Огнестрельная травма - по национальным рекомендациям СМП РФ

Огнестрельная травма — повреждение, возникающее вследствие травмирующего воздействия ранящего снаряда (пули, осколка), приобретающего кинетическую энергию вследствие воспламенения порохового заряда или взрыва. Возникающая вследствие этого рана носит название «огнестрельная рана»; факт ранения, сопровождающийся возникновением огнестрельной раны и развитием компенсаторных и патологических реакций организма на травму, определяется как «огнестрельное ранение».

а) Этиология и патогенез. Огнестрельные травмы составляют особую группу повреждений, отличающихся тяжестью состояния раненых и сложностью лечения. К ним относятся ранения, возникающие в результате применения стрелкового огнестрельного оружия (боевого, гражданского, охотничьего, самодельного), а также вследствие поражающего действия осколков при взрывах различного характера (инженерных минных боеприпасов, самодельных взрывных устройств, авиационных и ракетно-артиллерийских боеприпасов, при взрывах в быту и на производстве).

Причем при поражении осколками к огнестрельным ранениям принято относить только те случаи, при которых осколок является единственным поражающим фактором. При многофакторных поражениях травма классифицируется как взрывная.

Многообразие систем огнестрельного оружия обусловливает большое разнообразие огнестрельных травм. Эффект физического воздействия на ткани зависит, с одной стороны, от свойств самого ранящего снаряда (его величины, формы, массы, скорости и траектории полета), а с другой — от свойств поражаемых тканей (плотности, упругости, процентного содержания воды, наличия эластических или хрупких структур). Существенное влияние на исход огнестрельного ранения оказывает физическое состояние организма: наличие истощения, недоедания, переохлаждения, перегревания, переутомления.

Строение современных огнестрельных ран крайне разнообразно, что определяется их множественным характером (ранения несколькими осколками); при ранении кассетными боеприпасами — одновременным поражением с разных сторон. Существенное влияние на морфофункциональные особенности огнестрельной раны оказывают калибр и форма ранящего снаряда, его баллистические свойства. Возможно и взаимодействие высокоскоростных осколков и пуль с бронезащитой (при ее пробитии и разрушении формируются дополнительные ранящие снаряды).

В основе патогенеза огнестрельной травмы лежат представления о раневой баллистике, в соответствии с которыми при прохождении через биологические ткани огнестрельного ранящего снаряда, обладающего большой кинетической энергией, в его кильваторе в результате физического эффекта кавитации (колебаний тканей) образуется временная пульсирующая полость.

В результате пульсации полости с большим диапазоном колебаний внутритканевого давления возникают патологические изменения тканей не только в стенках раневого канала, но и на значительном удалении за его пределами, формируя так называемые контузионные дистантные повреждения тканей и органов. В этом заключается одна из основных особенностей огнестрельной травмы.

В результате тяжелой огнестрельной травмы у пострадавшего развивается травматическая болезнь — синдромокомплекс, основанный на взаимосвязанных, последовательно развивающихся защитных и патологических реакциях всех систем организма, характеризующийся фазностью клинического развития.

В классическом описании огнестрельная рана имеет входное отверстие, раневой канал и выходное отверстие (при сквозном характере ранения) или несколько выходных отверстий (при фрагментации ранящих снарядов, в том числе вторичных — главным образом осколков костей). Пулевые ранения чаще бывают сквозными (за счет правильной формы ранящего снаряда и большей устойчивости движения), осколочные (особенно осколками произвольного дробления) большей частью слепые.

Ранения высокоэнергетическими готовыми поражающими элементами кассетных боеприпасов по характеру тоже чаще слепые, но по своим поражающим свойствам они превышают эффект высокоскоростных пуль.

Сам раневой канал огнестрельной раны, как правило, имеет неправильную конфигурацию, что объясняется изменением траектории движения ранящего снаряда в тканях вследствие соприкосновения его с плотными образованиями — костями, сухожилиями (первичные девиации) и различным сокращением тканей после ранения (вторичные девиации).

На форму раневого канала влияет также различное положение тела раненого в момент ранения и на операционном столе.

В огнестрельной ране условно выделяются три зоны: собственно зона раневого дефекта (извилистый канал, заполненный раневым детритом, кровяными сгустками, инородными телами, костными осколками при повреждении костей, фрагментами амуниции и одежды); зона первичного некроза (это ткани, утратившие жизнеспособность в момент ранения, непосредственно прилежащие к зоне раневого дефекта, подлежат удалению хирургическим путем); зона вторичного некроза, или зона «молекулярного сотрясения» по Н.И. Пирогову (формируется в результате передачи тканям кинетической энергии ранящего снаряда с образованием обширной временной пульсирующей полости).

Вторичный некроз — это процесс, развивающийся в динамике (до нескольких суток), часть тканей в этой зоне погибнет, другая — после состояния парабиоза может вернуться к нормальному функционированию. При правильном лечении протяженность вторичного некроза уменьшается, при отсутствии или неправильном оказании помощи — размеры участков вторичного некроза возрастают с быстрым присоединением раневой инфекции.

Огнестрельные раны отличаются от ран другого происхождения (колотых, резаных, рубленых) следующими основными особенностями, знание которых определяет правильный подход к их лечению:

• крайнее разнообразие вариантов огнестрельных ран — от поверхностных мелкоосколочных точечных ранений до обширных повреждений при ранениях конечностей, граничащих с их разрушением;

• частая сложная конфигурация раневого канала (первичные и вторичные девиации), наличие нескольких раневых каналов, сочетание сквозных и слепых ранений;

• образование некротических тканей вокруг раневого канала (первичный некроз) и формирование новых участков некроза в ближайшие часы и дни после ранения (вторичный некроз);

• неравномерная протяженность некротических и омертвевающих тканей вокруг раневого канала (при пулевых ранениях больше в области выходного отверстия, при осколочных — у входа в раневой канал за счет их неправильной формы);

• частое наличие в раневом канале и окружающих тканях (даже при сквозных ранениях) инородных тел — металлических осколков, деформированных пуль и их фрагментов, костных отломков, обрывков одежды и защитного снаряжения;

• первичное микробное загрязнение (контаминация) огнестрельной раны, которое при наличии значимого объема некротических тканей в ране со сложной конфигурацией и в отсутствие антимикробной профилактики, в течение нескольких часов выходит за ее пределы, приводя к быстрому развитию раневой инфекции, в том числе анаэробной;

• быстрое развитие травматического отека, ухудшающего перфузию тканей и также способствующего развитию инфекционных осложнений.

В настоящее время в практике скорой медицинской помощи наиболее часто встречаются огнестрельные ранения из травматического (небоевого, гражданского, нелетального) оружия. Это характерно особенно для крупных городов. Такие ранения имеют ряд особенностей, в частности, они характеризуются небольшими зонами первичного и вторичного некроза вследствие относительно небольшой начальной скорости ранящего снаряда.

В большинстве случаев они носят слепой характер, что определяется небольшой кинетической энергией в сочетании со значительными размерами ранящих снарядов.

б) Классификация. В зависимости от количества и локализации повреждений огнестрельные травмы условно делятся на изолированные, множественные и сочетанные.

Изолированными называют травмы, при которых возникло одно повреждение тканей, сегментов опорно-двигательной системы либо внутренних органов в пределах одной анатомической области тела.

Множественными называют травмы, при которых возникло несколько повреждений тканей (одним или несколькими ранящими снарядами) в пределах одной анатомической области тела.

Сочетанными называют травмы, при которых возникло несколько повреждений (одним или несколькими ранящими снарядами) в нескольких анатомических областях тела, таких как голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности.

По виду ранящего снаряда огнестрельные ранения делят на пулевые и осколочные.

По виду раневого канала выделяют слепые, сквозные, касательные ранения.

По отношению к полостям выделяют непроникающие и проникающие ранения.

По локализации (в соответствии с семью отдельными анатомическими областями тела) выделяют ранения головы, шеи, груди, живота, таза, позвоночника и конечности.

По виду поврежденных органов и тканей: с повреждением и без повреждения внутренних органов, костей, суставов, кровеносных сосудов и нервов.

По тяжести огнестрельные повреждения подразделяются на четыре группы: легкие, средней тяжести, тяжелые и крайне тяжелые.

Диагноз огнестрельной травмы состоит из трех частей: первая — морфологическая характеристика травмы, описывающая ее тяжесть, характер и локализацию; вторая — характеристика жизнеугрожающих последствий травмы (продолжающееся наружное кровотечение, гемопневмоторакс и т.п.); третья — клиническая характеристика тяжести состояния раненого (травматический шок, острая дыхательная недостаточность, травматическая кома или терминальное состояние).

в) Клиническая картина. При огнестрельной травме интенсивность болевого синдрома зависит от обширности повреждений, области повреждения, а также эмоционального состояния раненого. Кровотечение сопровождает любое ранение, но в разной степени и может привести к развитию острой кровопотери. Интенсивность и продолжительность кровотечения зависят от величины пострадавшего сосуда и характера раны.

Считается, что огнестрельная рана является первично микробно загрязненной, то есть бактерии попадают в рану непосредственно при ранении вместе с ранящим снарядом.

Раневой процесс — это сложный комплекс биологических реакций организма на рану, протекающий с определенной цикличностью и разделенный на фазы, или периоды. Различают фазы первичного очищения, воспаления и регенерации.

г) Советы позвонившему:

1. Проверить проходимость дыхательных путей, наличие дыхательных движений, пульса на сонных артериях, при их отсутствии начать реанимационные мероприятия.

2. Наложить на рану чистую повязку.

3. При продолжающемся артериальном кровотечении из раны конечности (пульсирующее истечение из раны крови ярко-красного цвета) тотчас выше повязки наложить кровоостанавливающий жгут (закрутку, брючный ремень и т.п.).

Правила наложения кровоостанавливающего жгута следующие:

- место наложения жгута обертывают мягким материалом (одеждой, салфетками, бинтом);

- жгут растягивают и делают 2-3 оборота вокруг конечности, концы жгута закрепляют цепочкой и крючком либо завязывают узлом;

- конечность должна быть перетянута до полной остановки кровотечения, правильность наложения жгута определяется по отсутствию пульсации на периферических сосудах;

- категорически запрещается накладывать поверх жгута повязки;

- время наложения жгута указывается в записке, прикрепляемой к одежде пострадавшего, и в сопроводительных документах;

- жгут может находиться на нижней конечности не более 2 ч, а на верхней — не более 1,5 ч. В холодное время года эти сроки сокращаются на 30 мин.

4. Приложить на место травмы холод (пузырь со льдом, пакет со снегом, замороженные продукты из холодильника и т.п.).

5. Следить за состоянием пострадавшего (пульс, дыхание).

д) Скорая медицинская помощь в догоспитальном периоде (действия на вызове). Обязательные вопросы (если пострадавший в сознании или присутствуют очевидцы происшествия):

• Сколько времени прошло с момента получения травмы?

• Каков был механизм травмы (ранение из огнестрельного оружия, взрыв боеприпасов и т.д.)?

• Есть ли у пострадавшего сопутствующая патология, психические нарушения?

• Все ли лекарственные средства переносит пострадавший?

• Предшествовал ли травме прием алкоголя или наркотиков?

• Отмечает ли пострадавший изменения или нарушения чувствительности и/или двигательной активности в конечностях и какие?

Диагностика:

• Оценка состояния сознания (состояние оглушенности, потеря сознания).

• Осмотр кожных покровов (бледные, иногда с синюшным оттенком).

• Оценка пульса, измерение ЧСС.

• Оценка проходимости дыхательных путей.

• Измерение АД. Снижение АД на 30-50 мм рт.ст. от исходного расценивают как признак травматического шока.

• При ранениях груди аускультация и перкуссия грудной клетки для выявления признаков пневмо- и гемоторакса.

• При ранениях живота — пальпация и перкуссия живота для определения перитонеальных симптомов и признаков гемоперитонеума.

• При ранениях конечности выявляют нарушение функции, деформацию, укорочение конечности, патологическую подвижность и крепитацию в зоне предполагаемого повреждения кости. Имеет значение характерная локализация входного и выходного отверстий при огнестрельном поражении. Наличие в ране костных отломков упрощает постановку правильного диагноза — огнестрельного перелома. Важно провести определение пульсации на периферических артериях конечности с целью исключения или подтверждения ранения магистральных артерий.

• При ранениях головы определяют неврологический дефицит (наличие общемозговой и очаговой симптоматики).

Сортировка пострадавших в условиях чрезвычайной ситуации в очаге массового поражения в догоспитальном периоде проводится на основании наличия у них признаков шока, наружного или внутреннего кровотечения, других жизнеугрожающих состояний.

Выделяют четыре сортировочные группы.

• Первая группа — нуждающиеся в протезировании жизненно важных функций. Это раненые, которым необходимо безотлагательно оказывать экстренную медицинскую помощь (красный цвет).

• Вторая группа — нуждающиеся в срочном оказании медицинской помощи, но без наличия непосредственной угрозы жизни, помощь им оказывается во вторую очередь (желтый цвет).

• Третья группа — легкораненые, нуждающиеся в амбулаторно-поликлиническом лечении (зеленый цвет).

• Четвертая группа — агонирующие; сюда относят пострадавших, имеющих несовместимые с жизнью повреждения (черный цвет). Опыт медицинского обеспечения локальных военных конфликтов последних лет свидетельствует о том, что при наличии достаточных сил и средств медицинской службы пострадавшим этой категории следует оказывать необходимый объем реаниматологической помощи, что в ряде случаев позволяет получить положительный результат.

Как и при других повреждениях, главной задачей при оказании помощи в догоспитальном периоде является проведение комплекса противошоковых мероприятий, в том числе временной остановки наружного кровотечения, обезболивания и транспортной иммобилизации. При этом транспортная иммобилизация необходима даже при отсутствии переломов или выраженного болевого синдрома, так как является средством профилактики развития раневой инфекции. Каждая рана должна быть закрыта защитной повязкой.

Ранее наложенные защитные повязки при оказании первой врачебной помощи не снимают, за исключением: 1) при необходимости ревизии жгута и остановки кровотечения; 2) сильного загрязнения повязки. Остальным пострадавшим производится лишь исправление повязки. В/м вводят антибиотик.

Лечение:

• Остановка продолжающегося наружного кровотечения тампонадой раны стерильными салфетками и наложение давящей асептической повязки.

• При продолжающемся артериальном кровотечении необходимо осуществить пальцевое прижатие сосуда на протяжении и наложение кровоостанавливающего зажима на кровоточащий сосуд, при невозможности выполнения этих приемов наложить жгут выше места кровотечения, по возможности как можно ближе к ране.

• При нарушении проходимости дыхательных путей необходимо выполнить тройной прием Сафара, введение орофарингеального воздуховода или интубацию трахеи.

• При нарастании признаков острой дыхательной недостаточности необходимо проводить искусственную вентиляцию легких.

• Наложение защитной асептической повязки при отсутствии кровотечения из раны.

• Обезболивание ненаркотическими или наркотическими анальгетиками.

• Наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе, дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе (техника пункции плевральной полости заключается в следующем: по среднеключичной линии во втором межреберье по верхнему краю третьего ребра вводят иглу Дюфо или специальный пластиковый катетер с металлическим стилетом; на конце иглы лигатурой фиксируют разрезанный палец резиновой перчатки, выполняющий роль клапана).

• При выпадении внутренних органов из раны брюшной стенки (прядь большого сальника или петли кишечника) вправлять выпавшие органы нельзя, в таких случаях после применения обезболивающих средств на выпавшие органы следует наложить асептическую повязку типа «бублик», обращая особое внимание на недопустимость сдавления выпавших органов.

• При признаках травматического шока и острой кровопотере необходимо назначить в/в переливание кровезаменителей и противошоковую в/в терапию.

• Выполнение транспортной иммобилизации (при огнестрельных повреждениях костей, суставов, позвоночника и таза, а также магистральных сосудов и нервов, обширных ранениях мягких тканей).

• В/м введение антибиотика.

• Продолжение противошоковых мероприятий при транспортировке пострадавшего с острой массивной кровопотерей.

• Как можно более быстрая доставка пострадавшего в хирургический стационар.

Очередность и вид эвакуации зависят не от вида и характера раны, а от ее осложнений (шока, острой кровопотери, переломов костей, повреждений магистральных сосудов и нервов). Пострадавших с огнестрельными ранениями шеи и живота транспортируют в горизонтальном положении, с огнестрельными ранениями груди — в положении полусидя, с огнестрельными переломами таза — в горизонтальном положении, с подложенными под область коленных суставов валиками.

е) Скорая медицинская помощь на стационарном этапе. Сортировка (при массовом поступлении пострадавших): прежде всего необходимо выделить группу раненых с признаками анаэробной инфекции. Они являются опасными для других пострадавших, поэтому их сразу отделяют от общего потока и направляют в анаэробный блок.

Продолжающееся наружное кровотечение или наложенный жгут у остальных пострадавших являются показанием к направлению в операционную (перевязочную) в первую очередь для ревизии жгута и окончательной остановки кровотечения. Остановка кровотечения выполняется одновременно с проведением первичной хирургической обработки раны.

В первую очередь оказывают помощь пострадавшим с нарушениями дыхания: она заключается в восстановлении проходимости дыхательных путей, поддержании адекватной легочной вентиляции и проведении первичной хирургической обработки ран.

Пострадавших с развившимся шоком направляют в противошоковую, откуда после достижения компенсации переводят в операционную для выполнения первичной хирургической обработки ран. При отсутствии активного кровотечения раненые направляются в перевязочную (операционную) во вторую очередь для первичной хирургической обработки, так как ее отсрочка непосредственно не угрожает жизни, и при значительном потоке пострадавших эта операция может быть вынужденно отложена.

Тем не менее задержка первичной хирургической обработки огнестрельных ран гарантированно приводит к развитию раневой инфекции, что впоследствии вызывает необходимость длительного и не всегда успешного лечения.

ж) Лечение. Общее: лечение травматического шока и компенсация острой кровопотери (см. соответствующие разделы).

Местное: основным методом предупреждения развития тяжелых инфекционных осложнений огнестрельных ранений является хирургическая обработка ран. Хирургической обработкой раны называется хирургическое вмешательство (операция), направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение либо лечение гнойно-инфекционных осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны.

Хирургической обработке подлежат огнестрельные раны, имеющие значительные по протяженности зоны первичного и вторичного некроза, освобождение от которых без операции возможно только путем вторичного очищения раны, то есть через нагноение. Невыполнение хирургической обработки раны либо ее чрезмерная отсрочка неизбежно ведут к скоплению гноя в замкнутых пространствах, нарушению физиологических барьеров и развитию раневой инфекции.

Содержание операций хирургической обработки огнестрельных ран в условиях ликвидации медицинских последствий чрезвычайных ситуаций или военных конфликтов определяется многими факторами, связанными с тяжестью конкретной огнестрельной раны и сроками после ее получения, топографической анатомией области ранения (несложное повреждение мягких тканей или ранение крупных сосудов и важных структур, требующих специализированной помощи), общим состоянием раненого, медико-тактической обстановкой, возможностями данного этапа медицинской эвакуации (наличие подготовленных хирургических кадров, медицинского оборудования, запасов крови и др.).

При выполнении сокращенных неотложных и срочных операций в рамках тактики контроля повреждений (Damage control) хирургическая обработка ран может вынужденно сокращаться или даже откладываться.

Противопоказания к выполнению хирургической обработки огнестрельных ран, которые в ней нуждаются, могут быть только временными, связанными с сокращенным объемом неотложного или срочного оперативного вмешательства (из-за крайней тяжести состояния раненого или сложной медико-тактической обстановки на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи).

Хирургическая обработка огнестрельных ран является основным методом предупреждения развития тяжелых инфекционных осложнений огнестрельных ранений, и после стабилизации состояния раненого (или эвакуации в многопрофильный госпиталь) обязательно должна выполняться.

В зависимости от показаний различают первичную хирургическую обработку (выполняемую по поводу прямых и непосредственных последствий повреждений) и вторичную хирургическую обработку (выполняемую по поводу осложнений, как правило, инфекционных, являющихся опосредованным следствием повреждения).

Операция ПХО должна выполняться как можно раньше, так как известно, что через несколько часов после ранения тканевые барьеры разрушаются, раневая микрофлора выходит за пределы раны. В связи с тем, что первичная хирургическая обработка может вынужденно откладываться, выделяют раннюю ПХО (в течение 1-х суток), отсроченную ПХО (2-е сутки) и позднюю ПХО (3-и сутки и позже). Результаты этих операций, естественно, будут различаться.

Первичная хирургическая обработка раны — оперативное вмешательство, направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны.

Первичная хирургическая обработка огнестрельной раны как оперативное вмешательство включает шесть этапов.

Первый этап — рассечение раны: производится скальпелем через входное (выходное) отверстие раневого канала в виде линейного разреза достаточной длины для последующей работы на поврежденной области. Направление разреза соответствует топографо-анатомическим принципам (вдоль сосудов, нервов, кожных линий Лангера и т.д.). Послойно рассекаются кожа, подкожная клетчатка и фасция.

На конечностях фасция рассекается и за пределами операционной раны на протяжении всего сегмента в проксимальном и дистальном направлениях Z-образно для декомпрессии фасциальных футляров (широкая фасциотомия). Ориентируясь на направление раневого канала, рассекаются мышцы вдоль хода их волокон. В случаях когда масштабы повреждения мышц превышают длину кожного разреза, последний расширяется до границ поврежденных мышечных тканей.

Второй этап — удаление инородных тел: ранящих снарядов или их элементов, вторичных осколков, обрывков одежды, свободно лежащих костных осколков, а также кровяных сгустков, кусков мертвых тканей, составляющих содержимое раневого канала. Для этого эффективно промывание раны растворами антисептиков пульсирующей струей.

Третий этап — иссечение нежизнеспособных тканей, то есть иссечение зоны первичного некроза и сформировавшихся участков вторичного некроза (где ткани имеют сомнительную жизнеспособность). Критериями сохраненной жизнеспособности тканей являются яркий цвет, хорошая кровоточивость, для мышц — сократимость в ответ на раздражение пинцетом. Иссечение нежизнеспособных тканей осуществляется послойно, с учетом различной реакции тканей на повреждение.

Кожа является наиболее устойчивой к повреждению, поэтому иссекается скальпелем экономно. Подкожная клетчатка менее устойчива к повреждению и поэтому иссекается ножницами до отчетливых признаков жизнеспособности. Фасция плохо кровоснабжается, но устойчива к повреждению, поэтому иссекаются только те ее участки, которые утратили связь с подлежащими тканями. Мышцы являются той тканью, где в полной мере развертывается раневой процесс и в которой прогрессирует либо регрессирует вторичный некроз.

Ножницами методично удаляются явно нежизнеспособные мышцы: бурого цвета, не сокращающиеся, не кровоточащие при удалении поверхностных слоев. По достижении зоны жизнеспособных мышц параллельно иссечению осуществляется гемостаз. Следует помнить, что зона жизнеспособных мышц имеет мозаичный характер. Участки мышц, где отчетливо преобладают жизнеспособные ткани, хотя и встречаются мелкие кровоизлияния (очаги пониженной жизнеспособности), не удаляются. Эти ткани составляют зону «молекулярного сотрясения» и образования вторичного некроза.

Именно от характера операции и последующего лечения зависит течение раневого процесса в этой зоне: прогрессирование либо регресс вторичного некроза.

Четвертый этап — операция на поврежденных органах и тканях: черепе и головном мозге, позвоночнике и спинном мозге, на органах груди и живота, на костях и органах таза, на магистральных сосудах, нервах, сухожилиях и т.п. (наложение сосудистого шва, сшивание сухожилия и нерва, репозиция и фиксация отломков, наложение межкишечного анастомоза и др.).

Пятый этап — дренирование раны: создание оптимальных условий для оттока раневого отделяемого. Дренирование раны осуществляется путем установки трубок в образовавшуюся после хирургической обработки рану и выведения их через контрапертуры в наиболее низко расположенных по отношению к поврежденной области местах. При сложном раневом канале каждый его карман должен дренироваться отдельной трубкой.

Шестой этап — закрытие раны: с учетом особенностей огнестрельной раны (наличие зоны вторичного некроза) первичный шов после первичной хирургической обработки огнестрельной раны не накладывают. Исключение составляют поверхностные раны волосистой части головы, раны мошонки, полового члена. Ушиванию подлежат раны груди с открытым пневмотораксом, когда дефект грудной стенки небольшой, мало поврежденных тканей и имеются условия для закрытия дефекта без натяжения после полноценной первичной хирургической обработки раны; в противном случае предпочтение следует отдать мазевым повязкам.

При лапаротомии со стороны брюшной полости после обработки краев наглухо ушивается брюшина в области входного и выходного отверстий раневого канала, а сами раны входного и выходного отверстий не ушиваются. Первичный шов накладывается также на операционные раны, расположенные вне раневого канала и образовавшиеся после дополнительных доступов к раневому каналу — лапаротомии, торакотомии, цистостомии, доступа к магистральным сосудам на протяжении, к крупным инородным телам и т.п.

После первичной хирургической обработки образуется одна либо несколько больших зияющих ран, которые должны быть заполнены материалами, обладающими дренажной функцией, помимо установленных дренажных трубок. Самым простым способом является введение в рану марлевых салфеток, смоченных антисептическими растворами или водорастворимыми мазями, в виде «фитилей».

Поскольку любая повязка в ране теряет гигроскопичность и высыхает через 6 ч, а перевязки через такие промежутки времени невозможны, в рану вместе с салфетками должны обязательно устанавливаться выпускники: полихлорвиниловые или силиконовые «полутрубки». При отсутствии инфекционных осложнений через 2 сут рана ушивается первичным отсроченным швом.

Вторичная хирургическая обработка раны — оперативное вмешательство, направленное на лечение развившихся в ране инфекционных осложнений.

Вторичная хирургическая обработка раны может быть первой операцией у раненого, если осложнения развились в ранее не обработанной ране, или второй — в случаях, когда по поводу ранения уже выполнялась первичная хирургическая обработка (тогда это вмешательство называют повторной хирургической обработкой по вторичным показаниям). Объем вторичной хирургической обработки зависит от характера и степени выраженности развившихся в ране осложнений. Если вторичная хирургическая обработка раны выполняется как первое вмешательство, она осуществляется в такой же последовательности, с теми же этапами, что и первичная хирургическая обработка.

з) Туалет огнестрельных ран, которые не нуждаются в первичной хирургической обработке. Если огнестрельная рана не нуждается в хирургической обработке, обязательно производится ее промывание и дренирование («туалет раны»).

Не показана ПХО огнестрельных ран, нанесенных ранящими снарядами с низкой кинетической энергией (мелкими осколками; пулями, утратившими кинетическую энергию в процессе полета) или при сквозных огнестрельных ранениях, когда значительную часть кинетической энергии РС уносит с собой. Как правило, не нуждаются в ПХО ранения шариковыми и стреловидными элементами.

Морфологически к ранам, которые не требуют ПХО, относятся:

• множественные мелкие поверхностные слепые осколочные раны мягких тканей любой локализации;

• сквозные пулевые и осколочные раны с точечными (до 1 см диаметром) входным и выходным отверстиями (в том числе с поперечными или оскольчатыми переломами костей без смещения отломков), без кровотечения и напряженных гематом;

• поверхностные касательные раны любой локализации.

При таких ранениях зона первичного некроза выражена незначительно, а зона вторичного некроза практически отсутствует. Эти раны, как правило, самостоятельно освобождаются от некротизированных тканей путем первичного очищения.

Техника туалета огнестрельной раны. Производится обработка кожи вокруг раны раствором антисептиков, при необходимости сбривают волосяной покров, местное обезболивание (по показаниям) и промывание раневого канала. Раневой канал надежно дренируется полихлорвиниловой трубкой (полутрубкой) или резиновым выпускником. Рана оставляется открытой (не зашивается!), на нее накладывается асептическая повязка. По показаниям производится иммобилизация. Выполняется антибиотикопрофилактика: в/м введение лекарственного препарата (цефазолин 1,0).

В последующем осуществляются перевязки; дренажи удаляются на 3-4-е сутки, затем, как правило, рана ушивается или заживает под струпом. В редких случаях при развитии осложнений выполняется вторичная хирургическая обработка раны.

Если ранящий снаряд с низкой кинетической энергией повредил внутренние органы, кровеносные сосуды либо кость — выполняется оперативное вмешательство по поводу конкретного повреждения (например, лапаротомия и ушивание раны кишки; восстановление поврежденной артерии; внешний остеосинтез перелома). При этом поврежденные органы и ткани, а также входное и выходное отверстия огнестрельных ран хирургической обработке не подвергаются, а выполняется туалет ран.

и) Наиболее часто встречающиеся ошибки:

1. Нарушение последовательности оказания помощи по степени экстренности. Первым делом восстанавливают дыхание и временно останавливают артериальное кровотечение. Начинают восполнение кровопотери, после чего приступают к наложению повязок на раны и шинированию переломов.

2. Вправление выступающих в огнестрельную рану костных отломков при наложении защитной повязки и выполнении транспортной иммобилизации недопустимо.

3. Наложение первичных швов на огнестрельную рану при выполнении первичной хирургической обработки недопустимо. Исключение составляют поверхностные раны волосистой части головы, раны мошонки и полового члена.

Видео первая и неотложная помощь при пулевом ранении (огнестрельном ранении)

- Вернуться в оглавление раздела статей по "Скорая медицинская помощь."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.9.2026