Оказание скорой медицинской помощи при осложненной аневризме брюшной аорты - по национальным рекомендациям СМП РФ

Оглавление статьи:

1. Этиология и патогенез
2. Классификация
3. Клиническая картина
4. Действия на вызове
5. Диагностика
6. Оказание скорой медицинской помощи в догоспитальном периоде
7. Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе
8. Список использованной литературы

Осложненная аневризма брюшной аорты (АБА) - расширение сосуда более 3 см, сопровождающееся развитием жизнеопасных осложнений. К данной группе в клиническом аспекте следует относить также симптомные аневризмы, сопровождающиеся болевым синдромом.

а) Этиология и патогенез. Патогенез АБА и ее осложнений представлен двумя механизмами: увеличение нагрузки на сосудистую стенку и снижение ее резистентности к такого рода нагрузкам, которое в большинстве случаев обусловлено деградацией средней оболочки аортальной стенки (медии).

Согласно современным представлениям, этиология структурной и функциональной недостаточности стенки аорты взаимосвязана с дегенеративными процессами на фоне атеросклеротического поражения и/или изменения активности внутристеночных протеолитических ферментов -металлопротеиназ. Факторами риска развития АБА являются следующие.

• Пол: у мужчин АБА встречается в 1,3-2,4 раза чаще, чем у женщин аналогичного возраста.

• Возраст: распространенность аневризм увеличивается после 50 лет, достигая максимума среди мужчин 80-85 лет (5,9%) и женщин старше 90 лет (4,5%).

• Генетическая предрасположенность: частота развития АБА у лиц, ближайшие родственники которых имели аналогичное заболевание, возрастает на 15-28%.

• Курение, повышающее риск развития АБА более, чем риск ИБС и ОНМК.

• Гиперлипидемия вне зависимости от наличия атеросклеротических поражений иных сосудистых бассейнов.

Таким образом, АБА наиболее распространена у курящих мужчин европеоидной расы в возрасте 50-79 лет.

Провоцирующие факторы развития осложненных форм АБА:
• артериальная гипертензия, особенно характеризующаяся значительными колебаниями уровня артериального давления и не подвергающаяся адекватной коррекции;
• физические нагрузки;
• эпизоды натуживания.

б) Классификация. По характеру осложнений выделяют:

• острые симптомные аневризмы, характеризующиеся постоянным или рецидивирующим болевым синдромом в области пульсирующего образования, который возникает на фоне физической нагрузки и подъема артериального давления;

• разрыв аневризмы - нарушение целостности сосудистой стенки с формированием забрюшинной гематомы, гемоперитонеума;

• образование внутренних свищей с полыми органами желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы или другими сосудами;

• тромбоз аневризмы или дистальная эмболизация.

в) Клиническая картина. Клиническая картина осложненных АБА взаимосвязана с характером осложнений, однако наиболее типичным проявлением является сочетание болевого синдрома с наличием пульсирующего образования в животе. В случае нарушения целостности аортальной стенки к симптомокомплексу присоединяются проявления коллапса различной степени выраженности.

Болевой синдром является характерным симптомом осложненных аневризм брюшной аорты. Типичными являются боли в околопупочной области, в нижних отделах живота, а также в пояснице. Болевой синдром может иметь различную интенсивность: от вполне умеренных до мучительных жгучих болей, иррадиирущих в паховую область, ягодицы, нижние конечности.

Разрыв аневризмы в забрюшинное пространство встречается наиболее часто и в ряде случаев сопровождается патогномоничной триадой:
• боли в пояснице и/или животе;
• наличие пульсирующего образования в брюшной полости;
• гипотензия.

Тем не менее типичная триада наблюдается только в одной трети всех случаев. Моменту разрыва обычно соответствует резкое нарастание интенсивности болевого синдрома с развитием коллаптоидного состояния. Интенсивность и локализация болей требуют проведения дифференциального диагноза с почечной коликой, острым панкреатитом, патологией пояснично-крестцового отдела позвоночника.

При наличии продолжающегося кровотечения клиническая картина соответствует проявлениям геморрагического шока с гипотонией, тахикардией, анурией. Следует учитывать тот факт, что в ряде случаев между моментом разрыва аневризмы и развитием развернутой картины острой кровопотери может существовать различной длительности "светлый промежуток", обусловленный тампонадой зоны нарушения целостности аортальной стенки на фоне гипотензии. В этом случае яркие клинические проявления регрессируют, и состояние пациента может оказаться весьма стабильным.

При осмотре пациента в половине случаев удается пальпаторно определить наличие болезненных пульсирующих масс в глубине брюшной полости, перкуторно - притупление в боковых отделах живота (чаще - слева). Следует учитывать, что у пациентов с избыточной массой тела, а также при массивной забрюшинной гематоме информативность этих методов исследования резко снижается.

В ряде случаев можно наблюдать явления перитонизма, обусловленного раздражением париетальной брюшины гематомой. Иногда могут наблюдаться внутрикожные гематомы, экхимозы в поясничной области, в нижних и боковых отделах живота, в паху и половых органах.

Разрыв аневризмы в свободную брюшную полость наряду со специфической для АБА симптоматикой сопровождается быстро прогрессирующими симптомами тяжелой кровопотери, геморрагического шока на фоне неспецифической симптоматики гемоперитонеума.

При разрыве аневризмы в полые органы желудочно-кишечного тракта ведущими в клинической картине выступают симптомы желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК), которым обычно предшествуют слабость, тошнота, рвота, длительные боли в подложечной области или слева от пупка с иррадиацией в спину, пах и нижнюю конечность.

Иногда первым проявлением заболевания могут оказаться симптомы кишечной непроходимости, что обусловлено первичной "тампонадой" просвета кишки свернувшейся кровью, а ЖКК возникает несколько позже. При аускультации области пульсирующего образования в ряде случаев можно услышать систолический шум или шум "волчка". Клиническая картина, соответствующая разрыву АБА, у таких пациентов развивается лишь в 11-30% случаев.

Наиболее значимым является то, что в большинстве случаев после возникновения первого эпизода кровотечения имеется некоторое время для диагностики патологии и принятия правильного тактического решения.

Разрыв аневризмы в просвет магистральных вен, чаще всего - полой, встречается весьма редко (до 1% случаев) и проявляется остро развивающейся рефрактерной правожелудочковой недостаточностью (сердцебиение, одышка, гепатомегалия, асцит) и картиной синдрома нижней полой вены (расширение подкожных вен, отеки нижних конечностей, нижней части живота). Проявления кровотечения, как правило, отсутствуют.

Тромбоз аневризмы и дистальная эмболия проявляются неспецифичными признаками острой ишемии конечностей или клинической картиной тромбоза аорты.

Дифференциальная диагностика:
• острые хирургические заболевания органов брюшной полости;
• почечная колика;
• спондилогенный болевой синдром.

Действия на вызове. При первичном контакте с пациентом при подозрении на наличие осложненной АБА следует задать следующие вопросы:
• время возникновение и характер болей в животе и/или поясничной области;
• наличие эпизодов коллапса;
• проявления ЖКК: рвота кровью, "кофейной гущей", мелена;
• наличие ранее выявленной аневризмы аорты;
• взаимосвязь симптомов заболевания с физической нагрузкой, сменой положения тела, эпизодом гипертензии.

г) Диагностика. Диагностика осложненной АБА складывается из следующих мероприятий:

• оценка общего состояния и витальных функций: сознания, дыхания, кровообращения;

• визуальная оценка: бледные кожные покровы, холодный пот - признаки гиповолемического шока; видимая пульсация аневризмы у гипостеничных больных; выявление внутрикожных гематом, экхимозов в поясничной области, в нижних и боковых отделах живота, в паху и половых органах; выявление признаков ишемии конечностей: мраморная или цианотичная окраска кожных покровов;

• оценка пульса и ЧСС: тахикардия, слабое наполнение как проявление внутреннего кровотечения; снижение или отсутствие пульсации периферических артерий нижних конечностей (как минимум требуется оценка пульсации бедренных артерий);

• измерение артериального давления: гипотензия как признак гиповолемии, кровотечения;

• ЭКГ в 12 отведениях: гипертрофия левого желудочка - проявление гипертонической болезни; ишемические изменения - дифференциальный диагноз с абдоминальными формами острого инфаркта миокарда;

• определение местных симптомов осложненной АБА:
- пальпация живота: определение пульсирующего болезненного образования в глубине брюшной полости, при разрыве - без четких границ; определение размеров печени, признаков остро наступившего расширения;
- перкуссия живота: притупление в отлогих местах живота как проявление наличия крови в свободной брюшной полости;
- аускультация области пульсирующего образования: систолический шум или иные аускультативные симптомы.

д) Оказание скорой медицинской помощи в догоспитальном периоде. Помощь пациентам с осложненными АБА на догоспитальном этапе при стабильном состоянии больного оказывается линейными бригадами СМП, а у больных с проявлениями шока и нарушениями витальных функций -специализированными реанимационными бригадами при наличии возможности привлечения таковых.

На догоспитальном этапе проводится симптоматическая терапия проявлений болевого синдрома и гиповолемического шока:

• оксигенотерапия через назальный катетер/маску объемом 4-6 л/мин для достижения SaO₂ >90% с увеличением объема при снижении показателя сатурации;

• адекватное и быстрое обезболивание с использованием опиоидных анальгетиков (препарат выбора - трамадол 0,05, а также морфин 10 мг, фентанил 0,0001 мг) в/в, в/м и бензодиазепинов (диазепам 0,01 мг);

• постоянный мониторинг АД с поддержанием уровня систолического давления в пределах 90-100 мм рт.ст.;

• при наличии гипотензии - внутривенная инфузия кристаллоидных (натрия хлорид 0,9%) и/или коллоидных (гидроксиэтилкрахмал) растворов; темп инфузии должен корригироваться в зависимости от состояния гемодинамики;

• при наличии гипертензии или нормотензии при систолическом АД более 100 мм рт.ст. осуществляется управляемая гипотония с использованием нитратов (нитроглицерин) и β-адреноблокаторов (пропранолол) совместно; при противопоказаниях к последним возможно использование блокаторов кальциевых каналов (верапамил);

• в случае развития нарушений витальных функций на этапе транспортировки показано проведение комплекса реанимационных мероприятий, в том числе - оротрахеальная интубация и ИВЛ.

Показания к госпитализации:

• Обоснованные подозрения на наличие осложненной аневризмы брюшной аорты формируют абсолютные показания к госпитализации пациента в стационар, имеющий круглосуточную службу ангиохирургической помощи или (при отсутствии такового в пределах времени транспортировки 60 мин) имеющий возможности проведения полноценных диагностических мероприятий, а также круглосуточную хирургическую и реанимационноанестезиологическую службу.

• Транспортировка осуществляется только на носилках в положении лежа с обеспечением максимального покоя. Оптимальным является предварительное извещение стационара о госпитализации пациента с подозрением на наличие осложненной аневризмы аорты. Госпитализация пациента осуществляется в блок интенсивной терапии или противошоковую палату.

• Вне зависимости от состояния пациента в момент первого контакта обязательным является обеспечение адекватного постоянного периферического (и/или центрального) венозного доступа с использованием инфузионного катетера диаметром не менее 18G, а также постоянный мониторинг уровня АД, ЧСС и оксигенации.

• При категорическом отказе пациента от госпитализации необходимо рекомендовать срочное обращение в поликлинику по месту жительства для дообследования и осуществить активный вызов врача поликлиники.

Часто встречающиеся ошибки:

• назначение антикоагулянтов и/или антиагрегантов;

• введение вазопрессоров и адреномиметиков для коррекции гипотензии;

• неадекватная анальгезия: использование ненаркотических анальгетиков;

• госпитализация в стационарные учреждения, не имеющие службы круглосуточной ангиохирургической помощи, по принципу близости (за исключением случаев госпитализации пациентов в критическом состоянии);

• транспортировка пациентов службой "санитарного транспорта" без возможности мониторинга и проведения лечебных и реанимационных мероприятий.

е) Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе. Стационарный этап оказания скорой медицинской помощи (в СтОСМП) пациентам с осложненными АБА проводится в условиях блока интенсивной терапии вплоть до момента исключения признаков осложненного течения или принятия тактического решения о проведении оперативного вмешательства.

В некоторых случаях, прежде всего при отсутствии сомнений в наличии АБА и картины геморрагического шока, больной транспортируется непосредственно в операционную, где проводится краткое обследование, сопряженное с реанимационными мероприятиями.

В дополнение к обследованиям, аналогичным проводимым на догоспитальном этапе, осуществляются следующие.

Лабораторное обследование:

• клинический анализ крови (уровень гемоглобина и гематокрита, число эритроцитов и тромбоцитов); важно отметить, что сохранение нормального или умеренное снижение показателя гемоглобина не является признаком, исключающим разрыв аневризмы, и может быть связано с гемоконцентрацией;

• общий анализ мочи и контроль диуреза (обычно получаемый после катетеризации мочевого пузыря катетером Фолея);

• биохимический анализ крови: уровень общего белка, креатинина, мочевины; принципиальное значение имеет оценка наличия фоновой нефропатии различного генеза, равно как и острой почечной недостаточности, обусловленной вовлечением в аневризматическое расширение устьев почечных артерий;

• определение групповой принадлежности крови для обеспечения возможного оперативного вмешательства необходимым количеством гемокомпонентов.

Инструментальные методы обследования. Стандарты неотложной диагностики осложненных аневризм брюшной аорты включают в себя выполнение ультразвукового исследования и компьютерной томографии, в том числе - с ангиографией (КТА), обоснованно считающейся "золотым стандартом" диагностики.

Задачами инструментальных методов диагностики являются:
• определение наличия у пациента АБА;
• выявление наличия осложнений со стороны АБА;
• определение показаний к экстренной операции;
• выявление признаков конкурирующих и сопутствующих заболеваний.

Ультразвуковое исследование. Преимущества УЗИ у пациентов с осложненными АБА:

• достаточно высокая чувствительность и специфичность;
• быстрота выполнения;
• низкая стоимость;
• широкая доступность;
• выполнение исследования в формате point-of-care, то есть непосредственно в месте пребывания пациента;
• неинвазивность.

Недостатки:
• оператор-зависимость;
• существенное снижение чувствительности у пациентов с ожирением, метеоризмом;
• сравнительно низкое качество оценки висцеральных ветвей аорты.

Основные ошибки при выполнении и трактовке данных УЗИ:
• отсутствие представления о критериях диагностики АБА, проистекающих из ее определения и, как следствие, описание минимального расширения аорты как аневризмы;
• нарушение методики измерения диаметра аорты, когда переднезадний размер регистрируется в косых сечениях и оказывается значительно превышенным;
• ошибочная трактовка позвоночного столба или других структур (нижняя полая вена, объемные образования забрюшинного пространства: кисты, опухоли, пакеты расширенных лимфатических узлов, а также аномалии развития органов, например подковообразная почка) как расширенной аорты.

КТА является более затратным по времени методом диагностики в сравнении с УЗИ. Тем не менее информативность данного метода при диагностике осложненных аневризм брюшной аорты переоценить трудно. Особенно это касается планирования эндоваскулярных реконструкций, получающих последнее время все большее распространение. Невозможность выполнения КТА становится абсолютной преградой для проведения этого вида оперативного вмешательства.

С учетом специфических особенностей каждого из видов исследования может быть рекомендован алгоритм диагностики осложненных АБА (рис. ниже). Суть его заключается в этапном выполнении диагностических процедур в соответствии с имеющимися клиническими проявлениями заболевания, стабильностью состояния пациента, а также с учетом результатов каждого из проведенных исследований. Основная суть этого протокола может быть сформулирована двумя принципами: "от простого к сложному" и "минимально необходимое и максимально возможное".

Стационарный протокол неотложной диагностики осложненных аневризм брюшной аорты (из: Савелло В.Е. и др., 2012). АБА -аневризма брюшной аорты; МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография; УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование

Лечебные мероприятия. Единственно эффективным методом лечения пациентов с осложненными АБА является экстренное оперативное вмешательство. Исключением могут являться случаи, в которых оперативное вмешательство не может повлиять на продление жизни пациента или изменить его качество (терминальные стадии хронических заболеваний, в том числе опухолевых процессов, старческий возраст в сочетании с сенильной деменцией), хотя следует отметить, что критерии отказа от экстренного оперативного лечения у больных с разрывом АБА однозначно не сформулированы.

На этапе предоперационного обследования и подготовки должны соблюдаться необходимые условия:

• управляемая гипотензия на уровне систолического АД в пределах 90-100 мм рт.ст.;
• отказ от введения вазопрессоров;
• исключение любых процедур и манипуляций, связанных с натуживанием: очистительные клизмы, катетеризация мочевого пузыря, введение зонда в желудок и др.;
• подготовка достаточного запаса гемокомпонентов;
• наличие адекватного венозного доступа: как минимум один центральный и периферический венозный доступ;
• готовность хирургической бригады к проведению лапаротомии до начала индукции анестезии.

Открытое оперативное вмешательство при осложненных АБА должно выполняться бригадой сосудистых хирургов, имеющих опыт выполнения данных вмешательств. В редких случаях (прогрессивное ухудшение состояния пациента вследствие продолжающейся кровопотери, выполнение диагностической лапаротомии) начальный этап операции может быть проведен бригадой общих хирургов. Основной задачей в подобной ситуации является частичный хирургический гемостаз, который может быть осуществлен двумя путями:

• пережатие аорты выше аневризматического расширения: под почечными артериями, под диафрагмой доступом через малый сальник путем полной срединной лапаротомии или в нижнегрудном отделе аорты через переднебоковую торакотомию;

• введением баллона-окклюдера доступом через подмышечную (плечевую) или бедренную артерию под рентген-контролем.

После обеспечения частичного гемостаза следует продолжить реанимационные мероприятия, направленные на восстановление объема циркулирующей крови, стабилизации витальных функций.

Эндоваскулярное вмешательство (EVAR - Endo-Vascular Aneurysm Repair) является альтернативой открытому вмешательству и сопровождается существенно меньшей периоперационной летальностью. Технически представляет собой имплантацию в просвет аорты специального устройства (стент-графт, или эндографт), представляющего собой сочетание внутрисосудистого стента и сосудистого протеза. При этом каркасная структура стента обеспечивает сохранение формы и фиксацию эндографта к стенке сосуда, а покрытие обеспечивает герметичность.

Имплантация стент-графта обычно выполняется через два доступа в паховых областях. Так же как и при открытых хирургических вмешательствах, в зависимости от распространенности аневризмы, эндоваскулярное стентирование может быть проведено с использованием линейного или бифуркационного эндографта, а также с использованием методики монобраншевого стентирования с дополнительным перекрестным бедренно-бедренным шунтированием.

Однако последняя в настоящее время применяется весьма редко, полностью уступив место бифуркационным стент-системам, которые постоянно эволюционируют и становятся все более безопасными в использовании.

Необходимым условием ля выполнения эндоваскулярной реконструкции является наличие рентгенхирургической операционной, специалистов, владеющих данной методикой, а также подходящих стент-графтов, размеры и тип которых определяются при КТА.

Видео операция аневризмы брюшной аорты с тромбообразованием

- Рекомендуем вам также статью "Скорая медицинская помощь при расслоении аорты - по национальным рекомендациям СМП РФ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.6.2026