Скорая медицинская помощь при внебольничной пневмонии - по национальным рекомендациям СМП РФ

Оглавление статьи:

1. Эпидемиология внебольничных пневмоний
2. Этиология и патогенез внебольничных пневмоний
3. Клиническая картина
4. Советы позвонившему (рекомендации диспетчера скорой медицинской помощи)
5. Обследование на догоспитальном этапе
6. Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе
7. Обследование в стационарном отделении скорой медицинской помощи
8. Критерии диагноза внебольничных пневмоний
9. Дифференциальная диагностика внебольничных пневмоний
10. Лечение внебольничных пневмоний в стационарном отделении скорой медицинской помощи
11. Исходы лечения больных внебольничными пневмониями в стационарном отделении скорой медицинской помощи
12. Прогноз
13. Список использованной литературы

Пневмонии - группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

Разновидностью болезни является внебольничная пневмония (ВП) - острое заболевание, развившееся вне стационара либо в первые 48 ч с момента госпитализации.

Тяжелая внебольничная пневмония - это особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии. Наличие каждого из указанных критериев достоверно повышает риск неблагоприятного исхода заболевания.

а) Эпидемиология внебольничных пневмоний. Частота пневмоний в Российской Федерации составляла в 2019 г. 410,0 случая на 100 000 взрослого населения, что было сопоставимо с 2018 г. (411,1/100 000) и несколько выше уровня 2017 г. (375,4/100 000). Затем показатель заболеваемости резко возрос - до 1441,4/100 000 в 2020 г. и 1570,0/100 000 в 2021 г.

Вероятно, столь неблагоприятная динамика отражала неподтвержденные случаи COVID-19 с поражением легких. Судя по всему, по той же причине смертность от ВП, которая в последние годы умеренно снижалась (2017 г. - 17,8/100 000, 2018 г. - 17,5/100 000, 2019 г. -16,3/100 000), в 2020 г. увеличилась до 39,8 случая на 100 000 взрослого населения.

б) Этиология и патогенез внебольничных пневмоний. ВП способны вызывать многие микроорганизмы, но основное значение имеет ограниченный список возбудителей (Arnold F.W. et al., 2016; Shoar S., Musher D.M., 2020; Braeken D.C.W. et al., 2021).

Наиболее частым патогеном, приводящим к развитию ВП, остается S. pneumoniae. Прослеживается тенденция к постепенному уменьшению его этиологического значения - с 90-95% случаев перед внедрением в клиническую практику антибиотикотерапии до 30-40% в последние десятилетия. Вторым по частоте "классическим" возбудителем является H. influenzae, который, напротив, стал выявляться несколько чаще (7-16% случаев).

На долю атипичных микроорганизмов (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) приходится до 22% случаев ВП. Несмотря на сравнительно более редкую встречаемость S. aureus, P. aeruginosa, грамотрицательных энтеробактерий, L. pneumophila как возбудителей ВП (в сумме - до 10% случаев), эти микроорганизмы опосредуют более тяжелое течение ВП и, как следствие, значительную часть неблагоприятных исходов.

Суждение об этиологии ВП в значительной степени отражает диагностические возможности медицинского учреждения и зависит от перечня используемых методик. К различным выводам приводит оценка частоты патогенов при исследовании образцов мокроты и крови (Haessler S. et al., 2020). При рутинном применении ПЦР-диагностики (полимеразно-цепная реакция) частота выявления вирусных возбудителей заболевания повышалась до 3040% случаев, а вирусно-бактериальной ко-инфекции - до 25-35%.

Тем не менее даже при проведении комбинированной диагностики этиология ВП у четверти больных остается неуточненной (Qu J. et al., 2022).

Учитывая, что второй коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV-2; от англ. Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus-2) поражает не только дыхательную систему, изменения в легких, обусловленные COVID-19, обычно в качестве ВП не рассматриваются. Ряд авторов относят к ВП нечастые случаи бактериальной ко-инфекции, подтвержденной одновременно с COVID-19 и развитием симптомов заболевания. Наряду с SARS-CoV-2 у таких больных выделяются S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae (Rothe K. et al., 2021, Sogaard K.K. et al., 2021).

Вопрос, насколько этиология ВП, за десятилетие до начала пандемии COVID-19 выглядевшая стабильной (Sellares-Nadal J. et al., 2022), изменилась за последние пару лет, остается открытым.

Характеристики больного ВП могут предсказать этиологию его заболевания. В частности, у молодого пациента без сопутствующих заболеваний возбудителем ВП, скорее всего, окажется S. pneumoniae, у больного с фоновой кардиологической патологией или ХОБЛ - H. influenzae, с деменцией - грамотрицательные патогены и S. aureus (Costa M. et al., 2022).

Заметное влияние на этиологическую картину ВП оказывает предшествующий прием антибактериальных препаратов. В одном из исследований было продемонстрировано (Bjarnason A. et al., 2018), что недавний прием антибиотика значительно повышает частоту выявления атипичных возбудителей ВП, в то время как выявление S. pneumoniae ассоциировалось с отсутствием предшествующей антимикробной терапии.

Связь между характеристиками пациента (сопутствующие заболевания, предшествующее антибактериальное лечение), тяжестью течения ВП, возможностями терапии в амбулаторных или стационарных условиях и этиологическим агентом позволяет выделить несколько групп больных (табл. 3). Такое разделение лежит в основе принципа эмпирического антибактериального лечения ВП.

Главным путем инфицирования респираторных отделов легких и основным патогенетическим механизмом развития ВП считается аспирация содержимого ротоглотки. В нормальных условиях ряд микроорганизмов, например S. pneumonia, могут колонизировать ротоглотку, но нижние отделы дыхательных путей при этом остаются стерильными.

Микроаспирация секрета ротоглотки - физиологический феномен, наблюдающийся практически у половины здоровых лиц, преимущественно во время сна. Однако кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних дыхательных путей и их стерильность.

При повреждении механизмов "самоочищения" трахеобронхиального дерева, например при вирусной респираторной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов, создаются благоприятные условия для развития ВП. В отдельных случаях патогенетическим фактором могут быть массивность дозы микроорганизмов или проникновение в респираторные отделы легких единичных высоковирулентных микроорганизмов. Менее частый путь - вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы.

Он играет основную роль при инфицировании нижних отделов дыхательных путей облигатными возбудителями, например Legionella spp. Еще реже встречается гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции, а также их проникновение из соседних пораженных органов (например, при абсцессе печени или вследствие инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки).

В МКБ-10 диагноз ВП соответствует рубрикам J12-J16 и J18 (табл. 4).

в) Клиническая картина. Наиболее частыми симптомами ВП является остро развившееся повышение t° тела, кашель, выделение мокроты, одышка, тахикардия, боль в грудной клетке. При обследовании пациента может определяться ряд локальных изменений, в том числе усиление бронхофонии и голосового дрожания, укорочение или тупость перкуторного звука, зона жесткого или бронхиального дыхания, а также влажные мелкопузырчатые хрипы или крепитация.

Все перечисленные признаки не являются постоянными и специфичными для ВП. Клиническая картина заболевания в ряде ситуаций может быть стертой, в частности при ВП, вызванной атипичными возбудителями (M. pneumoniae, C. pneumoniae), или у пожилых и ослабленных пациентов.

г) Советы позвонившему (рекомендации диспетчера скорой медицинской помощи):
• Соблюдать постельный режим.
• Не оставлять пациента одного.
• Обильное питье с целью дезинтоксикации.
• Жаропонижающие препараты при лихорадке выше 39 °С у больных без осложнений и сопутствующих заболеваний, при наличии последних - выше 38 °С (парацетамол в максимальной разовой дозе 1 г).

д) Обследование на догоспитальном этапе. Основное внимание следует уделить сбору жалоб, анамнеза и физикальным данным.

Наиболее частыми жалобами больного ВП являются:
• повышение t° тела;
• кашель;
• выделение мокроты;
• одышка;
• боль в грудной клетке.

При сборе анамнеза необходимо уделить внимание указаниям:
• на возраст пациента;
• переохлаждение;
• перенесенную простудную инфекцию;
• курение;
• хронические заболевания;
• прием антибиотиков в последние 6 мес.

При физикальном обследовании могут определяться:
• усиление бронхофонии и голосового дрожания;
• укорочение или тупость перкуторного звука;
• зона жесткого или бронхиального дыхания;
• влажные мелкопузырчатые хрипы или крепитация.

Всем пациентам с ВП необходимо выполнить пульсоксиметрию для выявления гипоксемии (сатурация <92% у пациентов <50 лет и сатурация <90% у пациентов >50 лет).

На основании результатов обследования проводится первичная стратификация риска неблагоприятного исхода ВП и определяется место лечения.

Стратификация риска неблагоприятного исхода заболевания показана всем больным ВП (категория доказательств А). На догоспитальном этапе для этого используется шкала CRB-65 (Confusion, Respiratory Rate, Blood pressure, Age >65: нарушение сознания, частота дыхания, систолическое и диастолическое артериальное давление, возраст больного) (рис. 1).

Рисунок 1. Алгоритм оценки результатов заполнения шкалы CRB-65 (Confusion, Respiratory Rate, Blood pressure, Age >65: нарушение сознания, частота дыхания, систолическое и диастолическое артериальное давление, возраст больного)

1. Амбулаторное лечение ВП назначается больным с CRB-65 = 0 баллов, за исключением категорий, указанных в следующем разделе, п. 2.2.

2. В стационарное отделение скорой медицинской помощи необходимо доставить:

2.1. Всех больных ВП с CRB-65 >1 балл.

2.2. Больных ВП с CRB = 0 и следующими дополнительными характеристиками:

а) сочетание:
аа) частота дыхания >20 в минуту и частота сердечных сокращений >90 в минуту;
аб) частота дыхания >20 в минуту и температура тела <36 °С или >38 °С;

б) неэффективность стартовой амбулаторной антибактериальной терапии;

в) сопутствующие заболевания (хронический бронхит/хроническая обструктивная болезнь легких, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания);

г) беременность;

д) невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.

3. Пациенты с жизнеугрожающим течением ВП направляются в ОРИТ, минуя стационарное отделение скорой медицинской помощи:
• больные ВП с CRB-65 = 3-4 балла;
• больные ВП, осложненной септическим шоком и/или острой дыхательной недостаточностью.

Если решение о необходимости госпитализации больного ВП, принятое на догоспитальном этапе, подтверждается, то проводится дальнейшая стратификация риска неблагоприятного исхода. Это позволяет дополнительно уточнить, показана ли госпитализация в ОРИТ.

В случае тяжелой внебольничной пневмонии шкала CRB-65 имеет высокую специфичность, но низкую чувствительность: подавляющее большинство пациентов с CRB-65 >3 баллов будут действительно нуждаться в интенсивной медицинской помощи, однако применение шкалы сопряжено с опасностью гиподиагностики тяжелой внебольничной пневмонии (Marti C. et al., 2012).

Поэтому у госпитализируемых больных ВП характер наблюдения (необходимость направления в ОРИТ) уточняется с помощью шкалы для оценки тяжести пневмонии, разработанной Американским обществом инфекционных болезней и Американским торакальным обществом (IDSA/ATS; Infectious diseases society of America и American thoracic society), повторно предложенной Американским обществом инфекционных болезней/Американским торакальным обществом в 2019 г. (IDSA/ATS, 2019 г.) (табл. 5).

Шкала IDSA/ATS позволяет с большой вероятностью выявить всех пациентов, кому показана госпитализация в ОРИТ; низкий риск будет указывать на отсутствие необходимости наблюдения в ОРИТ (у части больных с высоким риском не исключается гипердиагностика тяжелой внебольничной пневмонии).

Выявление хотя бы одного большого или трех и более малых критериев IDSA/ATS является указанием на необходимость направления пациента в ОРИТ.

К больным ВП, которым показано лечение в условиях стационарного отделения скорой медицинской помощи, относятся пациенты, у которых в период кратковременной (24-72 ч) госпитализации:

• уточняется необходимость перевода в отделение общего профиля или в ОРИТ;

• в случае нетяжелой ВП с высокой степенью вероятности следует ожидать стабилизации состояния и возможности выписки для продолжения лечения в амбулаторных условиях.

Все остальные больные, которым показана госпитализация, но нет оснований для лечения в условиях ОРИТ или стационарного отделения скорой медицинской помощи, направляются в отделения общего профиля.

При подтверждении вирусного заболевания у пациента, который нуждается в госпитализации, он направляется в инфекционный стационар.

е) Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе:

• При гипоксемии (сатурация <92% у пациентов <50 лет и сатурация <90% у пациентов >50 лет) - ингаляция увлажненного кислорода через носовой катетер со скоростью 4-6 л/мин.

• Жаропонижающие препараты при лихорадке выше 39 °С у больных без осложнений и сопутствующих заболеваний, а при наличии последних при температуре тела выше 38 °С (парацетамол в максимальной разовой дозе 1 г, в максимальной суточной дозе 4 г).

• Ненаркотические анальгетики для обезболивания при плевральной боли (кеторолак в/в 30 мг/1 мл, дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с, при внутримышечном введении анальгетический эффект развивается через 30 мин; препарат обладает и жаропонижающим эффектом. Не следует сочетать кеторолак с парацетамолом из-за повышения нефротоксичности. Может также быть использован лорноксикам внутрь по 8 мг, запивая стаканом воды. Препарат также обладает жаропонижающим эффектом).

• При бронхообструктивном синдроме - бронходилататоры (сальбутамол ингаляционно 1-2 дозы/100-200 мкг аэрозоля или 2,5-5 мг через небулайзер). При выраженной бронхообструкции необходимо рассмотреть целесообразность системного введения глюкокортикоидов.

• Дезинтоксикационная терапия [изотонический раствор, 5% раствор декстрозы (Глюкозы*), калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия гидрокарбонат + натрия хлорид + повидон-8 тыс. (Гемодез-Н*), объем однократного введения 200-400 мл].

• При артериальной гипотензии (АД <90/60 мм рт.ст.) - начать восполнение потери жидкости, учитывая, что при повышении температуры тела на 1 °С количество жидкости в организме уменьшается на 500 мл/сут (0,9% р-р натрия хлорида - 400 мл в/в, 5% р-р декстрозы - 400 мл в/в, быстрая инфузия).

• При сохраняющейся артериальной гипотензии после восполнения объема циркулирующей крови применяют вазопрессорные амины до достижения систолического АД 90 мм рт.ст. (допамин в/в капельно со скоростью 410 мкг/кг х мин, но не более 15-20 мкг/кг х мин: развести 200 мг допамина в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра декстрозы и вводить по 2-11 капель в минуту.
Инфузию нельзя прекращать резко, необходимо постепенное снижение скорости введения. Противопоказания: феохромоцитома, фибрилляция желудочков).

• В ходе наблюдения быть готовым к проведению искусственной вентиляции легких и реанимационных мероприятий.

ж) Обследование в стационарном отделении скорой медицинской помощи. Минимальный объем обследования при поступлении пациента в стационарное отделение скорой медицинской помощи, позволяющий подтвердить диагноз ВП, определить тяжесть ее течения и место лечения больного, включает в себя следующее.

1. Клинический анализ крови (категория доказательств С).

2. Биохимический анализ крови - глюкоза, мочевина, электролиты, печеночные ферменты (категория доказательств С).

3. Исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови (категория доказательств В). В случае концентрации С-реактивного белка выше 100 мг/л его специфичность в отношении диагноза ВП превышает 90%. Напротив, при концентрации ниже 20 мг/л диагноз пневмонии является сомнительным. Диагностическая ценность С-реактивного белка для подтверждения ВП выше по сравнению с лейкоцитозом и прокальцитонином (Ebell M.H. et al., 2020).

4. Всем больным с ВП или предположением о ней рекомендуется проводить обследование на рибонуклеиновую кислоту (РНК) SARS-CoV-2. Также возможно проведение лабораторного обследования с использованием теста на определение антигенов SARS-CoV-2 в мазках из носо- и ротоглотки, а также в образцах слюны иммунохимическими методами (рис. 2). Выявление антител к SARS-CoV-2 для диагностики текущей инфекции имеет вспомогательное значение.
В период сезонных эпидемий при наличии клинических и эпидемиологических показаний необходимо также тестирование в отношении вируса гриппа.

Рисунок 2. Алгоритм этиологической диагностики у пациентов с подозрением на новую коронавирусную инфекцию (COVID-19).
¹ РНК -рибонуклеиновая кислота. ² МАНК - методы амплификации нуклеиновых кислот; ³ определение антигена SARS-CoV-2 методами иммунохроматографии или другими иммунохимическими методами

5. Пульсоксиметрия; больным с сатурацией кислорода <90%, а также с хроническими заболеваниями легких назначается исследование газового состава артериальной крови (категория доказательств С).

6. Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (категория доказательств А). При отсутствии возможности выполнения рентгенографии пациент может курироваться на основании клинического представления о диагнозе, однако это влечет за собой риск как гипо-, так и гипердиагностики ВП.

Выполнение компьютерной томографии органов грудной клетки в рутинной практике обследования больных ВП не показано. В ряде случаев компьютерная томография позволяет преодолеть недостаточную чувствительность рентгенографии в первые часы заболевания, когда в легочной ткани еще не успевает сформироваться достаточно контрастный инфильтрат, однако доказательная база рекомендаций по этому поводу не сформирована.

Компьютерную томографию целесообразно выполнять у больных с высокой вероятностью ВП и отсутствием при обзорной рентгенографии картины инфильтрации в легких, при получении изображений, которые нельзя однозначно трактовать как инфильтрацию, обусловленную пневмонией, при рецидивирующей, медленно разрешающейся/неразрешающейся пневмонии (категория доказательств В). Проведение компьютерной томографии изменяет первичный диагноз ВП в 818% случаев (Garin N. et al., 2019).

Еще одним лучевым методом, который в последние годы используется в диагностике ВП, является ультразвуковое исследование. Ценность его особенно высока в ходе первичного обследования пациентов с признаками тяжелой внебольничной пневмонии, беременных женщин, а также для верификации экссудативного плеврита и определения показаний к торакоцентезу (категория доказательств В).

7. ЭКГ в стандартных отведениях для исключения осложнений ВП, выявления сопутствующих заболеваний и выбора безопасного режима терапии (категория доказательств С).

Всем больным ВП, госпитализируемым в стационарное отделение скорой медицинской помощи, назначается микробиологическое обследование (категории доказательств В и С).

• Микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму, и бактериологическое исследование мокроты (или при доступности другого респираторного материала, полученного инвазивным методом) для выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам.

Перед интерпретацией результатов анализа мазка мокроты, окрашенного по Граму, следует оценить качество исследуемого материала. При наличии менее 25 полиморфноядерных лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток (при просмотре не менее 10 полей зрения при увеличении в 100 раз), культуральное исследование образца нецелесообразно, так как в этом случае изучаемый материал, скорее всего, значительно контаминирован содержимым ротовой полости.

Выявление в мазке большого количества грамположительных или грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией (ланцетовидных грамположительных диплококков - S. pneumoniae; слабо окрашенных грамотрицательных коккобацилл - H. influenzae) может служить ориентиром для выбора антибактериальной терапии.

Исследование мокроты на кислотоустойчивые бактерии на этапе госпитализации является факультативным методом, но выполняется на последующих этапах в случае отсутствия ответа на лечение.

• При наличии плеврального выпота производят плевральную пункцию и выполняют цитологическое, биохимическое и микробиологическое исследование плевральной жидкости (категории доказательств С, D).

з) Критерии диагноза внебольничных пневмоний. Табл. 6.

Диагноз ВП является определенным (категория доказательств А) при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и по крайней мере двух клинических признаков из числа следующих:

а) острая лихорадка в начале заболевания (t° тела >38,0 °С);

б) кашель с мокротой;

в) физические признаки пневмонической инфильтрации (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);

г) лейкоцитоз >10,0 х 10⁹/л и/или палочкоядерный сдвиг >10%.

Диагноз ВП неточный/неопределенный (категория доказательств А) при отсутствии или недоступности рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких (рентгенография или крупнокадровая флюорография органов грудной клетки). При этом диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных симптомов.

Диагноз ВП маловероятный (категория доказательств А), если у пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке рентгенологическое исследование оказывается недоступным и отсутствует локальная симптоматика.

и) Дифференциальная диагностика внебольничных пневмоний. Дифференциальная диагностика ВП проводится в первую очередь с острыми инфекциями верхних дыхательных путей, туберкулезом легких, новообразованиями, тромбоэмболией легочной артерии и инфарктом легкого, застойной сердечной недостаточностью, интерстициальными заболеваниями легких, аспирацией инородного тела, поддиафрагмальным абсцессом.

Осложнения ВП:
• плевральный выпот;
• эмпиема плевры;
• деструкция/абсцедирование легочной ткани;
• острый респираторный дистресс-синдром;
• острая дыхательная недостаточность;
• септический шок;
• вторичная бактериемия, сепсис, гематогенные очаги отсева;
• перикардит, миокардит;
• нефрит.

к) Лечение внебольничных пневмоний в стационарном отделении скорой медицинской помощи:

1. Антибактериальная терапия. В основе лечения ВП лежит эмпирическая антибактериальная терапия, основанная на выборе антибиотика в зависимости от предполагаемого возбудителя заболевания у конкретного пациента. Необходимо также принимать во внимание данные о резистентности микроорганизмов в регионе, комплаенс пациента, потенциальные побочные эффекты, стоимость лечения, сведения о недавно назначавшихся больному антибактериальных препаратах.

Никакие диагностические исследования не должны становиться причиной задержки начала антибактериальной терапии (категория доказательств В). Антибиотик больному ВП необходимо назначать как можно раньше (категория доказательств В) и в рекомендованных дозах для предупреждения появления резистентных микроорганизмов.

Если на догоспитальном этапе или сразу же после первичного обследования в стационарном отделении скорой медицинской помощи принимается решение о дальнейшем ведении больного ВП в амбулаторных условиях, то антибактериальная терапия должна быть направлена в первую очередь на подавление наиболее частого возбудителя - S. pneumoniae (табл. 7).

В случае когда больной ВП направляется на лечение в стационарное отделение скорой медицинской помощи, упор делается на ингибиторозащищенные пенициллины и цефалоспорины 3-го поколения (категория доказательств С) (табл. 8). Результаты лечения ВП при выборе между пенициллином и цефалоспорином оказывались сопоставимыми (Kato H. et al., 2022). В случае нетяжелого течения заболевания стартовое назначение β-лактамов сопровождается сопоставимыми результатами лечения по сравнению с комбинациями β-лактамов и макролидов, а также монотерапией фторхинолонами (Xu L.Y. et al., 2022).

Рекомендуемые дозы препаратов приведены в табл. 9. Антимикробная терапия корректируется по мере выявления возбудителя заболевания.

В ходе госпитализации для оценки состояния пациента и эффективности терапии назначаются следующие исследования:
• повторные клинический анализ крови, С-реактивный белок на второй-третий день лечения;
• повторный биохимический анализ крови в случае наличия отклонений при поступлении или клиническом ухудшении;
• пульсоксиметрия ежедневно (исследование газов артериальной крови - до нормализации показателей);
• повторная рентгенография при ухудшении состояния.

Всем пациентам с ВП через 48-72 ч после начала лечения рекомендуется оценка эффективности и безопасности и пересмотр стартового режима антибактериальной терапии для своевременного пересмотра тактики лечения (категория доказательств В).

Критерии адекватности антибактериальной терапии ВП:
• температура тела <37,5 °С;
• отсутствие интоксикации;
• отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту);
• отсутствие гнойной мокроты;
• количество лейкоцитов в крови <10*10⁹/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%;
• снижение уровня С-реактивного белка в крови;
• отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.

Для госпитализированных пациентов без заболеваний органов пищеварения допустим пероральный прием антимикробного препарата (категория доказательств В), хотя предпочтительнее первоначальное парентеральное введение. Выбор между препаратами для приема внутрь и парентерального введения осуществляется с учетом состояния пациента, а также прогнозируемых лечащим врачом переносимости и эффективности выбранных антибиотиков.

По мере клинического улучшения и появления способности к пероральному питанию больные нетяжелой ВП могут быть переведены на прием лекарств внутрь (категория доказательств В). Такая ступенчатая терапия не сопровождается ухудшением результатов лечения и существенно уменьшает длительность госпитализации, позволяя выписать пациента из стационара на амбулаторное лечение.

Продолжительность антибактериальной терапии нетяжелой ВП соотносится с достижением клинической стабильности и в большинстве случаев не должна превышать 5-7 дней (Tansarli G.S., Mylonakis E., 2018; Lan S.H. et al., 2020).

2. Неантибактериальное лечение внебольничных пневмоний. Неантибактериальное лечение ВП назначается индивидуально и включает в себя дезинтоксикационные, жаропонижающие, обезболивающие, бронхолитические средства (наименования препаратов и дозы идентичны указанным в описании помощи на догоспитальном этапе).

Назначение кислородотерапии и глюкокортикоидных препаратов пациентам с нетяжелым течением ВП необоснованно. Глюкокортикоидные препараты показаны при развитии у больных ВП септического шока или острого респираторного дистресс-синдрома, что является, в свою очередь, основанием для перевода в ОРИТ. Назначение глюкокортикоидной терапии при нетяжелой ВП не влияет на уровень летальности (Stern A. et al., 2017).

Лечение острого респираторного дистресс-синдрома, сепсиса, септического шока должно осуществляться в соответствии с общепринятыми рекомендациями для этих состояний.

Неинвазивная вентиляция легких показана больным ВП с явлениями острой дыхательной недостаточности.

Показаниями к неинвазивной вентиляции легких являются одышка более 25 дыханий в минуту, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, гипоксемия с РаО₂ <60 мм рт.ст. или PaO₂/FiO₂ <200 мм рт.ст., гиперкапния с PaCO₂ >45 мм рт.ст. с pH <7,35, противопоказаниями - остановка дыхания, выраженная гипоксемия (PaO₂/FiO₂ <75 мм рт.ст.), гипотония (систолическое АД <70 мм рт.ст.), неконтролируемые аритмии, обструкция верхних дыхательных путей, лицевая травма, невозможность обеспечить адекватный дренаж бронхиального дерева, неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом.

Наиболее часто встречающиеся ошибки:
• ошибочный диагноз ВП (см. раздел дифференциальной диагностики), гипердиагностика или гиподиагностика заболевания (особенно при отсутствии лучевого обследования);
• некорректная антибактериальная терапия (выбор препарата, суточной дозы, кратности назначения, способа введения), в том числе из-за отсутствия или неправильной оценки степени тяжести ВП, возраста и сопутствующих заболеваний пациента, предшествующей антибактериальной терапии;
• упущение развивающихся осложнений ВП и обострений сопутствующих заболеваний в силу плохо собранного анамнеза и отсутствия динамического наблюдения.

л) Исходы лечения больных внебольничными пневмониями в стационарном отделении скорой медицинской помощи. В зависимости от результатов наблюдения в стационарном отделении скорой медицинской помощи больные ВП направляются (переводятся):

1. На амбулаторное лечение, основанием для чего является сочетание следующих условий: о отсутствие сопутствующих заболеваний;
- отчетливая положительная клинико-лабораторная динамика и стабильное состояние пациента в течение 24-48 ч;
- возможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.

2. В ОРИТ - при отрицательной клинической динамике с выявлением хотя бы одного большого или трех и более малых критериев IDSA/ATS.

3. В отделения общего профиля, если по результатам динамического наблюдения в течение 24-48 ч они не могут быть направлены на амбулаторное лечение и не нуждаются в переводе в ОРИТ.

4. В профильные специализированные медицинские учреждения (отделения) - в случаях, когда в процессе дифференциальной диагностики представление о больном, первоначально госпитализированном с диагнозом ВП, изменяется или выявляются осложнения заболевания, что требует специализированной медицинской помощи.

м) Прогноз. Прогноз ВП зависит от тяжести течения заболевания. Смертность от ВП, не превышающая в целом 1-2% случаев, среди госпитализированных пациентов увеличивается до 10-12% случаев, а в ОРИТ достигает 30-50%.

Видео особенности коронавирусной инфекции вызванной вирусом 2019-nCoV, д.м.н., Е.Ю. Малинникова

- Вернуться в оглавление раздела статей по "Скорая медицинская помощь."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.6.2026