Скорая медицинская помощь при остром ларингите - по национальным рекомендациям СМП РФ

Оглавление статьи:

1. Этиология и патогенез
2. Клиническая картина
3. Советы позвонившему
4. Оказание скорой медицинской помощи вне медицинской организации (в догоспитальном периоде)
5. Диагностика в догоспитальном периоде
6. Лечение в догоспитальном периоде
7. Показания к медицинской эвакуации
8. Рекомендации для больных, оставленных дома
9. Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи
10. Алгоритм оказания медицинской помощи в стационарном отделении скорой медицинской помощи
11. Лечение
12. Наиболее часто встречающиеся ошибки
13. Список использованной литературы

Острый ларингит — диффузное воспаление слизистой оболочки, подслизистого слоя гортани (J04.0, J04.2, J05.0, J05.1, J38.6), имеющего стадии течения воспалительного процесса.

Острый обструктивный ларингит (круп) — воспаление гортани и тканей подскладочного пространства с сужением просвета гортани, наиболее частая причина острой обструкции верхних дыхательных путей у детей в возрасте от 6 мес до 6 лет (J05.0).

Эпиглоттит — это остро возникшее бактериальное воспаление надгортанника и окружающих тканей, которое может привести к быстрому жизнеугрожающему нарушению проходимости дыхательных путей (J05.1).

а) Этиология и патогенез. Острый ларингит сравнительно редко наблюдается как самостоятельное заболевание. Он является проявлением гриппа, аденовирусных инфекций, парагриппа, при которых в воспалительный процесс вовлекается также слизистая оболочка носа и глотки, а иногда и нижних дыхательных путей. Таким образом, на первое место среди причин развития острого ларингита выходят респираторные вирусы.

Бактериальная флора (прежде всего кокковая) также может стать причиной острого воспаления слизистой оболочки гортани. При этом она может вызвать заболевание самостоятельно или в сочетании с респираторными вирусами.

Этиологическим фактором эпиглоттита в подавляющем большинстве случаев является Haemophilus influenzae типа b (>90%). В странах, где введена массовая иммунизация против гемофильной инфекции, у вакцинированных детей эпиглоттиты встречаются редко и могут быть вызваны другими этиологическими агентами.

В редких случаях эпиглоттит могут вызывать Streptococcus pneumoniae, стрептококки групп А и С, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Haemophilus parainfluenzae, Neisseria meningitidis и др.

К экзогенным факторам патогенеза относят термическое раздражение гортани или организма в целом, злоупотребление табаком и алкоголем, перенапряжение голоса, воздействие пыли, пара, газов и других профессиональных вредных факторов.

К эндогенным факторам относят заброс кислого содержимого желудка в гортаноглотку при гастроэзофагеальном рефлюксе, аллергические реакции, хронические заболевания бронхолегочной системы, нарушения обмена веществ при сахарном диабете, гипотиреоз, хроническую почечную недостаточность, перенесенную лучевую терапию.

В возникновении острых ларингитов существенную роль играют заболевания околоносовых пазух, глотки, а также патология нижних дыхательных путей, сопровождающихся кашлем, раздражающим гортань.

Патоморфологические изменения сводятся к гиперемии, мелкоклеточной инфильтрации и серозному пропитыванию слизистой оболочки, подслизистого слоя и даже внутренних мышц гортани.

Формы острого ларингита: катаральный, отечный, флегмонозный (инфильтративно-гнойный). Флегмонозный ларингит существует в двух формах: инфильтративной и абсцедирующей. Установить форму острого ларингита персонал бригад СМП не может, поскольку для этого требуется проведение прямой или непрямой ларингоскопии.

Диагностика острого ларингита основывается прежде всего на знании клинической картины заболевания и доступных для догоспитального этапа методов исследования — электрокардиографии и оксиметрии (оценка состояния сердечно-сосудистой системы и функции дыхания).

б) Клиническая картина. Характерно острое начало заболевания, появляются сухость, першение и чувство инородного тела в горле, сухой кашель, нередко судорожный, надсадный, болезненный. Повышение температуры тела может быть в том случае, когда острый ларингит сопровождает острое респираторное вирусное заболевание. Голос быстро утомляется, появляется охриплость, даже афония.

Приступы кашля могут сопровождаться явлениями ларингоспазма. При прогрессировании воспалительного процесса в гортани осиплость может усиливаться, кашель приобретает лающий характер, появляется шумное дыхание или шумный вдох (стридор). При нарастании степени стеноза гортани развивается инспираторная одышка, которую можно заметить по втяжению яремной ямки на вдохе, участию вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Симптомы обструктивного ларингита обычно развиваются вечером, ночью, нередко в предутренние часы.

Стеноз гортани первой степени сопровождается периодическим грубым, лающим кашлем и осиплостью голоса; в покое стридор отсутствует и нарастает только при беспокойстве ребенка или при физической нагрузке. Может быть слабовыраженное втяжение надключичных ямок и межреберных промежутков при дыхании. При стенозе гортани второй степени лающий кашель учащается, стридорозное дыхание сохраняется и в покое, отмечается выраженное втяжение уступчивых мест грудной клетки при дыхании в покое.

Стеноз гортани третьей степени проявляется симптомами выраженной дыхательной недостаточности, сопровождается выраженным беспокойством или угнетением сознания. Ребенок нуждается в оказании медицинской помощи на любой стадии развития стеноза.

Обычно через несколько дней кашель становится влажным, и воспалительный процесс разрешается или может переходить в следующую стадию при недостаточности иммунокомпетентной системы, неадекватной терапии или коморбидных состояний.

Эпиглоттит является тяжелой бактериальной инфекцией. Заболевание обычно начинается остро с высокой температуры и нарушения общего состояния. Характерны боль в горле, тризм, слюнотечение, поза «треножника», приоткрытый рот. Быстрое развитие стридора, западение надгортанника в положении на спине. Типичного для крупа лающего кашля не отмечается. Пациент нуждается в оказании экстренной медицинской помощи, в некоторых случаях — выполнении коникопункции (коникотомии).

Острый ларингит с фибринозным экссудатом на передней половине перепончатой части голосовых складок.
Источник: https://meduniver.com/Medical/otorinolaringologia_bolezni_lor_organov/ostrii_laringit.html

в) Советы позвонившему:

• Соблюдать голосовой покой.

• Придерживаться нераздражающей диеты.

• При осиплости и дискомфорте при глотании рекомендуется применять местные противовоспалительные препараты:
о в виде спрея — бензидамин, биклотимол, вироксинол и др.;
о полоскания — отвары ромашки, календулы, эвкалипта листьев экстракт, кетопрофен, бензидамин, хлоргексидин и др. Все растворы для полоскания не должны быть горячими (опасность усугубления отека!).

• При нормальной или субфебрильной температуре тела для облегчения состояния пациенту рекомендуют принять внутрь НПВС (кетопрофен, парацетамол, ибупрофен, индометацин и др.), затем обязательно обратиться к оториноларингологу (врачу общей практики, терапевту).

• При повышенной температуре тела, афонии, затруднении глотания и дыхания необходимо срочно вызвать бригаду СМП или обратиться в ЛПУ первичной медико-санитарной помощи.

• При высокой температуре тела, выраженной интоксикации, афонии, ознобе, затруднении глотания, увеличении регионарных лимфатических узлов необходим срочный вызов бригады СМП с решением вопроса о срочной медицинской эвакуации пациента в СтОСМП и далее в профильное отделение стационара.

г) Оказание скорой медицинской помощи вне медицинской организации (в догоспитальном периоде). Действия на вызове. Обязательные вопросы, которые необходимо задать при обследовании пациента, следующие.

• Как пациент себя чувствует?

• Какая температура тела?

• Есть ли изменения голоса (осиплость, афония)?

• Когда возникли нарушения голоса?

• На фоне чего возникла осиплость? Предшествовала ли этому ОРВИ?

• Отмечается ли затруднение глотания? Не затруднен ли прием пищи?

• Есть ли боли в горле?

• Боль ощущается при пустом глотке или при глотании твердой и/или жидкой пищи?

• Какой характер боли (острая, тупая, ноющая, приступообразная или постоянная, длительная или кратковременная, с какой стороны более выражена)?

• Есть затруднение дыхания в горизонтальном положении тела?

• Нет ли припухлости мягких тканей, инфильтратов в области подчелюстной системы?

• Принимал ли пациент какие-либо лекарственные средства?

• Купируется ли осиплость и боль в горле применяемыми лекарственными средствами?

д) Диагностика в догоспитальном периоде:

• Сбор жалоб и анамнеза заболевания.

• Внешний осмотр пациента (выражение и симметричность лица, окраска кожных покровов, втяжение яремной ямки и межреберных промежутков на вдохе, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания).

• Осмотр полости ротоглотки:
о состояние слизистой оболочки полости рта и зубочелюстной системы;
о состояние слизистой оболочки нёбных дужек и мягкого нёба (гиперемия, налет, язвы, отек, инфильтрация);
о состояние нёбных миндалин (гипертрофия, подвижность, характер отделяемого и наличие налета, изъязвлений);
о состояние слизистой оболочки задней стенки глотки (гиперемированное выпячивание, флюктуирующее при пальпации).

• Пальпация шеи, регионарных подчелюстных и подподбородочных лимфатических узлов, а также лимфатических узлов шеи и надключичных областей.

Диагноз устанавливают на основании:

• анамнеза заболевания (острое начало);

• исключения патологии ротоглотки;

• объективного изменения голоса, вплоть до афонии;

• наличия стридорозного дыхания;

• участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.

Инструментальные исследования в догоспитальном периоде:

• электрокардиография;

• оксиметрия (объективный динамический контроль!).

Дифференциальную диагностику проводят с дифтерией. При дифтерии начало заболевания постепенное, всегда есть нарушения общего состояния организма, тахикардия. При функциональных дисфониях может наблюдаться легкая гиперемия слизистой оболочки только голосовых складок, но при внимательном рассмотрении можно увидеть выраженный сосудистый рисунок; кроме того, при наличии грубой дис- или афонии звучными остаются плач, кашель, смех.

Основная задача при оказании СМП пациенту с острым ларингитом на догоспитальном этапе — выявление больных с подозрением на дифтерию гортаноглотки и/или угрозой развития стеноза гортани и их экстренная медицинская эвакуация в стационар.

е) Лечение в догоспитальном периоде. В случае повышения температуры тела выше 37,5 °С (у детей — выше 38,0 °С) рекомендованы жаропонижающие препараты:

• парацетамол внутрь взрослым и детям старше 12 лет по 0,5-1 г;

• парацетамол ректально детям 6-12 лет — 240-480 мг, 1-6 лет — 120-240 мг, 3 мес — 1 год — 24-120 мг;

• взрослым метамизол натрия в/м или в/в (при сильных болях) — по 1-2 мл 50% или 25% раствора;

• взрослым кеторолак 10-30 мг в/м, в/в.

Обеспечивается постоянный мониторинг функции дыхания (оксиметрия) и готовность к восстановлению проходимости верхних дыхательных путей.

ж) Показания к медицинской эвакуации. Больным с признаками затруднения дыхания (стридор, акроцианоз, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания), с выраженными явлениями интоксикации, повышением температуры тела до 38 °С и выше, ознобом, слабостью, афонией, увеличением регионарных лимфатических узлов показана медицинская эвакуация в стационар. Больной с эпиглоттитом является пациентом высокого риска развития острой дыхательной недостаточности и наступления неблагоприятного исхода.

На догоспитальном этапе скорую помощь оказывают общепрофильные и специализированные бригады СМП, которые имеют необходимое оборудование и оснащение для экстренного восстановления проходимости дыхательных путей (воздуховоды, ларингеальные маски, коникотомы, наборы для интубации трахеи). Медицинская эвакуация осуществляется в специализированный стационар, имеющий в своем составе реанимационное отделение, или в многопрофильный стационар, имеющий анестезиологическую и реанимационную службу.

Госпитализация пациента с обструктивным ларингитом и подозрением на дифтерию проводится в инфекционный или многопрофильный стационар, имеющий в своем составе инфекционное отделение. Персоналом бригады СМП определяется место и способ медицинской эвакуации с предупреждением ЛПУ о доставлении пациента со стенозом гортани.

з) Рекомендации для больных, оставленных дома. Пациентам с острым ларингитом, отказавшимся от медицинской эвакуации, или в случаях непоказанной госпитализации рекомендовано соблюдение голосового режима и лечение с предупреждением о необходимости дальнейшего амбулаторного лечения у оториноларинголога (врача общей практики, терапевта, педиатра).

Больным рекомендуют:

• не употреблять острую и горячую пищу, алкоголь, не курить;

• голосовой покой;

• при признаках ОРВИ — противовирусная терапия (ингибиторы нейраминидазы);

• применение местных антибактериальных препаратов: аэрозоли биклотимол по 2 дозы 3 раза, спрей вироксинол для полости рта 2-5 раз в сутки по 2 дозы;

• при болях в горле и дискомфорте при глотании — применение местных противовоспалительных препаратов:

• в виде полосканий — настой ромашки, календулы, эвкалипта листьев экстракт, кетопрофен, бензидамин, хлоргексидин и др.;

• при наличии вязкой мокроты назначают муколитические препараты: карбоцистеин в капсулах, в виде 5% сиропа по 1 ст. л. 3 раза в сутки или ацетилцистеин (растворимые таблетки, растворимые гранулы, сироп);

• при навязчивом приступообразном сухом кашле — противокашлевые препараты (не сочетать с муколитиками!).

и) Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи. Диагноз на стационарном этапе устанавливают на основании:

• сбора жалоб и анамнеза заболевания;

• объективный осмотр включает элементы догоспитального осмотра;

• клинико-лабораторная диагностика;

• электрокардиография, оксиметрия, газы крови (по показаниям);

• лучевая, ультразвуковая диагностика (обзорная рентгенография шеи в боковой проекции позволяет выявить симптом «большого пальца» при остром эпиглоттите);

• фиброларингоскопия (гиперемированная, несколько отечная слизистая оболочка гортани, гиперемия голосовых складок).

Ларингоскопически (проводится в СтОСМП или профильном отделении оториноларингологом) определяется диффузно гиперемированная, несколько отечная слизистая оболочка гортани. В просвете гортани виден вязкий секрет в виде тяжей между складками. Нередко наблюдается неполное смыкание голосовых складок, связанное с воспалением голосовой или черпаловидной мышцы. Вязкий секрет на голосовых складках также препятствует их смыканию, в этом случае после откашливания улучшается голос.

В тяжелых случаях в просвете гортани образуются корки, нередко с геморрагическими включениями. Корки в просвете гортани могут привести к удушью. В случаях декомпенсированного стеноза гортани ее анатомические элементы могут не визуализироваться.

В случае установления стеноза гортани все мероприятия по восстановлению проходимости дыхательных путей проводятся незамедлительно в СтОСМП по протоколу «Острый стеноз гортани». При необходимости для уточнения диагноза могут быть использованы диагностические возможности СтОМПС, на консультацию могут быть приглашены оториноларинголог, терапевт, челюстно-лицевой хирург.

к) Алгоритм оказания медицинской помощи в стационарном отделении скорой медицинской помощи:

• Все процедуры в СтОСМП пациентам с клиникой стеноза гортаноглотки любой этиологии начинаются с ингаляции 100% О₂ через носовые канюли, лицевую маску. После оценки функции внешнего дыхания состав газовой смеси подбирается индивидуально для достижения адекватной вентиляции.

• Мониторинг состояния протоколируется, оценивается эффективность внешнего дыхания, определяются показания к интубации трахеи. При остановке дыхания ИВЛ начинается мешком Амбу через маску 100% О₂ по методике медленного вдоха. При неэффективности вентиляции маской — немедленная интубация трахеи термопластической трубкой (можно на 0,5-1,0 размера меньше).

• Интубация трахеи в СтОСМП является методикой выбора, осуществляется с помощью ларингоскопа или фиброскопа. После осуществления успешной интубации трахеи проводятся мероприятия по седации, миорелаксации (синхронизация с аппаратом ИВЛ). Проводится контроль состояния дыхательного контура для предотвращения случайной экстубации.

• Коникотомия выполняется после неудачной попытки интубации трахеи либо невозможности ее проведения на любом этапе оказания медицинской помощи, которая затем может быть заменена на крикоконикотомию или трахеостомию.

• При остановке кровообращения незамедлительно выполняется СЛР по алгоритму «Внезапная смерть».

л) Лечение:

• Для терапии обструктивного ларингита (крупа) рекомендуется применение глюкокортикоидов (для ингаляционного применения) и/или глюкокортикоидов системного действия.

• При тяжелом крупе или отсутствии глюкокортикоидов возможно рекомендовать ингаляционное применение α-адреномиметиков.

• При снижении сатурации ниже 92-94% рекомендована оксигенотерапия с целью коррекции гипоксемии.

• При стенозе гортани 3-й степени выполняется обеспечение проходимости дыхательных путей любым доступным способом (коникопункция, коникотомия, интубация трахеи, трахеотомия) с целью обеспечения дыхательной функции.

• При эпиглоттите не рекомендуется укладывать ребенка, пациент должен находиться в положении сидя, в том числе при транспортировке в стационар с целью предотвращения ухудшения состояния.

• Рекомендована ранняя интубация практически всем пациентам для профилактики внезапной асфиксии.

• При эпиглоттите категорически не рекомендуется проводить ингаляции, применять снотворные и седативные средства, провоцировать беспокойство с целью предотвращения развития рефлекторного ларингоспазма.

• При эпиглоттите рекомендована антибактериальная терапия. Учитывая, что преобладающим возбудителем эпиглоттита является Haemophilus influenzae, а также данные по ее резистентности к антибактериальным препаратам, препаратами выбора для перорального применения остаются β-лактамные антибактериальные препараты: амоксициллин + клавулановая кислота и цефалоспорины 3-го поколения.

• У детей с крупом и пациентов с эпиглоттитом рекомендовано проведение трахеотомии и постановки временной трахеостомы или коникотомии при асфиксии и невозможности проведения интубации.

В случаях когда пациенты обращаются непосредственно в СтОСМП, им должна быть оказана СМП в нужном объеме. При необходимости для уточнения диагноза могут быть использованы диагностические возможности СтОСМП, для консультации вызывается врач-оториноларинголог, а при необходимости анестезиолог-реаниматолог.

В случае возникновения вопросов индивидуальной непереносимости лекарственных средств, необходимости изменения плана диагностики и установленного алгоритма оказания медицинской помощи для данной нозологической формы заболевания решение принимается в соответствии со ст. 48 ФЗ № 323.

м) Наиболее часто встречающиеся ошибки:

• Недостаточно полный сбор анамнеза.

• Неправильно проведенная дифференциальная диагностика, приводящая к ошибкам в постановке диагноза и тактике лечения.

• Назначение ЛС без учета соматического состояния и применяемой пациентом лекарственной терапии.

Видео интубация трахеи (БГМУ)

- Вернуться в оглавление раздела статей по "Скорая медицинская помощь."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.7.2026