Скорая медицинская помощь при нейросенсорной потере слуха - по национальным рекомендациям СМП РФ

Оглавление статьи:

1. Этиология и патогенез
2. Клиническая картина и классификация
3. Советы позвонившему
4. Оказание скорой медицинской помощи вне медицинской организации (в догоспитальном периоде)
5. Лечение в догоспитальном периоде
6. Рекомендации для больных, отказавшихся от медицинской эвакуации в стационар
7. Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи
8. Лечение на госпитальном этапе
9. Показания к госпитализации в ЛОР-отделение (отделение неврологии)
10. Течение и прогноз
11. Список использованной литературы

Нейросенсорная потеря слуха (Н90.5) (нейросенсорная тугоухость, перцептивная тугоухость, кохлеарная невропатия, сенсоневральная тугоухость) — форма снижения (вплоть до утраты) слуха, при которой поражаются какие-либо из участков звуковоспринимающего отдела слухового анализатора, начиная от нейроэпителиальных структур внутреннего уха и заканчивая корковым представительством в височной доле коры головного мозга.

а) Этиология и патогенез. Нейросенсорная потеря слуха (нейросенсорная тугоухость, сенсоневральная тугоухость — синоним) — полиэтиологичное заболевание, которое может быть как самостоятельным заболеванием, так и вторичным проявлением коморбидной патологии.

Патоморфологическим субстратом нейросенсорной тугоухости является количественный дефицит невральных элементов на различных уровнях слухового анализатора, начиная от периферического участка — спирального органа — и заканчивая центральным отделом, представленным слуховой корой височной доли головного мозга.

Повреждение чувствительных структур улитки является основным морфофункциональным условием развития нейросенсорной тугоухости вплоть до полной глухоты. Первоначальным патоморфологическим субстратом в улитке является дистрофический процесс в волосковых клетках, который может быть обратимым при своевременном начале оказания медицинской помощи. К числу значимых этиологических факторов развития острой нейросенсорной тугоухости относятся следующие.

• Инфекционные заболевания [вирусные — грипп, коронавирус (SARS-CoV-2), эпидемический паротит, корь, клещевой энцефалит; бактериальные — эпидемический цереброспинальный менингит, скарлатина, дифтерия, тифы, сифилис и другие инфекции].

• Токсические воздействия (острые интоксикации, в том числе бытовые и промышленные; лекарственные ятрогенные повреждения ототоксическими препаратами — аминогликозидные антибиотики, петлевые диуретики, химиотерапевтические, нестероидные противовоспалительные средства и др.).

• Заболевания органов кровообращения (сердечно-сосудистые — гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца; нарушения мозгового кровообращения преимущественно в вертебро-базиллярном бассейне, нарушения реологических свойств крови).

• Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника (унковертебральный артроз С1-С4, спондилез, спондилолистез с клинической картиной «синдрома позвоночной артерии»).

• Метаболические нарушения (хроническая почечная и печеночная недостаточность, сахарный диабет, гипотиреоз).

• Акустическая травма (высокоинтенсивное импульсное и взрывное акустическое воздействие, в том числе в сочетании с механической травмой лабиринта височной кости).

• Черепно-мозговая травма и спинальная травма (сотрясения и ушибы головного мозга, ротационные вывихи и подвывихи С1-С2).

• Острые профессиональные заболевания, сопровождающиеся поражением органа слуха.

Источник: https://meduniver.com/Medical/otorinolaringologia_bolezni_lor_organov/vnezapnaia_poteria_sluxa.html

б) Клиническая картина и классификация. Характерными признаками острой нейросенсорной тугоухости являются:

• внезапное одно- или двустороннее понижение слуха (ухудшение разборчивости речи и восприятия звуков высокой частоты) вплоть до глухоты;

• в некоторых случаях (острая травма, нарушение кровотока в лабиринтной артерии, токсическое воздействие на структуры лабиринта) снижение слуха может сопровождаться субъективным шумом различной высоты в ухе, иногда острой вестибулярной и вегетативной дисфункцией в виде атаксии, головокружения, тошноты, потливости, тахикардии, изменения уровня артериального давления, появления спонтанного нистагма.

Среди жалоб больных на первом месте стоит нарушение слуха в сочетании с шумом в ухе, чаще всего постоянным, преимущественно смешанной тональности.

В зависимости от возникновения, течения и степени выраженности клинических признаков заболевания выделяют следующее.

По возникновению:

• внезапная — снижение слуха развивается в срок до 12 ч;

• острая — снижение слуха развивается в течение 1-3 сут и сохраняется до 1 мес;

• подострая — снижение слуха сохраняется в срок 1-3 мес; хроническая (стойкая) — снижение слуха сохраняется более 3 мес.

По этиологии: генетическая (наследственная), мультифакториальная (с наследственным предрасположением), приобретенная, идиопатическая.

По течению: обратимая, стабильная, прогрессирующая, флюктуирующая.

По степени выраженности поражения слуха (усредненный порог слышимости по воздушному звукопроведению на частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц, измеренный методом тональной пороговой аудиометрии):

I степень — средняя потеря слуха не превышает 40 дБ, разговорная речь воспринимается от 3 до 6 м;

II степень — средняя потеря слуха от 41 до 55 дБ, разговорная речь воспринимается от 3 м до ушной раковины;

III степень — средняя потеря слуха от 56 до 70 дБ, громкая речь воспринимается у ушной раковины;

IV степень — средняя потеря слуха от 71 до 90 дБ, воспринимается крик у ушной раковины (потеря слуха более 90 дБ свидетельствует о глухоте).

в) Советы позвонившему:

• Не осуществлять самостоятельно туалет ушей и не применять ушные капли до осмотра оториноларингологом (врачом общей практики).

• При известной артериальной гипертензии принять назначенные ранее гипотензивные средства.

• При снижении слуха, сочетающемся с выраженным головокружением и неустойчивостью, принять препараты с антивертигеозным действием [бетагистин (Бетасерк*)] и с улучшающим мозговой кровоток и метаболизм головного мозга [винпоцетин (лучше в диспергируемой форме Кавинтон Комфорте*)], при наличии лекарственных средств.

• При выраженном системном головокружении, тошноте, рвоте, не приносящей облегчения, выраженном ушном шуме и снижении слуха незамедлительно вызвать бригаду СМП.

г) Оказание скорой медицинской помощи вне медицинской организации (в догоспитальном периоде). Диагноз в догоспитальном периоде устанавливают на основании:

• жалоб и клинической картины — внезапное (острое) снижение слуха на одно или оба уха, в сочетании или без субъективного шума в ушах;

• анамнеза заболевания — наличие коморбидных форм заболеваний, перенесенные инфекционные заболевания, прием ототоксических лекарственных средств, травма головы и шейного отдела позвоночника, чрезмерное акустическое воздействие на орган слуха.

Рекомендуемые вопросы, которые необходимо задать при обследовании пациента:

• Как себя чувствуете?

• Какая температура тела?

• Присутствует понижение слуха или нет, если да, на какое ухо?

• Когда и как возникло ухудшение слуха?

• Была ли динамика изменения (ухудшение, улучшение) слуха?

• С чем связано снижение слуха?

• Был ли снижен слух ранее?

• Есть ли шум в ушах или одном ухе?

• Сопровождалось ли снижение слуха головокружением?

• Какой характер головокружения: может ли пациент указать, в какую сторону направлено головокружение, или все кружится хаотично, без четкого направления?

• Имеются ли вегетативные нарушения (тошнота, рвота, диарея, потливость)?

• Если была рвота, стало ли головокружение и шум в ушах меньше?

• Отмечал ранее эпизоды системного головокружения?

• Был ли установлен диагноз болезни (синдрома) Меньера?

• Не страдает ли пациент отитом?

• Принимал ли пациент какие-либо лекарственные средства?

• Какие значения артериального давления?

• Страдает ли пациент гипертонической, ишемической, цереброваскулярной болезнью?

• Не предшествовала снижению слуха травма головы и шейного отдела позвоночника?

• Не подвергался ли пациент интенсивному звуковому воздействию?

• Не связано ли внезапное ухудшение слуха с плаванием, приемом ванны?

• Нет ли слабости в конечностях, асимметрии лица, нарушения чувствительности, произвольных движений, зрения?

• Было ли лечение у стоматолога или зубное протезирование?

Инструментальные и другие исследования в догоспитальном периоде:

• Общий клинический осмотр, в том числе выявление спонтанного нистагма и вестибулярной дисфункции.

• Электрокардиография.

• Глюкометрия.

• Определение остроты слуха разговорной речью.

При дифференциальной диагностике необходимо иметь в виду другие формы заболеваний, проявляющиеся снижением слуха — лабиринтопатии (следствие хронического гнойного воспаления среднего уха, произведенной радикальной операцией среднего уха, перенесенного лабиринтита), поражения внутреннего уха вследствие инфекционного заболевания, интоксикации, невриномы вестибулокохлеарного нерва, нарушения мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне, рассеянный склероз, объемные процессы головного мозга, черепно-мозговая и спинальная травма, серная пробка, сахарный диабет, гипотиреоз, хроническая почечная недостаточность и др.

Диагноз острой нейросенсорной тугоухости на догоспитальном этапе носит предположительный характер. Учитывая особую социальную значимость функции слуха для индивида, установление этого диагноза, даже в предположительной форме, диктует особую тактику — экстренную цитопротекцию нейроэпителиальных структур внутреннего уха и центральных отделов слухового анализатора в головном мозге, экстренную медицинскую эвакуацию в многопрофильный стационар (имеющий оториноларингологическое и неврологическое отделения) для дифференциальной диагностики и лечения.

д) Лечение в догоспитальном периоде. При наличии предположений, дающих основание полагать, что у пациента есть признаки острой нейросенсорной тугоухости любого генеза:

• инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота (Цитофлавин*) (янтарная кислота 100 мг, никотинамид — 10 мг, инозин — 20 мг, рибофлавин-мононуклеотид — 2 мг) 10-20 мл р-ра [или этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексидол*) 500 мг, в случае сочетания с вестибулярным симптомокомплексом] в инфузионном 0,9% — 250,0 мл растворе натрия хлорида или 250,0 мл 5% р-ра декстрозы со скоростью 40-60 капель в минуту;

• дексаметазон в/в 8-12 мг;

• при сочетании нейросенсорной тугоухости с вестибулярной дисфункцией терапия по клиническому протоколу «Болезнь Меньера»;

• экстренная медицинская эвакуация в многопрофильный стационар с неврологическим и ЛОР-отделением.

е) Рекомендации для больных, отказавшихся от медицинской эвакуации в стационар. Пациентам с предположительным диагнозом «острая нейросенсорная тугоухость» показано назначение инозина + никотинамида + рибофлавина + янтарной кислоты (Цитофлавина*) по 2 табл. 2 раза в сутки с интервалом 8-10 ч или этилметилгидроксипиридина сукцината (Мексидола*) по 125 мг 3 раза в сутки, винпоцетина (Кавинтона форте* или лучше Кавинтона Комфорте*) по 10 мг 3 раза в сутки, бетагистина (Бетасерка*) по 24-48 мг в 2-3 приема в сутки или бетагистина (Бетасерка Лонга*) (1 табл. однократно в сутки при сочетании тугоухости с ушным шумом и вестибулярной дисфункцией), пиридоксина + тиамина + цианокобаламина (Нейромультивита*) по 1 табл. 3 раза в сутки, с рекомендацией срочно обратиться к оториноларингологу и неврологу для получения медицинской помощи в амбулаторных условиях.

ж) Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи. Диагноз на госпитальном этапе устанавливают на основании:

• жалоб и клинической картины (соответствует диагностике на догоспитальном этапе);

• анамнеза заболевания (состояния), который соответствует тактике диагностики на догоспитальном этапе, при установлении клинических признаков, свидетельствующих о возможной сенсоневральной тугоухости, в СтОСМП вызывают врача-оториноларинголога (невролога, терапевта).

В целях уточнения предварительного диагноза «острая нейросенсорная тугоухость»:

• рекомендуется пациентам с острой нейросенсорной тугоухостью с целью оценки общего состояния организма проводить общий (клинический) анализ крови;

• рекомендуется пациентам с острой нейросенсорной тугоухостью при наличии соответствующей патологии проводить биохимический общетерапевтический анализ крови, анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический, коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза), исследование уровня тиреотропного гормона в крови;

• рекомендуется убедиться в отсутствии патологических изменений структур наружного и среднего уха. Отоскопическая картина при острой нейросенсорной тугоухости соответствует нормальной;

• рекомендуется всем пациентам при подозрении на острую нейросенсорную тугоухость проведение акуметрии — исследование слуха шепотной и разговорной речью, исследование слуха с помощью камертона;

• пороговая тональная аудиометрия характеризует степень снижения слуха. Форма аудиометрических кривых и наличие костно-воздушного разрыва являются важными для дифференциальной диагностики. Типичным для кохлеарной острой нейросенсорной тугоухости является нисходящий тип аудиограммы при отсутствии костновоздушного разрыва;

• магнитно-резонансная томография головного мозга (с визуализацией области внутренних слуховых проходов, мосто-мозжечковых углов, задней черепной ямки), а также компьютерная томография высокого разрешения височных костей, улитки и внутренних слуховых проходов проводится после осмотра пациента врачом-неврологом (оториноларингологом).

Особую диагностическую ценность имеют данные методы при односторонней или асимметричной тугоухости для исключения объемных образований головного мозга, невриномы VIII пары черепных нервов, воспалительно-деструктивных процессов в среднем ухе и улитке.

з) Лечение на госпитальном этапе. Объем скорой медицинской помощи на госпитальном этапе включает в себя объем СМП догоспитального этапа. В случаях когда пациенты обращаются непосредственно в СтОСМП, им должна быть оказана скорая медицинская помощь. При необходимости для уточнения диагноза могут быть использованы диагностические возможности СтОСМП, на консультацию вызывают врача-оториноларинголога, невролога, терапевта.

Во время пребывания пациента в СтОСМП продолжают проведение цитопротекции — инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота (Цитофлавин*) 10-20 мл р-ра [или этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексидол*) 500 мг при необходимости седации больного] в инфузионном 0,9% — 250,0 мл растворе натрия хлорида или 250,0 мл 5% р-ра декстрозы со скоростью 40-60 капель в минуту).

При подтверждении диагноза «острая нейросенсорная тугоухость» назначают гормоны — инфузионное введение глюкокортикоидов, начиная с больших доз по убывающей схеме ежедневно, с продолжением в ЛОР-отделении. Дексаметазон в/в на 100 мл изотонического раствора натрия хлорида в 1-й и 2-й день — 24 мг, 3-й и 4-й день — 16 мг, 5-й день — 8 мг, 6-й день — 4 мг, 7-й день — дексаметазон не вводится, 8-й день — 4 мг.

Терапию глюкокортикоидами проводят с учетом возраста пациента, его веса и наличия сопутствующих заболеваний, при которых необходима коррекция доз. Следует помнить, что все лекарственные средства применяются в соответствии с инструкцией и принципами клинической фармакологии. Глюкокортикоиды нельзя смешивать с другими лекарственными средствами в одном и том же шприце или флаконе для инфузий из-за возможности образования нерастворимых соединений.

В случае возникновения вопросов индивидуальной непереносимости лекарственных средств, необходимости изменения плана диагностики и установленного алгоритма оказания медицинской помощи для данной нозологической формы заболевания, решение принимается в соответствии с ст. 48 ФЗ № 323.

и) Показания к госпитализации в ЛОР-отделение (отделение неврологии):

• Отсутствие эффекта от лечения на догоспитальном этапе и необходимость проведения дифференциальной диагностики, в том числе с применением специального оборудования и оснащения.

• Больным с понижением слуха, выраженными явлениями системного головокружения, шумом в ушах и вегетативной дисфункцией (тошнота, рвота, не приносящая облегчения) показана срочная госпитализация в ЛОР-отделение стационара или отделение неврологии.

к) Течение и прогноз. Продолжают гормональную терапию, начатую в СтОСМП. Из спазмолитических средств, улучшающих микроциркуляцию и реологические свойства крови, при острой нейросенсорной тугоухости, в том числе сопровождающейся ушным шумом, обычно назначают пентоксифиллин (Трентал*) по 300 мг (3 ампулы по 5 мл) в сутки ежедневно в/в капельно на 500 мл изотонического раствора натрия хлорида, в течение 8-10 дней.

Некоторые авторы рекомендуют в первые 5 дней вводить пентоксифиллин в такой же дозировке, но используя вместо изотонического раствора натрия хлорида коллоидный плазмозамещающий раствор, например гидроксиэтилкрахмал, раствор вводится медленно в течение 5-7 ч. Также назначается винпоцетин (Кавинтон*) в/в, медленно 20 мг в 250 мл инфузионного раствора [максимальная скорость инфузии — 60-80 капель в минуту, в случае отсутствия возможности в/в введения возможно применение диспергируемой формы — винпоцетина (Кавинтона Комфорте*) по 10 мг сублингвально 3 раза в день].

Кроме того, показано назначение препаратов из группы антигипоксантов и антиоксидантов. С этой целью могут быть использованы этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексидол*) 5% — 4 мл в/в струйно на 10-15 мл изотонического раствора натрия хлорида или инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота (Цитофлавин*) 10% — 10 мл в/в капельно на 250 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% декстрозы.

При сопутствующей артериальной гипертензии и с целью дегидратации по показаниям можно рекомендовать введение магния сульфата 25% — 10 мл в/в медленно. В обязательном порядке проводят лечение сопутствующих заболеваний (состояний).

После окончания курса в/в терапии, как правило, переходят на таблетированные препараты. Прогноз эффективности лечения нейросенсорной тугоухости зависит от многих факторов: своевременности начала лечения, качества диагностики, этиопатогенетической терапии, комплексности и систематичности.

Считается, что эффективность начала лечения в первые 4 нед от начала заболевания составляет 70-90%; в сроки от 1 до 3 мес — 30-70%, а свыше 3 мес только медикаментозная поддержка сомнительная.

- Рекомендуем вам также статью "Скорая медицинская помощь при остром стенозе гортани - по национальным рекомендациям СМП РФ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.7.2026