Скорая медицинская помощь при остром стенозе гортани - по национальным рекомендациям СМП РФ

Оглавление статьи:

1. Этиология и патогенез
2. Классификация
3. Клиническая картина
4. Советы позвонившему
5. Оказание скорой медицинской помощи вне медицинской организации (в догоспитальном периоде)
6. Показания к госпитализации
7. Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе
8. Наиболее часто встречающиеся ошибки
9. Список использованной литературы

Острый стеноз гортани — остро наступившее частичное или полное сужение просвета гортани, приводящее к затруднению прохождения воздуха при дыхании (J38.6).

а) Этиология и патогенез. Причины стенозов гортани:

• Воспалительные процессы в гортани (подскладковый ларингит, острый ларинготрахеит и эпиглоттит у детей, нагноительные процессы — абсцессы, флегмоны, хондроперихондриты).

• Инфекции (дифтерия, корь, скарлатина, грипп).

• Инфекционные гранулемы (туберкулез, сифилис, склерома).

• Невоспалительные процессы в гортани (отек аллергического характера или закупорка слизью и корками при уремии, нефритах, заболеваниях сердца и легких).

• Новообразования (доброкачественные, злокачественные).

• Травмы (механические, термические, химические).

• Инородные тела.

• Нарушения иннервации гортани (периферические и центральные, ятрогенные, травматические, компрессионные, миастения).

• Патологические процессы рядом с гортанью (заглоточный абсцесс, глубокие флегмоны шеи, новообразования средостения, пищевода, щитовидной железы).

• Пороки развития (врожденные мембраны и кисты).

• Длительная ИВЛ.

В случае воспалительных процессов, приводящих к стенозу гортани, наиболее часто встречается смешанная микрофлора — пневмококк, гемофильная палочка, вирусы (грипп, парагрипп, аденовирус, респираторно-синцитиальный вирус), стрептококк, дифтерийная палочка, патогенные грибы и др.

В основе патофизиологических механизмов стеноза гортани лежат гипоксия и гиперкапния, вызывающие быстротекущие патохимические реакции ишемии, которые включают метаболические нарушения (ацидоз, внутриклеточный отек, снижение скорости реакций гликолиза), оксидативные процессы (образование гидропероксидов биологических мембран, активацию внутриклеточных каскадов, фосфолипаз, арахидоновой кислоты и др.), нейротрансмиттерные дисбалансы в виде эксайтотоксичности, увеличения функции деполяризующих медиаторных систем.

Эти реакции приводят к выраженным нарушениям функций органов и систем, которые клинически проявляются:

• со стороны дыхательной системы — одышкой, изменением частоты и глубины дыхания (в зависимости от степени стеноза) и участием в акте дыхания мышц плечевого пояса, шеи;

• со стороны сердечно-сосудистой системы — тахикардией, повышением сосудистого тонуса и, как следствие, временным увеличением АД и минутного объема кровообращения в стадии компенсации.

Прогрессирование патохимических реакций гипоксии ведет к усугублению клинических проявлений стеноза гортани и его декомпенсации. Нарушается контрактильная функция миокарда, растет гипертензия в малом круге кровообращения, возникает патологическое шунтирование, и гипоксия становится критической.

Критические нарушения газообмена окончательно блокируют образование энергии в гликолизе, угнетается тканевое дыхание, что приводит к выраженным нарушениям системной гемодинамики, гемореологии и эндотелиальной дисфункции.

Несвоевременное оказание медицинской помощи, даже в случае сохранения жизни индивида, ведет к выраженному неврологическому дефициту и гемодинамическим нарушениям. Экстренное восстановление проходимости верхних дыхательных путей (ВДП) и цитопротекция устраняют патохимические реакции гипоксии и способствуют стабилизации состояния больного.

б) Классификация. Стенозы гортани различают по скорости развития и степени компенсации.

По скорости развития стенозы гортани подразделяют:

• на молниеносные (закупорка крупным инородным телом, ларингоспазм), развивающиеся в течение нескольких минут;

• острые, развивающиеся в течение нескольких часов (дней).

В развитии острых стенозов выделяют четыре стадии:

• компенсации;

• субкомпенсации;

• декомпенсации;

• асфиксии.

Стадии развития стеноза могут быть скоротечными. Хронические стенозы гортани в случае декомпенсации клинически протекают подобно острым.

Классификация подскладочного стеноза у детей по Cotton-Myer.
Источник: https://meduniver.com/Medical/otorinolaringologia_bolezni_lor_organov/stenoz_gortani_i_traxei.html Классификация стеноза по McCaffrey.
Источник: https://meduniver.com/Medical/otorinolaringologia_bolezni_lor_organov/stenoz_gortani_i_traxei.html Классификация ларинготрахеального стеноза по McCaffrey:
Стадия 1: область поражения ограничена подскладочным пространством или трахеей, протяженность менее 1 см.
Стадия 2: подскладочный стеноз протяженностью более 1 см, не выходящий за пределы перстневидного хряща в голосовую щель или трахею.
Стадия 3: рубец распространяется в верхние отделы трахеи, но не захватывает голосовую щель.
Стадия 4: рубец распространяется в голосовую щель, вызывая фиксацию или паралич одной или двух голосовых складок.
Источник: https://meduniver.com/Medical/otorinolaringologia_bolezni_lor_organov/stenoz_gortani_i_traxei.html

в) Клиническая картина. Компенсированный стеноз характеризуется редкими и глубокими дыхательными экскурсиями, уменьшением пауз между вдохом и выдохом, снижением частоты пульса, одышкой при физической нагрузке. При физической нагрузке возможна инспираторная одышка, тенденция к брадикардии, по данным КОС — компенсированный дыхательный ацидоз.

Субкомпенсированный стеноз проявляется инспираторной одышкой в покое, со стридором (шумное дыхание), учащением дыхания с участием в нем вспомогательных мышц, втяжением надключичных, подключичных, яремных ямок и межреберных промежутков, бледностью кожных покровов, цианозом, беспокойством, ортопноэ. По данным КОС — субкомпенсированный дыхательный или смешанный ацидоз.

Декомпенсированный стеноз характеризуется нарастающим цианозом, частым, поверхностным дыханием, потливостью, малым и частым пульсом (с замедлением пульса или выпадением пульсовой волны на вдохе — так называемый парадоксальный пульс), чувством страха, иногда возбуждением. В акт дыхания включаются наружные мышцы гортани, и она совершает максимальные экскурсии при вдохе и выдохе. Больные могут принимать вынужденное положение с запрокидыванием головы назад и опорой на руки.

По данным КОС выявляется декомпенсированный дыхательный и метаболический ацидоз. Возникают нарушения ритма сердца, являющиеся предвестниками перехода в стадию асфиксии.

Асфиксическая стадия — терминальное состояние, утрата сознания до комы, с судорожным синдромом, диффузный цианоз, агональный тип дыхания или отсутствие его, отсутствие пульса на периферии, мидриаз, непроизвольные мочеиспускание и дефекация, остановка сердца.

Продолжительность стадий варьируется в зависимости от течения стеноза. Выбор метода лечения стеноза гортани в первую очередь определяется стадией стеноза, а во вторую — причиной, его вызвавшей.

г) Советы позвонившему:

• Создать для пациента эмоциональный и психический покой, придать положение сидя или лежа с приподнятым головным концом, расстегнуть тугой воротник.

• Исключить прием горячей пищи и питья.

• Срочно вызвать бригаду СМП, не оставлять больного без присмотра.

• Обеспечить доступ свежего (но не холодного) воздуха.

• Интраназально впрыснуть или закапать в каждую ноздрю (через распылитель 1-2 дозы, 2-3 капли 0,1% раствора взрослым или 0,05% раствора детям) ксилометазолин или его аналоги, возможно использование небулайзера (Фринозол*).

• В случае известной аллергии — внеочередной прием разовой дозы одного из противоаллергических ЛС — хлоропирамина, клемастина, цетиризина, акривастина или интраназально спрей фенилэфрин + цетиризин (Фринозол).

д) Оказание скорой медицинской помощи вне медицинской организации (в догоспитальном периоде). Основные принципы проведения медицинских мероприятий.

В стадии компенсации:

• создание для пациента эмоционального и психического покоя;

• респираторная поддержка кислородом;

• мониторинг витальных функций (ЭКГ, пульсоксиметрия, измерение АД);

• установление этиологии стеноза гортани;

• ингаляционное (небулайзер) введение аэрозоля адреномиметика (ксилометазолин, оксиметазолин, фенилэфрин или аналоги — эпинефрин). Интраназально — по 2-3 капли 0,1% раствора (взрослым) или одно впрыскивание из распылителя в каждую ноздрю;

• преднизолон 60 мг или дексаметазон 8-16 мг в/в;

• хлоропирамин 20 мг или дифенгидрамин 10 мг в/м;

• метамизол натрия 500 мг в/м (при выраженной гипертермии взрослым);

• решение вопроса о госпитализации в профильный стационар, транспортировка в положении сидя или лежа с приподнятым головным концом;

• готовность к экстренному проведению интубации трахеи или альтернативному способу восстановления проходимости ВДП (санация ВДП, интубация трахеи, коникотомия).

В стадии субкомпенсации:

• создание для пациента эмоционального и психического покоя;

• респираторная поддержка увлажненным кислородом;

• катетеризация кубитальной или других периферических вен;

• инфузия 5% раствора декстрозы 400,0 мл (0,9% раствор натрия хлорида 400,0 мл);

• цитопротекция — инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота (Цитофлавин*) 10 мл в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 250,0 мл 5% раствора декстрозы со скоростью 40-60 капель в минуту либо меглюмина натрия сукцинат 250-500 мл в/в капельно;

• ингаляционное (небулайзер, спрей) введение раствора адреномиметика (ксилометазолин, оксиметазолин, фенилэфрин или аналоги — эпинефрин);

• хлоропирамин 20 мг или дифенгидрамин 10 мг в/в;

• преднизолон 60-90 мг или дексаметазон 8-16 мг в/в;

• фуросемид 20-40 мг в/в;

• аминофиллин 240 мг (при наличии бронхиальной обструкции) в/в медленно;

• мониторинг витальных функций (ЭКГ, пульсоксиметрия, измерение АД);

• решение вопроса о госпитализации в профильный стационар и превентивном обеспечении проходимости ВДП, предупреждение стационара о доставке больного со стенозом гортани;

• готовность к экстренному проведению однократной попытки интубации трахеи, выполнение коникотомии при развитии асфиксии;

• готовность к проведению базовой СЛР в соответствии с протоколом «Внезапная смерть».

В стадии декомпенсации и асфиксии:

• экстренное восстановление проходимости ВДП — однократная попытка интубации трахеи, затем коникотомия (коникостомия);

• оксигенотерапия, санация ВДП, установка воздуховода;

• готовность к проведению базовой СЛР (ИВЛ, закрытый массаж сердца);

• обеспечение эффективного доступа к периферической или центральной вене, проведение инфузии 5% раствора декстрозы 400,0 мл (0,9% раствора натрия хлорида);

• хлоропирамин 20 мг или дифенгидрамин 10 мг в/в;

• преднизолон 60-90-120 мг или дексаметазон 16-24 мг в/в;

• фуросемид 40 мг в/в;

• суксаметония хлорид 100 мг в/в (по показаниям) перед интубацией трахеи в стадии декомпенсации;

• при судорожном синдроме — диазепам 10-20 мг или его аналоги в/в;

• при развитии терминального состояния — базовая или расширенная СЛР в соответствии с протоколом «Внезапная смерть»;

• после восстановления проходимости дыхательных путей — цитопротекция препаратом инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота (Цитофлавин*) 10-20 мл в 250,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 250,0 мл 5% раствора декстрозы со скоростью 40-60 капель в минуту либо меглюмина натрия сукцинат 250-500 мл в/в капельно;

• мониторинг витальных функций (ЭКГ, пульсоксиметрия, измерение АД);

• решение вопроса о госпитализации в профильный стационар с предупреждением о доставке пациента со стенозом гортани;

• способы восстановления проходимости ВДП на догоспитальном этапе — санация полости ротоглотки, мануальное и инструментальное извлечение инородного тела (при возможности), интубация трахеи, коникотомия (приказ МЗ РФ от 20.12.2012 № 1281н; приказ МЗ РФ от 20.12.2012 № 1124н). Трахеостомия для догоспитального этапа — резервная процедура и должна проводиться преимущественно в СтОСМП по показаниям.

е) Показания к госпитализации. Все пациенты с острым стенозом гортани подлежат экстренной медицинской эвакуации в стационар. Отказавшиеся от медицинской эвакуации в стационар пациенты (или их законные представители) должны быть уведомлены понятным им языком о возможности наступления неблагоприятного исхода.

ж) Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе. Диагностика на госпитальном этапе:

• сбор жалоб и анамнеза заболевания;

• объективный осмотр (включает элементы догоспитального осмотра), постоянный мониторинг (ЭКГ, оксиметрия);

• фиброларингоскопия;

• лучевая диагностика: рентгенография гортани в боковой проекции, КТ (МРТ) гортани, УЗИ шеи;

• определение параметров КОС;

• клинико-лабораторная диагностика.

Объем СМП на стационарном этапе (в СтОСМП) не отличается от объема СМП догоспитального этапа, за исключением способа восстановления проходимости ВДП — по показаниям проводят трахеотомию. В случаях когда пациенты обращаются непосредственно в СтОСМП, им должна быть оказана медицинская помощь в необходимом объеме. При необходимости для уточнения диагноза могут быть использованы диагностические возможности СтОСМП, на консультацию могут быть вызваны оториноларинголог, челюстно-лицевой хирург, инфекционист.

з) Наиболее часто встречающиеся ошибки:

• Недостаточно полный сбор анамнеза.

• Неправильно проведенная дифференциальная диагностика, приводящая к ошибкам в постановке диагноза и тактике лечения.

• Назначение ЛС без учета соматического состояния и применяемой пациентом лекарственной терапии.

Видео техника экстренной коникотомии

- Рекомендуем вам также статью "Скорая медицинская помощь при остром ларингите - по национальным рекомендациям СМП РФ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.7.2026