Оказание скорой медицинской помощи при расслоении аорты - по национальным рекомендациям СМП РФ

Оглавление статьи:

1. Этиология и патогенез
2. Классификация
3. Клиническая картина
4. Действия на вызове
5. Диагностика
6. Оказание скорой медицинской помощи в догоспитальном периоде
7. Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе
8. Список использованной литературы

Расслоение аорты, или расслаивающая аневризма аорты (РАА), представляет собой расслоение стенки аорты на различном протяжении с формированием двух каналов кровотока, истинного и ложного, сообщающихся между собой посредством дефектов сосудистой оболочки, так называемых фенестраций.

а) Этиология и патогенез. Фенестрация интимы аорты обыкновенно возникает на фоне ее структурного поражения, а также в результате повреждения, в том числе - ятрогенного. Наряду с атеросклерозом, важным морфологическим субстратом для возникновения расслоения аорты являются соединительнотканные дисплазии, к которым относят ряд генетически детерминированных синдромов.

Синдром Марфана (аутосомно-доминантный), наиболее распространенный и хорошо изученный среди них, обусловлен наследственным дефектом соединительной ткани и характеризуется патологией скелетно-мышечной системы (астеническое телосложение, арахнодактилия, деформация грудной клетки, кифосколиоз), а также сердечно-сосудистыми осложнениями (дилатация корня аорты, аортальная регургитация, расслоение и аневризма аорты, пролапс митрального клапана), вывих или подвывих хрусталика у 50% больных.

Пациенты имеют специфический внешний вид: высокий рост, узкое лицо, непропорционально длинные конечности и паукообразные пальцы; иногда выявляется кифосколиоз и воронкообразная грудная клетка.

К прочим факторам риска развития РАА относят длительно существующую артериальную гипертензию, курение, дислипидемию, а также злоупотребление наркотическими препаратами (кокаин).

Кинетическая энергия пульсовой волны, а также давление крови способствует прогрессивному расслоению стенки аорты с формированием ложного просвета. В отличие от просвета истинного, который выстлан интимой, стенки ложного просвета образованы расслоенной средней оболочкой аорты (медией) и со временем также могут покрываться неоинтимой. В зависимости от наличия или отсутствия дистальной фенестрации расслоение определяется как полное или неполное.

Наряду с разрывом истонченной стенки аорты могут наблюдаться другие осложнения РАА, возникающие как в ранние сроки после расслоения, так и спустя несколько лет:
• формирование аневризмы с возможным разрывом;
• нарушение перфузии внутренних органов (прежде всего, почек), конечностей, головного и спинного мозга;
• сердечная недостаточность, нарушение коронарного кровотока, аортальная недостаточность (только для типа А).

б) Классификация. По срокам расслоения:
• острая РАА: период в течение первых 2 нед от возникновения;
• подострая РАА: период от 2 нед до 3 мес;
• хроническая РАА: срок по истечении 3 мес.

Локализацию и распространенность расслоения учитывают две классификации. Первая - Стэнфордская (Stanford) -является функциональной системой классификации:
• РАА типа А - с вовлечением восходящей аорты и дуги;
• РАА типа B - все остальные дистальные расслоения.

Классификация M. DeBakey учитывает локализацию зоны фенестрации и протяженность расслоения.

в) Клиническая картина. Клиническая картина острой РАА взаимосвязана с типом расслоения. Около 40% пациентов гибнут непосредственно после развития заболевания, а 50% больных с РАА тип А погибают в течение первых двух суток.

Клинические проявления зависят от типа расслоения (табл. 19).

Для РАА тип А характерны:

• острые интенсивные боли за грудиной с иррадиацией в шею и/или боли в спине вдоль позвоночника, сходные с таковыми при остром инфаркте миокарда;
• тахикардия;
• возможно развитие цианоза лица и шеи вследствие компрессии магистральных вен;
• при аускультации может выслушиваться диастолический шум, обусловленной остро развившейся недостаточностью аортального клапана;
• нарушения ритма сердца вследствие недостаточности аортального клапана, нарушений коронарного кровотока;
• гемоперикард и тампонада перикарда;
• неврологические нарушения вплоть до развития ОНМК, чаще - в правой гемисфере;
• дефицит пульса и явления ишемии конечностей, которые нарастают от правой руки к левой, а затем - к нижним конечностям.

Для РАА тип B характерны:

• внезапные интенсивные "стреляющие" боли между лопатками, в спине, реже - в животе, при отсутствии проявлений других острых заболеваний;
• стойкая, в ряде случаев - рефрактерная гипертензия;
• явления острой почечной недостаточности вследствие компрометирования устьев почечных артерий;
• неврологические нарушения со стороны спинного мозга: парапарез или параплегия;
• дефицит пульса, явления ишемии только левой верхней конечности;
• осиплость голоса за счет сдавления возвратного нерва гортани слева.

Дифференциальная диагностика РАА проводится со следующими заболеваниями:
• острый коронарный синдром;
• плеврит;
• осложненная аневризма грудной и брюшной аорты;
• межреберная невралгия и спондилогенные боли;
• опоясывающий лишай;
• острые хирургические заболевания органов брюшной полости;
• почечная колика;
• острая неврологическая патология, в первую очередь спинальные инсульты;
• тромбозы и эмболии аорты и периферических сосудов;
• ТЭЛА.

г) Действия на вызове. При первичном контакте с пациентом при подозрении на наличие РАА следует задать следующие вопросы:

• время возникновения и характер болей в области грудной клетки, спине, животе;
• наличие эпизодов коллапса;
• взаимосвязь симптомов заболевания с физической нагрузкой, сменой положения тела, эпизодом гипертензии.

д) Диагностика. Диагностика РАА складывается из следующих мероприятий:

• оценка общего состояния и витальных функций: сознания, дыхания, кровообращения;
• визуальная оценка: бледные кожные покровы, холодный пот - признаки гиповолемического шока; выявление признаков ишемии конечностей: мраморная или цианотичная окраска кожных покровов; цианоз лица и шеи, набухания кожных вен, неврологического дефицита;
• оценка пульса и ЧСС, в том числе на нижних конечностях: снижение или отсутствие пульсации периферических артерий нижних конечностей;
• измерение артериального давления: гипотензия или гипертензия;
• ЭКГ в 12 отведениях.

ЭКГ является одним из ключевых методов диагностики. Учитывая, что первые проявления РАА оказываются весьма схожими с клинической картиной острого инфаркта миокарда, отсутствие изменений на ЭКГ и/или повышения уровня специфических маркеров некроза миокарда (тропонин I) делает наличие расслоения очень вероятным. Однако наличие признаков ишемии миокарда не исключает расслоения восходящей аорты.

• перкуссия сердца и легких: расширение границ сердца, средостения, наличие жидкости в плевральных полостях;
• аускультация сердца: выявление признаков аортальной недостаточности.

е) Оказание скорой медицинской помощи в догоспитальном периоде. Помощь пациентам с РАА на догоспитальном этапе при стабильном состоянии больного оказывается линейными бригадами СМП, а у больных с проявлениями шока и жизнеугрожающих состояний - специализированными реанимационными бригадами при наличии возможности привлечения таковых.

На догоспитальном этапе проводится симптоматическая терапия проявлений болевого синдрома и иных нарушений:

• оксигенотерапия через назальный катетер/маску объемом 4-6 л/мин для достижения SaO₂ >90% с увеличением объема при снижении показателя сатурации;
• адекватное обезболивание с использованием опиоидных анальгетиков (препарат выбора - трамадол 0,05, а также морфин 10 мг, фентанил 0,0001 мг) в/в, в/м бензодиазепинов (диазепам 0,01 мг);
• постоянный мониторинг АД с поддержанием уровня систолического давления в пределах нормотензии;
• при наличии гипотензии внутривенная инфузия кристаллоидных (натрия хлорид 0,9%) и/или коллоидных (гидроксиэтилкрахмал) растворов; темп инфузии должен корригироваться в зависимости от состояния гемодинамики;
• при наличии гипертензии осуществляется управляемая гипотония с использованием нитратов (нитроглицерин) и β-адреноблокаторов (пропранолол) совместно; при противопоказаниях к последним возможно использование блокаторов кальциевых каналов (верапамил);
• в случае развития нарушений витальных функций на этапе транспортировки показано проведение комплекса реанимационных мероприятий, в том числе - оротрахеальная интубация и ИВЛ.

Показания к госпитализации:

• Обоснованные подозрения на наличие РАА формируют абсолютные показания к госпитализации пациента в стационар, имеющий круглосуточную службу кардио- и ангиохирургической помощи.
• Транспортировка осуществляется только на носилках в положении лежа с обеспечением максимального покоя. Оптимальным является предварительное извещение стационара о госпитализации пациента с подозрением на наличие РАА. Госпитализация пациента осуществляется в блок интенсивной терапии.
• Вне зависимости от состояния пациента в момент первого контакта обязательным является обеспечение адекватного постоянного периферического (и/или центрального) венозного доступа с использованием инфузионного катетера диаметром не менее 18G, а также постоянный мониторинг уровня АД, ЧСС и оксигенации.
• При категорическом отказе пациента от госпитализации необходимо рекомендовать срочное обращение в поликлинику по месту жительства для дообследования и осуществить активный вызов врача поликлиники.

Часто встречающиеся ошибки:

• назначение антикоагулянтов и/или антиагрегантов;
• неадекватная анальгезия: использование ненаркотических анальгетиков;
• госпитализация в стационарные учреждения, не имеющие службы круглосуточной кардио- и ангиохирургической помощи, по принципу близости (за исключением случаев госпитализации пациентов в критическом состоянии);
• транспортировка пациентов службой "санитарного транспорта" без возможности мониторинга и проведения лечебных и реанимационных мероприятий.

ж) Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе. Стационарный этап оказания скорой медицинской помощи пациентам с РАА проводится в условиях блока интенсивной терапии ОСМПС вплоть до момента исключения признаков расслоения аорты или принятия решения о лечебной тактике.

В дополнение к обследованиям, аналогичным проводимым на догоспитальном этапе, осуществляются следующие.

Лабораторное обследование:

• клинический анализ крови: уровень гемоглобина и гематокрита, число эритроцитов и тромбоцитов (важно отметить, что сохранение нормального уровня гемоглобина и гематокрита не является признаком, исключающим наличие РАА);

• общий анализ мочи и контроль диуреза (обычно получаемый после катетеризации мочевого пузыря катетером Фолея);

• биохимический анализ крови: уровень общего белка, креатинина, мочевины, электролиты сыворотки крови, а также маркеры некроза миокарда, в первую очередь - тропонин I;

• определение групповой принадлежности крови для обеспечения возможного оперативного вмешательства необходимым количеством гемокомпонентов.

Инструментальные методы обследования. Для диагностики РАА могут быть использованы все методы лучевой диагностики, однако в процессе оказания скорой медицинской помощи предпочтение следует отдавать КТА и ультразвуковому исследованию, в первую очередь трансторакальной и чреспищеводной ЭхоКГ. Согласно Рекомендованному Европейскому стандарту диагностических этапов исследования, пациенту с малейшим подозрением на острую РАА должны быть выполнены следующие диагностические процедуры.

Рентгенография грудной клетки в ряде случаев позволяет выявить наличие расширения тени средостения, смещение правого трахеального угла (РАА тип А), изменение нормального контура аорты (РАА тип А и В). Кроме того, могут быть выявлены признаки гемоторакса и гемоперикарда. Однако отсутствие изменений на рентгенограмме не исключает наличие РАА.

Эхокардиография. ЭхоКГ позволяет проводить диагностику непосредственно у постели пациента, в том числе - интраоперационно, обеспечивает выявление расслоения восходящей аорты и его морфологии (зона фенестрации, истинный и ложный просветы), наличия аневризматического расширения, поражения аортального клапана, степени аортальной регургитации, жидкости в полости перикарда.

Дуплексное исследование брахиоцефальных артерий позволяет оценить их проходимость, вовлеченность в расслоение и степень нарушения мозгового кровообращения.

Чреспищеводная ЭхоКГ, сравнимая по чувствительности и специфичности с КТА, позволяет визуализировать внутрисердечные структуры, всю грудную аорту за исключением дуги.

Абдоминальное ультразвуковое исследование позволяет выявить специфический для РАА феномен - визуализация двойного просвета брюшной и нижнегрудной аорты, при котором в сосуде имеется перегородка, разделяющая его на два - равных или неравных - сектора. При функционировании обоих просветов "перегородка" колеблется под воздействием пульсовой волны.

КТА характеризуется высокой, приближающейся к 100% чувствительностью и специфичностью при РАА. Задачами исследования являются:

• подтверждение диагноза;
• уточнение типа и формы расслоения;
• дифференцировка ложного и истинного просвета;
• локализация зоны проксимальной и дистальной (при наличии) фенестрации интимы;
• уточнение вовлеченности ветвей аорты (включая коронарные артерии), их отхождения от истинного или ложного просвета, наличия перфузии снабжаемых органов;
• выявление возможных экстравазаций (периаортальная, медиастинальная, забрюшинная гематома, гепоперикард, гемоторакс, гемоперитонеум).

МСКТ позволяет выявить 7 косвенных (при бесконтрастном исследовании) и 2 прямых признака (при контрастировании) РАА, позволяющих окончательно верифицировать диагноз.

МСКТ-признаки расслаивающей аневризмы аорты:

- Косвенные признаки:
1. Изменение формы аорты с круглой на овальную
2. Наличие кальцината в просвете аорты на расстоянии более 1 см от стенки
3. Наличие глыбки кальцината, расположенной у стенки, перпендикулярно к ней
4. Наличие цепочки мелких кальцинатов в просвете аорты
5. Прямолинейная поверхность тромба
6. Симптом "двух вершин" - кольцевидный тромб с двумя выступами, вершинами обращенными друг к другу
7. Парааортальное скопление жидкости

- Прямые признаки:
1. Идентификация двух просветов сосуда: истинного и ложного
2. Выявление отслоенного медиаинтимального лоскута

Кроме того, для диагностики РАА могут быть использованы магнитно-резонансная томография и ангиография.

Лечебные мероприятия. Тактика лечения пациентов с острой РАА зависит от типа расслоения, а также наличия осложнений.

Острые РАА типа А подлежат оперативному лечению в кратчайшие сроки после выявления заболевания. Основным методом хирургического лечения является протезирование восходящей аорты (при необходимости - совместно с аортальным клапаном) в условиях искусственного кровообращения подготовленной кардиохирургической бригадой.

Неотложные оперативные вмешательства при РАА типа В выполняются при нарушении целостности внешней стенки аорты, нарушении перфузии органов, конечностей, а также неэффективности консервативного лечения. При отсутствии осложнений медикаментозная терапия обеспечивает снижение летальности на 14% и является обоснованной альтернативой инвазивной тактики.

Хирургические подходы коррекции РАА типа В взаимосвязаны с распространением расслоения и характером осложнений. Методом выбора могут являться эндоваскулярные методики (транслюминарная фенестрация мембраны расслоения, имплантация специализированных стент-систем). Этап хирургического лечения выполняется подготовленной ангиохирургической бригадой.

Видео этиология, патогенез расслоения аорты (коарктации)

- Рекомендуем вам также статью "Тромболитическая терапия на этапе скорой медицинской помощи - по национальным рекомендациям СМП РФ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.6.2026