Скорая медицинская помощь при перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (перфоративной язве) - по национальным рекомендациям СМП РФ

Оглавление статьи:

1. Классификация
2. Клиническая картина
3. Советы позвонившему
4. Обязательные вопросы
5. Показания к госпитализации
6. Оказание скорой медицинской помощи в догоспитальном периоде
7. Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе
8. Список использованной литературы

Перфоративная язва — возникновение сквозного язвенного дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки с вытеканием их содержимого в свободную брюшную полость. Это одно из тяжелейших и опасных для жизни осложнений язвенной болезни, ведущее к быстрому развитию разлитого перитонита. Реже содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки поступает в сальниковую сумку, просвет другого полого органа, забрюшинное пространство (1-2% случаев).

а) Классификация. Классификация В.С. Савельева (2005) с дополнениями 2015 г.:

1. По этиологии: прободение хронической и острой язвы.

2. По локализации:
а) язвы желудка (с указанием анатомического отдела);
б) язвы двенадцатиперстной кишки (с указанием анатомического отдела).

3. По клинической форме:
а) прободение в свободную брюшную полость (типичное, прикрытое);
б) атипичное прободение (в сальниковую сумку, малый или большой сальник — между листками брюшины, в забрюшинную клетчатку, в изолированную спайками полость);
в) сочетание прободения с другими осложнениями язвенного процесса (кровотечение, стеноз, пенетрация, малигнизация).

4. По выраженности перитонита (согласно действующей классификации).

б) Клиническая картина. При типичном клиническом течении перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки условно выделяют три периода:
• шока;
• мнимого благополучия;
• перитонита.

Заболевание начинается с появления внезапной и очень сильной боли в верхней половине живота, которую сравнивают с «кинжальной»; боль настолько сильна, что больной иногда падает, резко бледнеет, покрывается холодным потом.

Боль локализуется, как правило, в эпигастральной области или в правом подреберье, в последующем она становится разлитой, постоянной и по мере распространения излившегося желудочного содержимого охватывает все отделы живота, усиливаясь от малейшего движения, может иррадиировать в правые надплечье, лопатку или надключичную область, в спину.

Больной обычно лежит на спине или правом боку, часто с подтянутыми к животу ногами. Он бледен, выражение лица страдальческое, черты лица заострены, дыхание поверхностное, грудного типа. Общее состояние, как правило, тяжелое. Рвота бывает редко. Температура тела нормальная или несколько пониженная. Часто в первые часы отмечается брадикардия.

Живот ладьевидно втянут, в дыхании не участвует. Даже при поверхностной пальпации живота определяются резчайшая болезненность и доскообразное напряжение мышц. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положителен. При перкуссии живота может определяться уменьшение или исчезновение печеночной тупости за счет скопления свободного газа в поддиафрагмальном пространстве, а иногда наличие жидкости в брюшной полости.

При ректальном и вагинальном исследованиях можно выявить болезненность передней стенки прямой кишки и сводов влагалища.

В стадии мнимого благополучия (через 3-6 ч) все симптомы сглаживаются, боли постепенно уменьшаются, живот менее напряжен и болезнен, появляется метеоризм вследствие начинающегося пареза кишечника. В этой стадии, если плохо собран анамнез заболевания, могут быть допущены диагностические и тактические ошибки. В последующем развивается перитонит со всеми характерными для него клиническими проявлениями.

в) Советы позвонившему:
• Ждать врача лежа, лучше на правом боку.
• Ни в коем случае не пить и не есть.
• Нельзя принимать обезболивающие препараты.
• Положить холод на живот справа.

г) Обязательные вопросы:

• В каком месте живота вы ощущаете боль? Какой характер боли? Куда боль иррадиирует? Начало боли было внезапное? Сколько времени продолжается?

• Есть ли сухость во рту, жажда?

• Была ли рвота? Если да, то какой характер содержимого желудка?

• Был ли черный стул?

• Повышалась ли температура тела?

• Имеются ли заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки?

Осмотр и физикальное обследование:
• оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения;
• оценка внешнего вида (вынужденное положение);
• оценка кожи (бледность, похолодание конечностей, холодный пот на лице), видимых слизистых (бледность, сухой язык);
• исследование пульса, измерение ЧСС и АД (брадикардия в первые часы, затем тахикардия, артериальная гипотензия);
• визуальная оценка дыхания (частое, поверхностное, с полной неподвижностью мышц живота).

Пальпация живота:
• боль при поверхностной пальпации живота;
• доскообразное напряжение мышц;
• положительный симптом Щеткина-Блюмберга (перитонит) — усиление болей в момент резкого отнятия производящей давление руки.

Специфичные для прободной язвы перкуторные признаки:
• симптом Жобера — исчезновение печеночного притупления;
• симптом Спижарского — определяется зона высокого тимпанита в эпигастральной области.

Если у больного выявляется триада основных признаков (язвенный анамнез, характерная боль и ригидность брюшной стенки), то постановка диагноза перфоративной язвы не представляет особых трудностей.

Однако нужно всегда помнить о случаях атипичного течения заболевания. При прикрытых перфорациях Клиническая картина характеризуется типичным началом и стертостью последующих признаков прободения.

Атипичную клиническую картину дает прободение язв задней стенки двенадцатиперстной кишки в забрюшинную клетчатку (боль в эпигастральной области с иррадиацией в спину, болезненная припухлость и возможная крепитация в поясничной области, позже — развитие забрюшинной флегмоны).

Следует также учитывать, что в 10% прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки сочетаются с кровотечением.

Наиболее часто встречающиеся ошибки:
• невыявление имеющегося язвенного анамнеза;
• непроведение перкуссии живота с целью определения специфичных для прободной язвы признаков.

д) Показания к госпитализации: пациенты с перфоративной гастродуоденальной язвой нуждаются в экстренной госпитализации в хирургическое отделение стационара.

е) Оказание скорой медицинской помощи в догоспитальном периоде:

• Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных функций (в соответствии с общими реанимационными принципами).

• Перед медицинской эвакуацией ввести желудочный зонд и без промывания удалить желудочное содержимое.

• Инфузионная терапия [400-800 мл в/в капельно: раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл, раствор декстрозы (Глюкозы) 5% — 400 мл].

• Запрещается введение обезболивающих препаратов.

ж) Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе. Диагностика. Основанием для диагноза перфоративной язвы являются следующие клинические признаки:

• внезапное появление острой боли в животе;
• язвенный анамнез;
• доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки;
• исчезновение печеночного притупления.

Пациент с подозрением на перфоративную язву должен быть осмотрен хирургом не позднее 1 ч от момента поступления в стационар.

Необходимый диагностический минимум, который должен быть выполнен не позднее 1,5 ч от момента поступления больного в стационар, включает:

• сбор жалоб, анамнеза (локализация болей, тошнота, рвота, температура тела, длительность симптоматики, физиологические отправления);
• осмотр, измерение температуры тела, пульса, оценка языка, пальпация живота (выявляют болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины), аускультация живота (оценка перистальтики);
• лабораторные данные (общеклинический, биохимический анализы крови, коагулограмма, анализ мочи);
• инструментальные данные (обзорная рентгенография живота и груди).

Дополнительные методы диагностики:

• ЭКГ, осмотр терапевтом;

• пациентам с подозрением на перфоративную язву при отсутствии признаков свободного газа в брюшной полости на обзорной рентгенограмме живота рекомендуется ФЭГДС, необходимая для диагностики перфоративной язвы и других осложнений язвенной болезни (кровотечение, стеноз пилородуоденальной зоны);

• при отказе от ФЭГДС рекомендуется КТ с пероральным или через назогастральный зонд введением водорастворимого контрастного препарата с проведением повторного рентгенологического исследования (обзорная рентгенография или КТ живота) с целью выявления пневмоперитонеума и затеков контрастного вещества за пределы желудочно-кишечного тракта;

• лапароскопическая диагностика показана при стертой клинической картине, отсутствии свободного газа в брюшной полости, подозрении на прикрытую перфорацию.

Диагноз перфоративной язвы является показанием к экстренному оперативному вмешательству, которое должно быть выполнено в течение 2 ч от момента поступления больного в стационар.

Все пациенты с установленным диагнозом перфоративной язвы перед подачей в операционную должны быть осмотрены ответственным дежурным хирургом.

Предоперационная подготовка включает в себя:

• Гигиеническая обработка операционного поля.

• Постановка желудочного зонда и мочевого катетера.

• Антибиотикотерапия у пациентов в стабильном состоянии начинается в процессе предоперационной подготовки за 30 мин до разреза болюсным введением в вену цефалоспоринов III поколения (фторхинолонов II поколения) в однократной дозе. У пациентов с абдоминальной инфекцией в критическом состоянии применяют ингибиторозащищенные пенициллины или цефалоспорины IV поколения.

• Проведение предоперационной профилактики тромбообразования пациентам с высоким риском тромбоэмболических осложнений: возраст старше 50 лет, избыточная масса тела, сопутствующая онкопатология, кардиоваскулярные заболевания, в том числе инфаркт миокарда, варикозное расширение вен, послеродовый период, травматические повреждения, прием гормональных контрацептивов, эритремия, системная красная волчанка, генетические патологии (дефицит антитромбина III, протеинов С и S и т.д.).

Видео методическая, глубокая, скользящая пальпация по Образцову-Стражеско

- Вернуться в оглавление раздела статей по "Скорая медицинская помощь."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.7.2026