Инородные тела дыхательных путей - по национальным рекомендациям СМП РФ

Инородные тела (ИТ) дыхательных путей — один из видов механической асфиксии, развивающейся вследствие перекрытия воздухоносных путей, что приводит к функциональным и морфологическим расстройствам в организме вплоть до угрожающего жизни состояния и смерти.

а) Этиология. Предмет, находящийся в ротовой полости, во время глубокого вдоха увлекается воздушной струей в дыхательные пути. Обычно это происходит при разговоре во время еды, смехе, плаче, падении, испуге. Преимущественно аспирируют пищевые продукты, игрушки, бусинки, зубные протезы, монеты, жвачку и другие мелкие предметы. Инородными телами у детей чаще всего являются орехи, семена и другие пищевые продукты. По данным большинства исследователей, у детей ИТ попадают с одинаковой частотой в правый и левый бронхи.

Большая часть пострадавших от инородного тела дыхательных путей являются детьми в возрасте до 9 лет. Особенно это касается маленьких детей с неразвитой зубной системой, которая не позволяет им тщательно пережевывать пищу. Учитывая, что диаметр гортани и трахеи у детей достаточно узкий, то инородное тело с высокой вероятностью может застрять в проксимальных участках дыхательных путей, вызывая острую гипоксию. У взрослых ИТ чаще имеют тенденцию попадать в правый главный бронх, так как он фактически является продолжением трахеи.

Не стоит также забывать, что в группу риска по аспирации инородных тел входят и пожилые, так как они чаще имеют неврологические проблемы, вызывающие трудности с глотанием и стоматологические проблемы, приводящие к проблемам с пережевыванием пищи, а также больные, страдающие психическими заболеваниями или неврологическими нарушениями, сопровождающимися снижением рефлексов, или лица, принимающие большие дозы седативных средств и в состоянии алкогольного опьянения.

Вместе с тем у взрослых встречается большее разнообразие аспирированных объектов (из органических и неорганических материалов). Причиной попадания ИТ в дыхательные пути иногда бывают врачебные манипуляции в ротовой полости. Это могут быть удаленные зубы, коронки, а также стоматологические инструменты.

б) Патогенез. В зависимости от величины ИТ обструкция дыхательных путей может быть полной или частичной. Инородное тело, попавшее в гортань или в трахею, может вызвать полную обструкцию дыхательных путей, приводя к развитию острой гипоксии. Если инородное тело проходит дистальнее уровня бифуркации трахеи, то развитие острой гипоксии гораздо менее вероятно, так как возможна вентиляция через контралатеральные необструктированные дыхательные пути.

Обструкция правого легкого происходит чаще обструкции левого, так как правый главный бронх короче и шире левого и проходит более вертикально, что упрощает попадание инородного тела именно в этот бронх.

Размер предмета играет решающую роль: чем он крупнее, тем больше угроза перекрытия воздухоносных путей в области гортани, трахеи и главных бронхов. Мягкие ИТ, даже небольшие (мясо, сало), застряв в спазмированной голосовой щели, могут стать причиной тяжелейших нарушений дыхания. Как только ИТ проходит через голосовую щель, происходит рефлекторное смыкание голосовых складок, а спазм голосовых мышц не дает возможности освободиться от него даже при сильном кашле.

Изменения, происходящие в организме при попадании ИТ в дыхательные пути, связаны со степенью перекрытия просвета воздухоносных путей. Задержка ИТ в гортани, трахее или главном бронхе и развивающийся рефлекторный спазм создают препятствие для прохождения воздуха. Критическое состояние развивается в том случае, когда ИТ задерживается в гортани в области голосовых связок или в трахее. Рефлекторный спазм голосовых мышц приводит к дополнительной фиксации ИТ и полному прекращению доступа воздуха в легкие. Вследствие этого в легкие не поступает кислород и не выводится накапливающийся углекислый газ.

Остро развивающаяся гипоксия и гиперкапния приводят к снижению пульса и АД. Данное состояние может продолжаться в течение 3-5 мин, и при неоказании помощи наступает смерть. В случае сохранения некоторой проходимости дыхательных путей, благодаря рефлекторным воздействиям на рецепторы слизистой оболочки дыхательных путей развивается приступ кашля. Физическое напряжение, сопровождающее кашель, и форсированное дыхание приводят к повышению внутригрудного давления, вследствие чего нарушается отток венозной крови в системе верхней полой вены и уменьшается приток к сердцу. Вены шеи, лица и туловища расширяются, появляется отек лица.

Если не происходит перемещения ИТ, явления асфиксии могут нарастать из-за развивающегося отека слизистой и снижения кашлевого рефлекса. В случае миграции ИТ в один из главных бронхов клинически состояние пострадавшего улучшается, так как уменьшается гипоксия. Однако при обтурации просвета бронха развивается ателектаз легкого с отсутствием вентиляции в нем при сохраненном кровообращении, что вызывает нарушение соотношения вентиляция-кровоток. Неоксигенированная кровь примешивается к артериальной крови, что приводит к артериальной гипоксемии. Через сутки, а иногда и ранее, в зоне ателектаза развивается пневмония.

При миграции ИТ из одного главного бронха в другой может развиться двусторонняя пневмония с резким ухудшением состояния пострадавшего из-за гипоксии и интоксикации.

Тип инородного тела существенно влияет на осложнения, вызванные аспирацией. Например, некоторые неорганические предметы, сделанные из металла или стекла, могут вызвать незначительное воспаление тканей, но привести к прямому повреждению дыхательных путей, если эти предметы острые. Напротив, некоторые органические объекты (такие как орехи) и некоторые таблетки могут вызывать значительное воспаление, образование грануляционной ткани и стеноз дыхательных путей. Аспирированные органические предметы также могут впитывать влагу, расширяться и усугублять обструкцию.

Аспирация некоторых медикаментов в форме таблеток [таблетки железа, ацетилсалициловая кислота (Аспирин*) и калия хлорид] могут вызвать серьезное воспаление дыхательных путей и их изъязвление.

в) Классификация. Классификация ИТ дыхательных путей проводится:

К.1. По уровню локализации выделяют: ИТ гортани, трахеи, бронхов.

К.2. По относительной величине и вызываемым инородными телами нарушениям вентиляции трахеи и бронхов выделяют обтурирующие (воздух не проходит совсем), необтурирующие (воздух свободно проходит мимо ИТ на вдохе и выдохе) и обтурирующие просвет по типу клапана (на вдохе воздух проходит мимо ИТ в легкие, а на выдохе ИТ перекрывает просвет, препятствуя выходу воздуха из легких).

К.3. По степени фиксированности выделяют: баллотирующие (при дыхании могут перемещаться из одних отделов ДП в другие) и фиксированные (практически не смещаются при дыхании) ИТ дыхательных путей.

К.4. По числу аспирированных объектов выделяют: единичные и множественные ИТ дыхательных путей.

К.5. По характеристике аспирированного объекта выделяют: неорганические и органические (в том числе живые) ИТ дыхательных путей.

Органические. Чаще всего в дыхательные пути попадают частички пищи из-за плохого пережевывания или проблем с глотанием. В основном это происходит у лиц пожилого возраста при отсутствии зубов, при неудобных зубных протезах.

Неорганические. Аспирация гвоздей или булавок может быть связана с профессиональной деятельностью (например, строитель держит во рту гвозди, а швея — булавку). Аспирация частей зубов, стоматологических приспособлений или протезов может произойти в результате травмы лица или стоматологических процедур.

К.6. По отношению к рентгеновским лучам ИТ бывают рентгеноконтрастными и рентгенонегативными.

К.7. По вызванным ИТ дыхательных путей осложнениям выделяют:
• осложненные ателектазом (с указанием локализации);
• осложненные пневмотораксом;
• осложненные бронхитом (катаральным, гнойным), пневмонией (с указанием локализации);
• осложненные грануляциями;
• осложненные кровотечением.

К.8. По времени развития стеноза при ИТ в нижних дыхательных путях выделяют:
• молниеносный (развивается в течение секунд, минут);
• острый (от нескольких часов до суток);
• подострый (развитие в течение нескольких суток);
• хронический (развитие в течение нескольких месяцев).

г) Стадии. По выраженности клинических проявлений в зависимости от степени сужения и стадии компенсации (гортани, трахеи и главных бронхов) выделяют:

• 1-я стадия — компенсации (урежение и углубление дыхания, укорочение или выпадение пауз между вдохом и выдохом, уменьшение числа пульсовых ударов, появление одышки при обычной физической нагрузке);

• 2-я стадия — субкомпенсации (одышка в покое с включением в акт дыхания вспомогательных мышц, втяжение межреберных промежутков, мягких тканей яремной и надключичных ямок на вдохе, стридор, бледность кожи, беспокойное поведение пациента, пульс учащен, напряжен, артериальное давление нормальное или повышенное);

• 3-я стадия — декомпенсации (дыхание становится поверхностным, частым, пациент занимает вынужденное полусидячее положение, с запрокинутой головой, руками старается держаться за спинку кровати или другой предмет, гортань совершает максимальные экскурсии, лицо приобретает бледно-синюшный цвет, появляются потливость, цианоз губ, кончика носа, ногтевых фаланг, пульс становится частым, нитевидным, артериальное давление снижено);

• 4-я стадия — терминальная (дыхание становится прерывистым или прекращается совсем, резкое падение сердечной деятельности, пульс частый, нитевидный, нередко не прощупывается, кожные покровы бледно-серого цвета, в короткое время (1-3 мин) наступают потеря сознания, экзофтальм, непроизвольное мочеиспускание, дефекация, остановка сердца).

д) Периоды клинического течения. Выделяют три периода клинического течения ИТ дыхательных путей.

1. Острые респираторные нарушения: соответствуют моменту аспирации и прохождению ИТ через гортань и трахею пациента. Внезапно среди полного здоровья возникает приступ удушья, который сопровождается резким судорожным кашлем, цианозом кожных покровов, дисфонией, появлением петехиальных высыпаний на коже лица. Дыхание становится стенотическим, с втяжением уступов грудной клетки и часто повторяющимися приступами кашля.

Попадание крупного ИТ может стать причиной моментальной смерти вследствие асфиксии. Угроза удушья имеется во всех случаях попадания ИТ в голосовую щель. Более мелкие ИТ во время последующего форсированного вдоха увлекаются в нижележащие отделы дыхательных путей.

2. Скрытый период наступает после перемещения ИТ в бронх, причем чем дальше от главных бронхов располагается ИТ, тем меньше выражены клинические симптомы.

3. Период развития осложнений. ИТ могут приводить к обструкции бронха, что вызывает ателектазы, пневмонию, абсцессы легких, а также эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки, кровотечения и др.

е) Клиническая картина. Клиническая картина при аспирации инородного тела зависит от степени обструкции, вызванной инородным телом, а также от местоположения и продолжительности пребывания инородного тела в дыхательных путях. Инородное тело дыхательных путей у детей часто является потенциально опасным для жизни состоянием, которое можно заподозрить на основании эпизода удушья, сопровождаемого одышкой.

У взрослых клиническая картина аспирации инородного тела часто малозаметна. Таким образом, хронический кашель из-за обструкции нижних дыхательных путей является наиболее распространенным симптомом, за которым следуют симптомы, имитирующие пневмонию, включая лихорадку, боль в груди и кровохарканье.

В редких случаях у взрослых возникает острая асфиксия из-за больших инородных тел, обтурирующих крупные дыхательные пути (гортань или трахея).

Острый или хронический кашель наблюдается в 80% случаев; другие сопутствующие симптомы включают лихорадку, кровохарканье, неприятный запах мокроты, боль в груди или хрипы, рвоту, изменение голоса. Одышка встречается только у 25% пациентов.

Кашель, хоть и имеет защитную функцию, не всегда способен удалить инородное тело и может привести к застреванию инородного тела в области между голосовыми связками и проксимальной трахеей. Соответственно, кашель при подозрении на аспирацию инородным телом является основанием для обследования пострадавшего.

Внезапное развитие ощущения удушья и непрекращающийся кашель с хрипами присутствуют в более 63% случаев аспираций инородным телом у детей. Также часто развивается стридор.

Инородные тела, находящиеся в дыхательных путях в течение некоторого времени, могут приводить к осложнениям, имитирующим как доброкачественные, так и злокачественные заболевания (например, необъяснимая одышка или односторонние хрипы, имитирующие атипичную астму). Бронхиальная обструкция инородным телом может привести к потенциально серьезным долгосрочным осложнениям, включая рецидивирующую пневмонию, ателектаз, стеноз бронхов, бронхоэктазии, кровохарканье, абсцесс легкого, эмпиему, пневмоторакс и пневмомедиастинум.

Некоторые органические инородные тела, особенно с высоким содержанием жира (например, орехи), вызывают сильное воспаление слизистой оболочки и накопление грануляционной ткани. Такие пациенты могут забыть об эпизоде удушья в анамнезе или не иметь его вовсе и через несколько недель или месяцев прийти к врачу с рецидивирующей пневмонией из-за бронхиального стеноза или годы спустя с признаками бронхоэктатической болезни. Такую же картину можно увидеть при аспирации медикаментов, приводящих к воспалению слизистой оболочки [таблетки железа, ацетилсалициловая кислота (Аспирин) и калия хлорид] или острых предметов, повреждающих слизистую оболочку.

ж) Советы позвонившему:

1. Попросить вызвать бригаду СМП.

2. Если пострадавший без сознания, его необходимо уложить на пол и при наличии показаний начать СЛР.

3. Если пострадавший в сознании, но есть признаки удушья, можно рекомендовать один из приемов удаления ИТ:

- встать позади пострадавшего и, попросив его наклонить туловище под углом 45°, ладонью 2-3 раза резко ударить между лопатками (у детей);

- использовать прием Геймлиха, заключающийся в том, что руки оказывающего помощь располагают в верхней части живота в эпигастральной области между пупком и мечевидным отростком. Направление движения рук по отношению к пострадавшему должно быть спереди назад и несколько снизу вверх. Производят резкое толчкообразное сдавливание живота и нижних ребер. При этом происходит повышение внутрибрюшного и внутригрудного давления. За счет разницы давления движение воздуха из легких приводит к выталкиванию ИТ из гортани или трахеи.

ИТ должно быть немедленно извлечено изо рта во избежание повторной аспирации. Прием Геймлиха не применяют у маленьких детей из-за возможности травмы внутренних органов.

4. При отсутствии признаков удушья достаточно наблюдения за состоянием пострадавшего; до приезда СМП никаких действий не следует предпринимать.

з) Диагностика. Проблема рентгенодиагностики инородных тел дыхательных путей заключается в том, что большинство инородных тел при аспирации состоят из органического материала (например, орехи) и поэтому плохо визуализируются на рентгенограммах. Почти половина смертельных случаев аспираций инородных тел у детей вызвана рентгенпрозрачными частями пищи. Но при этом первым этапом диагностического поиска у стабильных пациентов остается рентгенография шеи и грудной клетки. Рентгенологическими признаками аспирации инородного тела, помимо визуализации самого тела, являются ателектаз, пневмоторакс и воздушные ловушки (участки гипервентиляции).

Однако исследования показывают, что рентгенограмма легких является нормальной в 35% случаев аспирации инородного тела. Самым же часто встречающимся рентгенологическим признаком являются воздушные ловушки (участки гипервентиляции) — обнаруживаются в 53% случаев. В целом по результатам многочисленных исследований, чувствительность рентгенограммы грудной клетки в данной ситуации составляет 67,9%, а специфичность — 71,4%. Соответственно, отсутствие визуализации инородного тела на рентгенограмме не исключает аспирацию, но его визуализация является показанием для проведения эндоскопии.

Если рентгенография не помогла в постановке диагноза, то стоит провести КТ или МРТ. Помимо лучшей визуализации инородных тел, данные методы помогут увидеть осложнения аспирации (перфорация и кровотечение). Обычно именно КТ является методом выбора в поиске инородных тел. Но МРТ будет более информативной в случае аспирации рентгенпрозрачных объектов.

Визуализация инородного тела с помощью КТ или МРТ также помогает избежать проведения диагностической гибкой бронхоскопии, а сразу приступить к удалению инородного тела с помощью ригидного бронхоскопа.

КТ (реже МРТ) может обеспечить дополнительную функцию — виртуальную бронхоскопию. Они способны воссоздать трехмерное изображение дыхательных путей и инородных тел в них. Было доказано, что КТ-виртуальная бронхоскопия имеет положительную прогностическую ценность в 98% при диагностике инородных тел дыхательных путей. Использовать эту методику следует в случае, если рентгенография оказалась неинформативной, но клиническая картина соответствует клинической картине аспирации инородного тела.

Окончательная постановка диагноза происходит путем визуализации и идентификации инородного тела. Ларингоскопия или бронхоскопия используется для выявления инородного тела в верхних дыхательных путях (над голосовыми связками), а бронхоскопия (гибкая или ригидная) используется для выявления инородных тел, расположенных в нижних дыхательных путях (ниже голосовых связок).

и) Оказание скорой медицинской помощи в догоспитальном периоде. Удаление инородного тела дыхательных путей обычно приводит к быстрому улучшению состояния больного.

Если пациент в сознании, то для начала необходимо провести осмотр ротоглотки. Инородные тела ротоглотки могут быть извлечены с помощью щипцов Magill после их визуализации с использованием местной анестезии. Следует быть максимально осторожным с инородными телами, которые могли проколоть мягкие ткани. Кровотечение после удаления таких предметов может быть опасным. Такие инородные тела следует удалять в операционной под общей анестезией. Если инородное тело не визуализируется, то необходимо попросить пострадавшего покашлять или провести ему прием Геймлиха.

При устранении обструкции — доставить пациента в больницу для наблюдения, если обструкция не устранена — доставить пациента в больницу для дальнейшего обследования и лечения. В случае если инородным предметом подавился ребенок до 1 года, то его следует положить на предплечье своей руки вниз головой и хлопнуть ладонной стороной пальцев 5 раз между лопатками. Если это не помогло, то ребенка следует положить на спину и сделать 5 толчков в грудную клетку пальцами. Необходимо повторять этот цикл действий до извлечения инородного предмета. К задыхающимся детям старше 1 года, находящимся в сознании, следует применить прием Геймлиха.

Детям в бессознательном состоянии необходимо проводить циклы по 5 компрессий грудной клетки с осмотром ротоглотки между этими циклами на предмет наличия инородного тела. Если данные маневры не помогли, то следует провести ларингоскопию с попыткой извлечения инородного тела щипцами Magill. Если инородное тело не визуализируется на ларингоскопии, то, скорее всего, оно находится либо ниже уровня голосовых связок, либо в пищеводе.

Если пациент находится в состоянии апноэ или без сознания, то необходимо провести интубацию трахеи для обеспечения проходимости дыхательных путей. Хотя необходимо понимать, что интубация может изменить положение инородного тела и характер непроходимости. Интубация может протолкнуть инородное тело в главные бронхи (особенно в правый), если конец эндотрахеальной трубки пройдет дистальнее бифуркации трахеи. Если протолкнуть инородное тело получилось, то необходимо подтянуть эндотрахеальную трубку выше уровня бифуркации трахеи, чтобы началась вентиляция легкого со свободным от инородного тела главным бронхом (обычно левое легкое).

Важно, чтобы эндотрахеальная трубка во время этой процедуры была со стилетом. Во-первых, он обеспечит необходимую жесткость для смещения более твердых инородных тел. Во-вторых, не позволит забить саму эндотрахеальную трубку более мягким инородным телам. Если инородное тело находится в пищеводе, эндотрахеальная интубация может обеспечить необходимое стентирование трахеи, чтобы дыхательные пути оставались открытыми.

В случаях когда интубация не удалась, в присутствии инородного тела на уровне голосовых связок (или выше их) показана хирургическая крикотиреотомия (чрескожная игольчатая крикотиреотомия у детей раннего возраста). Крикотиреотомия позволит обойти подобную проксимальную обструкцию и обеспечит достаточную оксигенацию пострадавшего до получения полноценной эндоскопической или хирургической помощи.

к) Оказание помощи на стационарном этапе. При поступлении пострадавшего в больницу необходимо вызвать для консультации эндоскописта. Именно эндоскопия остается самым надежным методом лечения и играет очень важную роль в диагностике. В редких случаях инородные тела в ротоглотке (маленькие иглы) могут потребовать консультации оториноларинголога или хирурга и хирургического удаления.

Гибкая фибробронхоскопия является диагностической и лечебной процедурой выбора у стабильных пациентов, особенно при наличии небольших инородных тел нижних дыхательных путей (ниже голосовых связок). Гибкая фибробронхоскопия идеально подходит в случаях дистально застрявших инородных тел, недоступных для ригидного бронхоскопа. Хотя ригидная бронхоскопия предпочтительнее для крупных центральных инородных тел, гибкая фибробронхоскопия также успешно применяется в этих случаях.

Кроме того, извлечение инородного тела с помощью гибкого фибробронхоскопа предпочтительнее для интубированных пациентов и пациентов с нестабильностью шейного отдела позвоночника или с лицевыми травмами — состояниями, которые ограничивают применение ригидной бронхоскопии. В большинстве случаев инородное тело удается извлечь во время гибкой фибробронхоскопии. Однако иногда может потребоваться и ригидная.

У нестабильных пациентов после обеспечения проходимости дыхательных путей следует провести ларингоскопическую оценку ротоглотки для диагностики и извлечения инородного тела. Если инородное тело не визуализируется или есть подозрение, что оно находится в центральных дыхательных путях (трахея или крупные бронхи), методом выбора обычно является ригидная или гибкая бронхоскопия. Ригидная бронхоскопия предпочтительна для извлечения крупных инородных тел в центральных дыхательных путях, а также для инородных тел, которые невозможно удалить с помощью гибкой фибробронхоскопии.

Противовоспалительные средства и антибиотики назначаются пациентам с инородным телом дыхательных путей при следующих обстоятельствах.

1. Глюкокортикоиды используются, если вокруг инородного тела разрослась кровоточащая грануляционная ткань, и поэтому извлечение затруднено или невозможно. В таких случаях стоит отложить извЛечение инородного тела и начать короткий курс (от 12 до 24 ч) в/в глюкокортикоидов (1-2 мг/кг преднизолона) при условии, что пациент клинически стабилен. Это может привести к значительному уменьшению воспалительной реакции и облегчению последующего извлечения. При этом инородное тело может сместиться само с последующим отхаркиванием и проглатыванием.

Поэтому такие пациенты должны оставаться под наблюдением в стационаре до тех пор, пока бронхоскопия не подтвердит извлечение инородного тела.

2. Антибиотики показаны только в случаях инфекции дыхательных путей. Однако их использование не должно задерживать извлечение инородного тела даже при подозрении на пневмонию или сепсис. Удаление инородного тела в этих обстоятельствах может улучшить состояние больного за счет удаления источника инфекции (аналогично дренированию абсцесса). Посевы, взятые во время бронхоскопии, могут помочь в выборе антибиотика.

3. Парентеральные глюкокортикоиды, ингаляции эпинефрина (Адреналина*) или кислородно-гелиевая терапия могут быть показаны в послеоперационном периоде при развитии отека дыхательных путей.

л) Наиболее часто встречающиеся ошибки:

1. При кашле нельзя бить пострадавшего между лопатками. Лучше вообще не вмешиваться, пока вы не увидите признаки удушья. Кашель означает, что дыхательные пути перекрыты не полностью, и организм может самостоятельно справиться с данной проблемой.

2. Не нужно со всей силы колотить кулаком по спине, так вы можете повредить внутренние органы или ребра и добьетесь лишь противоположного результата. Правильно это осуществлять основанием ладони четко и со средней силой.

3. Ни в коем случае нельзя выполнять слепые движения пальцами в ротоглотке (без визуализации инородного тела) для удаления инородного тела, так как они с большей вероятностью протолкнут инородный предмет глубже в дыхательные пути.

4. Удаление ИТ гортани или трахеи при полной обструкции дыхательных путей в течение длительного времени вместо коникотомии, что может привести к остановке сердца.

5. Недооценка данных анамнеза об аспирации ИТ при отсутствии клинических проявлений приводит к длительному нахождению ИТ в дыхательных путях с развитием осложнений.

Неадекватная анестезия слизистой оболочки ТБД может привести к развитию кашля, смещению ИТ и даже потере его.

Видео первая помощь при обструкции верхних дыхательных путей (русская версия)

- Рекомендуем вам также статью "Химические ожоги верхних отделов желудочно-кишечного тракта - по национальным рекомендациям СМП РФ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.9.2026