Скорая медицинская помощь при остром приступе глаукомы - по национальным рекомендациям СМП РФ

Оглавление статьи:

1. Этиология и патогенез
2. Классификация
3. Клиническая картина
4. Советы позвонившему
5. Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе
6. Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе
7. Наиболее часто встречающиеся ошибки
8. Список использованной литературы

Острый приступ глаукомы (ОПГ) (МКБ-10: H40.2 Первичная закрытоугольная глаукома: острая, хроническая, перемежающаяся) — критическое состояние, характеризующееся резким повышением внутриглазного давления, снижением остроты зрения и выраженным болевым синдромом вследствие внезапного и полного закрытия радужнороговичного угла. Без лечения состояние угрожает быстрой и необратимой утратой зрительных функций из-за развития глаукомной атрофии зрительного нерва.

а) Этиология и патогенез. Острый приступ глаукомы (ОПГ) — форма течения первичной закрытоугольной глаукомы (ПЗУГ), реже может возникнуть при вторичной факотопической (дислокация хрусталика в переднюю камеру глаза, преимущественно травматического генеза) и факоморфической (набухающая катаракта с развитием зрачкового блока) глаукоме.

При вышеперечисленных видах вторичной глаукомы консервативная терапия неэффективна, показано хирургическое лечение — удаление хрусталика.

К факторам риска ПЗУГ относят:

• возраст старше 50 лет;

• монголоидную расу;

• женский пол;

• семейный анамнез (родственники первой линии пациентов с ПЗУГ);

• гиперметропию, особенно высоких степеней, микрофтальм;

• мелкую переднюю камеру глаза с узким радужно-роговичным углом;

• утолщенный корень радужки, переднее положение corona ciliaris и основания радужки;

• крупный хрусталик;

• тонкий корень радужки;

• местное применение мидриатиков или системное применение фенотиазинов, антихолинергетиков, (в том числе ипратропия бромида и сальбутамол-содержащих ингаляторов), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, трициклических антидепрессантов, бензодиазепинов, топирамата, препаратов с фенилэфрином (особенно в сочетании с антигистаминными препаратами).

В патогенезе ПЗУГ основную роль отводят нарушению оттока водянистой влаги вследствие частичной или полной блокады радужно-роговичного угла глаза корнем радужки (в результате изменения его нормальной анатомической позиции или из-за гониосинехий).

(а) Первичная закрытоугольная глаукома. При наличии анатомической предрасположенности преходящее смыкание радужки с хрусталиком в области края зрачка блокирует отток водянистой влаги из задней камеры в переднюю (зрачковый блок).
Давление влаги в задней камере повышается, приводя к выпячиванию радужки вперед («бомбированная» радужка) и окклюзии трабекулярной сети.
(б) Неоваскулярная глаукома. Неоваскулярная мембрана растет по поверхности радужки и сглаживает ее складки и крипты.
Сокращение миофибробластов этой мембраны вызывает ее сокращение, в результате она прижимается к трабекулярной сети (периферические передние синехии).
Отток водянистой влаги прекращается, внутриглазное давление повышается.
Источник: https://meduniver.com/Medical/ophtalmologia/kak_lechit_glaukomu.html

б) Классификация. В соответствии с патогенетическими особенностями выделяют четыре формы ПЗУГ.

• Закрытоугольная глаукома со зрачковым блоком составляет до 80% ПЗУГ и связана с развитием относительного зрачкового блока: на фоне умеренного расширения зрачка (мидриаза) в предрасположенных глазах ухудшается отток водянистой влаги из задней камеры глаза в переднюю. Это приводит к нарастанию давления в задней камере и выпячиванию корня радужки («бомбажу») с развитием блокады оттока через радужно-роговичный угол.
Данная форма протекает в виде острых и подострых приступов глаукомы. Со временем из-за развития гониосинехий переходит в хроническую.

• Закрытоугольная глаукома с плоской радужкой дебютирует в виде ОПГ с блокадой радужно-роговичного угла утолщенной прикорневой складкой радужки при расширении зрачка в анатомически предрасположенных глазах. Составляет до 5% случаев ПЗУГ, наличие бомбажа радужки не характерно. Лазерная иридэктомия неэффективна, препараты выбора — миотики.

• «Ползучая» закрытоугольная глаукома встречается у 7% пациентов с ПЗУГ, преимущественно у женщин, протекает как хроническое заболевание с постепенным заращением радужно-роговичного угла гониосинехиями. Медикаментозное лечение малоэффективно.

• Закрытоугольная глаукома с витреохрусталиковым блоком (glaucoma maligna) может быть первичной, но чаще возникает после гипотензивных операций. В результате нарушения циркуляции водянистой влаги в задней камере накапливается избыточный объем водянистой влаги, под давлением которой стекловидное тело и иридохрусталиковая диафрагма резко смещаются кпереди, при этом корень радужки блокирует радужнороговичный угол.

Клиническая картина ОПГ, но без бомбажа радужки. Для верификации диагноза следует выполнить УЗИ. Заболевание отличается упорно прогрессирующим течением, показано выполнение лазерной иридэктомии, которая нередко оказывается неэффективной.

Ввиду особенностей патогенеза назначение миотиков строго противопоказано, препараты выбора — циклоплегические мидриатики. При неэффективности консервативной терапии в течение 24 ч показано оперативное лечение — фильтрующая витрэктомия.

По течению ПЗУГ разделяют на три вида:

• острая (ОПГ) с повышением внутриглазного давления до 50-80 мм рт.ст., выраженным болевым синдромом и типичной клинической картиной;

• подострая: внутриглазное давление повышено до 30-40 мм рт.ст., болевой синдром умеренный, характерные клинические признаки ОПГ менее выражены;

• хроническая с эпизодами умеренно повышенного внутриглазного давления на фоне медленно прогрессирующего закрытия радужно-роговичного угла гониосинехиями (вследствие «ползучей» глаукомы или на фоне неоднократно перенесенных приступов зрачкового блока).

в) Клиническая картина:

• Жалобы на существенное снижение остроты зрения, затуманивание взора, радужные круги вокруг источников света, сильную боль в пострадавшем глазу, возможна иррадиация вдоль верхнего края орбиты и в соответствующую половину головы, виска, а также реактивное повышение артериального давления (вплоть до ГК), тошнота, рвота.

• Застойная инъекция (гиперемия) глазного яблока, блефароспазм, возможен реактивный отек век.

• Неравномерное расширение зрачка с резким замедлением или отсутствием прямой и содружественной реакции на свет (контроль по здоровому глазу).

• Щелевидная передняя камера (пространство между роговицей и радужкой): оценивается при освещении переднего отрезка источником света, находящимся с височной стороны от пострадавшего глаза (контроль по здоровому глазу).

• Отек роговицы: она теряет характерный блеск, гладкость и зеркальность, выглядит полупрозрачной, шероховатой (контроль по здоровому глазу).

• Пальпация глазного яблока резко болезненна, глаз плотный, как камень (контроль по здоровому глазу). Пальпацию выполняют через верхнее веко при взгляде пациента вниз, двумя указательными пальцами с попеременным надавливанием на верхний полюс глаза.

г) Советы позвонившему. При наличии типичных жалоб (резкая боль в глазу с иррадиацией в соответствующую половину головы, снижение зрения, покраснение глаза) больному показана срочная госпитализация в специализированный стационар или в приемное отделение многопрофильного стационара, оснащенное кабинетом офтальмолога с лазерным офтальмологическим перфоратором.

Возможен самостоятельный прием больным обезболивающих препаратов и средств, нормализующих уровень артериального давления, в случае его реактивного повышения, в ожидании бригады СМП.

д) Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе. Основание для установления диагноза ОПГ:

• быстро прогрессирующее снижение остроты зрения (как правило, одностороннее);

• выраженная боль в области пораженного глаза;

• застойная инъекция (гиперемия) глазного яблока;

• выраженное повышение внутриглазного давления (определенное при пальпации через веки);

• отек роговицы (нарушение ее прозрачности);

• неравномерно расширенный зрачок.

Лечебные мероприятия:

• Обезболивающие препараты и средства, нормализующие артериальное давление.

• Ацетазоламид 250 мг внутрь однократно.

• Срочная госпитализация в специализированный стационар.

Чего нельзя делать:

• Инстилляция мидриатиков (средств, расширяющих зрачок) противопоказана.

• Обильное питье исключено.

Дифференциальная диагностика:

• Иридоциклит (воспаления радужки и цилиарного тела): умеренный болевой синдром, смешанная инъекция глазного яблока с преобладанием перикорнеальной, узкий зрачок, внутриглазное давление в пределах нормы или понижено.

• Терминальная болящая глаукома: в анамнезе длительное течение глаукомного процесса с постепенной утратой зрительных функций на пострадавшем глазу, болевой синдром от умеренного до выраженного, внутриглазное давление повышено (контроль по здоровому глазу), глубина передней камеры глаза не изменена.

• Вторичная глаукома (неоваскулярная, увеальная, факолитическая, факотопическая, факоморфическая, неопластическая): наличие в анамнезе ишемического тромбоза вен сетчатки, диабетической ретинопатии, перезрелой или набухающей катаракты, контузии глазного яблока, внутриглазное давление повышено.

Проведение дифференциальной диагностики на догоспитальном этапе крайне затруднено из-за отсутствия инструментальных методов обследования. Подозрение на ОПГ — показание к безотлагательной госпитализации больного в специализированный стационар или в приемное отделение многопрофильного стационара, оснащенное кабинетом офтальмолога с лазерным офтальмологическим перфоратором.

Дальнейшее ведение пациента. Течение заболевания неуклонно прогрессирующее, агрессивное, без своевременного лечения угрожает необратимой утратой зрительных функций. Все пациенты с установленным диагнозом ОПГ или подозрением на него подлежат безотлагательной госпитализации в специализированный стационар или в приемное отделение многопрофильного стационара, оснащенное кабинетом офтальмолога с лазерным офтальмологическим перфоратором.

Прогноз. В случае поздней госпитализации (более суток от начала заболевания) прогноз в отношении полного восстановления зрительных функций сомнительный. При своевременно начатом и адекватном лечении прогноз относительно благоприятный: после купирования острого приступа пациент поступает на пожизненный диспансерный учет у офтальмолога по месту жительства с необходимыми рекомендациями, в том числе ежедневной инстилляцией гипотензивных препаратов.

е) Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе. Объем СМП на стационарном этапе (в СтОСМП) не отличается от объема СМП на догоспитальном этапе. В случае непосредственного обращения больного в СтОСМП ему должна быть оказана медицинская помощь. При необходимости для уточнения диагноза могут быть использованы диагностические возможности СтОСМП.

Подозрение на ОПГ — показание к немедленной консультации офтальмолога с проведением биомикроскопии, тонометрии и гониоскопии.

При подтверждении диагноза ОПГ больного необходимо госпитализировать в специализированный стационар или приемное отделение многопрофильного стационара, оснащенное кабинетом офтальмолога с лазерным офтальмологическим перфоратором, для проведения консервативного лечения [в том числе инстилляции миотиков, например 1% раствора пилокарпина (Пилокарпина гидрохлорида)] и выполнения лазерной иридэктомии, при неэффективности которых показано хирургическое лечение — трабекулэктомия с базальной иридэктомией.

ж) Наиболее часто встречающиеся ошибки:

• Несвоевременная госпитализация больного в специализированный стационар.

• Госпитализация больного в терапевтический стационар с диагнозом «гипертонический криз».

Видео этиология, патогенез, диагностика глаукомы

- Рекомендуем вам также статью "Скорая медицинская помощь при болезни Меньера - по национальным рекомендациям СМП РФ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.7.2026