — 400 мл.

• Обезболивание (после начала инфузионной терапии из-за возможного снижения АД).

• При боли средней интенсивности применяют спазмолитики: дротаверин в/в медленно, 40-80 мг (раствор 2% — 24 мл). Допустим прием нитроглицерина под язык в таблетках (0,25 мг или полтаблетки) или спрея (400 мкг или 1 доза).

• При выраженном болевом синдроме используют ненаркотические анальгетики: в/в кеторолак 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с или в/м.

ж) Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе. Протокол диагностики острого панкреатита в отделении скорой медицинской помощи стационара или в приемном отделении

Клинические проявления острого панкреатита зависят от морфологической формы, фазы заболевания, тяжести синдрома системного воспалительного ответа и развития органной (полиорганной) недостаточности. Каждой фазе заболевания соответствует определенная клинико-морфологическая форма острого панкреатита, поэтому целесообразно рассматривать диагностику и лечение острого панкреатита в соответствующих фазах заболевания.

Необходимый диагностический минимум, который должен быть выполнен не позднее 1 ч от момента поступления больного в стационар, включает:

• сбор жалоб, анамнеза (локализация болей, изменение их локализации, тошнота, рвота, температура тела, длительность симптоматики, физиологические отправления);

• осмотр, измерение температуры тела, пульса, оценка языка, пальпация живота (выявляют локальные болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины);

• лабораторные данные [общеклинический, биохимический (белок, билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, мочевина, креатинин, глюкоза, амилаза) анализы крови, анализ мочи с определением амилазы];

• инструментальные методы (УЗИ живота).

Дополнительные методы диагностики:

• ЭКГ, осмотр терапевтом;

• при остром панкреатите средней и тяжелой степени обязательными исследованиями являются коагулограмма, определение С-реактивного белка и липазы в крови;

• инструментальные методы (КТ или МРТ органов брюшной полости рекомендуется при неясности диагноза и дифференциальной диагностике с другими заболеваниями, при необходимости подтверждения тяжести по выявленным клиническим прогностическим признакам тяжелого острого панкреатита, при отсутствии эффекта от консервативного лечения).

Критерии установления диагноза «острый панкреатит»:

• клинические (интенсивный некупируемый болевой синдром опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота, напряжение мышц в верхней половине живота; анамнестическое употребление алкоголя, острой пищи или наличие желчнокаменной болезни);

• лабораторные (гиперамилаземия или гиперлипаземия, превышающая верхнюю границу нормы в 3 раза и более);

• инструментальные (характерные ультразвуковые признаки: увеличение размеров, снижение эхогенности, нечеткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости).

Оценку органных дисфункций и тяжести острого панкреатита рекомендуется проводить по шкале SOFA и шкале критериев первичной экспресс-оценки тяжести острого панкреатита (табл. 3).

* Введение препаратов не менее одного часа в дозировке мкг/кг в минуту; оценку по шкале комы Глазго см. выше.

Для оценки тяжести острого панкреатита и прогноза развития заболевания возможно применение шкалы критериев первичной экспресс-оценки тяжести острого панкреатита (СПб., НИИ СП имени И.И. Джанелидзе, 2006 г.):

• перитонеальный синдром;

• олигурия (менее 250 мл за последние 12 ч);

• кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз);

• систолическое артериальное давление менее 100 мм рт.ст;

• энцефалопатия;

• уровень гемоглобина более 160 г/л;

• количество лейкоцитов более 14*10⁹/л;

• уровень глюкозы крови более 10 ммоль/л;

• уровень мочевины более 12 ммоль/л;

• метаболические нарушения по данным ЭКГ;

• вишневый или коричнево-черный цвет ферментативного экссудата, полученного при лапароскопии (лапароцентезе);

• выявление при лапароскопии распространенного ферментативного парапанкреатита, выходящего за границы сальниковой сумки и распространяющегося по фланкам;

• наличие распространенных стеатонекрозов, выявленных при лапароскопии;

• отсутствие эффекта от базисной терапии.

Оценка шкалы. Если у конкретного пациента имеется минимум 5 признаков из числа перечисленных, то с 95% вероятностью у него имеется тяжелая форма острого панкреатита.

Если имеется 2-4 признака — острый панкреатит средней степени.

Если нет ни одного признака или имеется максимум один из них — легкая форма острого панкреатита.

Протокол лечения острого панкреатита легкой степени в отделении скорой медицинской помощи или в приемном отделении

• Для лечения легкого панкреатита достаточно проведения базисного лечебного комплекса:
- голод;
- зондирование и аспирация желудочного содержимого;
- местная гипотермия (холод на живот);
- анальгетики;
- спазмолитики;
- инфузионная терапия в объеме 40 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированием диуреза в течение 24-48 ч.

• Базисную терапию целесообразно усиливать антисекреторной терапией:
- препарат выбора — октреотид 100 мкг х 3 раза п/к;
- препарат резерва — фамотидин (Квамател*, 40 мг х 2 раза в/в).

При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии в течение 6 ч и наличии хотя бы еще одного из признаков шкалы экспресс-оценки следует констатировать среднетяжелый (тяжелый) панкреатит и перевести пациента в ОРИТ.

Применение антибиотиков системного действия у пациентов с панкреатитом необходимо только при сопутствующей патологии, требующей применения данных препаратов.

У всех пациентов при легком и среднетяжелом остром панкреатите после купирования болевого синдрома и явлений желудочной диспепсии (тошнота, рвота), а также гиперферментемии (амилаза сыворотки крови менее 3 нормальных величин) рекомендуется щадящее питание естественным путем.

Видео методическая, глубокая, скользящая пальпация по Образцову-Стражеско

- Рекомендуем вам также статью "Скорая медицинская помощь при желудочно-кишечном кровотечении - по национальным рекомендациям СМП РФ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.7.2026