Тромболитическая терапия на этапе скорой медицинской помощи - по национальным рекомендациям СМП РФ

Оглавление статьи:

1. Показания к проведению тромболитической терапии
2. Противопоказания к проведению тромболитической терапии
3. Тромболитические препараты
4. Осложнения тромболитической терапии
5. Список использованной литературы

Тромболитическая терапия при остром ИМпST была изучена в многочисленных клинических исследованиях, доказавших ее высокую эффективность. Тромболизис способствует существенному снижению летальности, которое зависит от времени, прошедшего от начала заболевания. Лечение в течение первого часа с момента появления симптомов может предотвратить прогрессирование некроза миокарда и прервать развивающийся инфаркт миокарда. Тромболизис, проведенный в течение первых 6 ч, способствует ограничению размеров инфаркта и снижению смертности на 25%.

Проведение тромболизиса между 6-м и 12-м часом может спасти некоторый объем ишемизированного миокарда и снизить летальность на 10%. Проведение тромболитической терапии также улучшает показатели долгосрочной выживаемости пациентов. Снижение смертности наблюдается независимо от локализации инфаркта миокарда, возраста и пола пациентов.

Догоспитальное проведение тромболизиса позволяет сократить время начала реперфузии. Метаанализ рандомизированных исследований догоспитального тромболизиса продемонстрировал снижение риска госпитальной летальности от любых причин на 17% в результате сокращения времени от начала болевого синдрома до реперфузии более чем на 60 мин. Пациенты, которым медицинская помощь может быть оказана в ранние сроки от начала заболевания, получают наибольшую выгоду от проведения тромболитической терапии.

У пациентов с давностью начала болевого синдрома при ИМпST до 120 мин тромболизис является более эффективным, чем первичное ЧКВ, что было продемонстрировано в клинических исследованиях (CAPTIM, WEST).

Тромболитическая терапия проводится в течение 10 мин после постановки диагноза острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в тех случаях, когда ожидаемое время от момента постановки диагноза до проведения проводника в просвет инфаркт-связанной коронарной артерии превышает 120 мин.

а) Показания к проведению тромболитической терапии:

• длительность симптомов инфаркта миокарда менее 12 ч;

• наличие изменений на ЭКГ:
- подъем сегмента ST в двух смежных отведениях с величиной >1 мм во всех отведениях, кроме отведений V2-V3, где применяются следующие значения: >2 мм у мужчин >40 лет; >2,5 мм у мужчин <40 лет или >1,5 мм у женщин независимо от возраста (при отсутствии гипертрофии левого желудочка и блокады ветвей пучка Гиса), подъем сегмента ST >0,5 мм в дополнительных отведениях V7-V9 (задний ИМ);
- остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса (критерии, которые могут быть использованы для улучшения диагностической точности иМпST при блокаде левой ножки пучка Гиса: конкордантная элевация ST>1 мм в отведениях с положительным QRS, конкордантная депрессия ST>1 мм в отведениях V1-V3, дискордантная элевация ST >5 мм в отведениях с отрицательным QRS).

б) Противопоказания к проведению тромболитической терапии. При наличии относительных противопоказаний вопрос о целесообразности проведения тромболитической терапии решается по результатам оценки соотношения пользы и риска в каждом конкретном случае.

Противопоказания к проведению тромболитической терапии:

1. Абсолютные противопоказания к тромболитической терапии:
- Ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии
- Ишемический инсульт в предшествующие 6 мес
- Повреждения или новообразования ЦНС, артериовенозные мальформации ЦНС
- Недавняя серьезная травма/хирургическое вмешательство/травма головы/желудочно-кишечное кровотечение (в течение предыдущего месяца)
- Известные геморрагический диатез или кровоточивость (кроме менструальных кровотечений)
- Расслоение аорты (заподозренное или подтвержденное)
- Пункция некомпрессируемых сосудов, биопсия печени, спинномозговая пункция в течение предыдущих 24 ч

2. Относительные противопоказания к тромболитической терапии:
- Транзиторная ишемическая атака в предыдущие 6 мес
- Прием пероральных антикоагулянтов
- Беременность и 1-я неделя после родов
- Рефрактерная артериальная гипертония (САД >180 мм рт.ст. и/или диастолическое артериальное давление >110 мм рт.ст.)
- Тяжелое заболевание печени
- Инфекционный эндокардит
- Травматичная или длительная сердечно-легочная реанимация
- Обострение язвенной болезни

в) Тромболитические препараты:

1. Алтеплаза - рекомбинантный тканевый активатор плазминогена, гликопротеин, который непосредственно активизирует превращение плазминогена в плазмин. После внутривенного введения алтеплаза остается относительно неактивной в системе циркуляции. Тканевой активатор плазминогена переводит тканевой плазминоген в активный тромбин только в присутствии фибрина, препарат является фибриноспецифичным и не обладает выраженным системным действием. Короткий период полувыведения альтеплазы (4-5 мин) делает необходимым ее продолжительное инфузионное введение.

Режим дозирования: внутривенно 1 мг/кг (но не более 100 мг): болюс 15 мг; последующая инфузия 0,75 мг/кг за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 мин (общая продолжительность инфузии 1,5 ч).

2. Проурокиназа (Проурокиназа рекомбинантная) - отечественный тромболитический препарат третьего поколения, созданный с помощью генной инженерии, модифицированная молекула нативной проурокиназы человека. Специфически взаимодействует со связанным с фибрином плазминогеном. В области тромба не угнетается ингибиторами, циркулирующими в плазме крови. Под воздействием плазмина одноцепочечная молекула проурокиназы превращается в более активную двухцепочечную молекулу урокиназы.

Режим дозирования: внутривенно: болюс 2 000 000 МЕ и последующая инфузия 6 000 000 МЕ в течение 30-60 мин.

3. Неиммуногенная стафилокиназа - оригинальный инновационный отечественный фибрин-селективный тромболитический препарат третьего поколения (МНН - рекомбинантный белок, содержащий аминокислотную последовательность стафилокиназы). Активным действующим веществом препарата является рекомбинантный белок, полученный по генно-инженерной технологии E. Coli (субстанция Фортеплазе4) и содержащий аминокислотную последовательность неиммуногенной стафилокиназы.

Результаты проведенных клинических исследований стафилокиназы говорят о ее высокой эффективности и безопасности применения при ИМпЭТ, не уступающей тенектеплазе. Препарат имеет короткий период полувыведения, что благоприятно сказывается на снижении риска кровотечений в рамках фармакоинвазивной стратегии. Стафилокиназа имеет наивысшую фибринселективность, снижение фибриногена крови менее 10%, что характеризует его как самый безопасный тромболитический препарат с низким риском геморрагических осложнений.

Преимущество в применении стафилокиназы рекомбинантной состоит в удобном, внутривенном, быстром, болюсном, однократном введении, в стандартной дозе вне зависимости от массы тела, что является чрезвычайно важным для применения у больных с острым инфарктом миокарда в условиях скорой медицинской помощи.

Режим дозирования: однократное внутривенное введение болюсом в дозе 15 мг.

4. Стрептокиназа относится к фибринолититическим препаратам первого поколения, которые не обладают фибринселективностью, непрямой активатор плазминогена, получаемый из культуры β-гемолитического стрептококка. Это одноцепочечный полипептид, не содержащий углеводов, с молекулярной массой 47 000 Д.

Первоначально молекула стрептокиназы образует соединение с молекулой плазминогена, которая приобретает способность активировать другие молекулы плазминогена, как связанные с тромбом, так и циркулирующие в крови. В результате в плазме крови снижаются уровни фибриногена, плазминогена, факторов свертывания крови V, VIII и возникает гипокоагуляция, сохраняющаяся некоторое время после прекращения введения препарата.

Через несколько суток после однократного введения стрептокиназы в крови могут появиться антитела, способные сохраняться много лет, поэтому стрептокиназу повторно нельзя вводить в течение 10 последующих лет. Стрептокиназа относится к нефибринспецифичным тромболитикам. Она приводит к более выраженному снижению уровня фибриногена в общем кровотоке, чем фибринспецифичные (обладающие сродством к фибрину тромба) препараты.

Режим дозирования: внутривенная инфузия 1 500 000 МЕ за 30-60 мин.

5. Тенектеплаза - производное алтеплазы, созданное с помощью генной инженерии за счет замены аминокислотных остатков в трех участках исходной молекулы. Это привело к увеличению фибринспецифичности и появлению устойчивости к влиянию ингибитора активатора плазминогена 1-го типа.

Режим дозирования: внутривенно болюсно за 5-10 с: 30 мг при массе тела <60 кг, 35 мг при массе от 60 до <70 кг, 40 мг при массе тела от 70 до <80 кг, 45 мг при массе тела от 80 до <90 кг, 50 мг при массе тела >90 кг.

Сравнительная характеристика тромболитических препаратов, применение которых возможно в Российской Федерации, представлена в табл. ниже.

При проведении тромболитической терапии показано применение двойной антитромбоцитарной терапии препаратов при отсутствии противопоказаний.

Ацетилсалициловая кислота в нагрузочной дозе 150-325 мг, далее в поддерживающей дозе 75-100 мг 1 раз в сутки и клопидогрел в нагрузочной дозе 300 мг, далее в поддерживающей дозе 75 мг в сутки. Пациентам старше 75 лет нагрузочная доза не назначается, терапия в сопровождение тромболизиса начинается с дозы 75 мг клопидогрела.

При проведении тромболитической терапии показано назначение антикоагулянтных препаратов при отсутствии противопоказаний. Возможно применение следующих антикоагулянтов.

• Эноксапарин натрия: в/в болюсно 30 мг; через 15 мин подкожно в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки (первые 2 дозы для подкожного введения не должны превышать 100 мг). У лиц >75 лет болюс не вводится, подкожно вводится препарат в дозе 0,75 мг/кг (первые 2 дозы не должны превышать 75 мг). Дальнейшее введение эноксапарина натрия продолжается в стационаре до выписки или в течение 8 дней. У пациентов с клиренсом креатинина <30 мл/мин эноксапарин натрия вводится в дозе 1 мг/кг 1 раз в сутки вне зависимости от возраста. У пациентов с клиренсом креатинина <15 мл/мин эноксапарин натрия противопоказан.

• Фондапаринукс натрия внутривенно в дозе 2,5 мг при применении в качестве тромболитического препарата стрептокиназы, в последующем в стационаре 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки до выписки или в течение 8 дней. У пациентов с клиренсом креатинина <20 мл/мин фондапаринукс натрия противопоказан.

• Нефракционированный гепарин внутривенно болюсно в дозе 60 ЕД/кг (максимально 4000 ЕД), далее постоянная инфузия 12 ЕД/кг в час (максимально 1000 ЕД/ч), в последующем в стационаре внутривенная инфузия в течение 24-48 ч под контролем АЧТВ.

г) Осложнения тромболитической терапии:

1. Геморрагический инсульт. Самым тяжелым осложнением тромболизиса является геморрагический инсульт. Факторами риска развития геморрагического инсульта при проведении тромболизиса являются: возраст старше 75 лет, женский пол, дефицит массы тела, неконтролируемая артериальная гипертония, наличие в анамнезе цереброваскулярной патологии. Общая частота развития инсультов на фоне тромболитической терапии существенно не увеличивается, так как статистически при применении тромболизиса возрастает количество геморрагических инсультов, но снижается количество ишемических.

2. Аллергические реакции. К осложнениям тромболитической терапии относятся также аллергические реакции (в основном при применении стрептокиназы). Может наблюдаться легкая форма крапивницы, реже - выраженные аллергические реакции с признаками бронхоспазма. Тяжелые анафилактические реакции встречаются при введении стрептокиназы в 0,1% случаев. Аллергические реакции на введение современных тромболитиков регистрируются крайне редко.

3. Кровотечения. Незначительные кровотечения из мест пункций вен наблюдаются достаточно часто. Они не требуют специфического лечения. Редко могут возникнуть значительные кровотечения, требующие проведения гемотрансфузии. В этих случаях необходимо прекратить инфузию тромболитика и антикоагулянтов.

4. Гипотония. Гипотензивные реакции могут происходить на фоне введения любого тромболитического препарата, однако чаще наблюдаются при введении стрептокиназы. Если гипотония сопровождается брадикардией, она обусловлена повышением парасимпатического тонуса при восстановлении перфузии миокарда, кровоснабжаемого правой коронарной артерией. В этом случае гипотонию и брадикардию удается купировать после прекращения инфузии тромболитика и введением инотропных средств.

Развитие так называемых реперфузионных аритмий при проведении тромболитической терапии происходит при восстановлении коронарного кровотока, в связи с этим должно проводиться постоянное мониторирование. Встречаются такие аритмии, как ускоренный идиовентрикулярный ритм, желудочковая экстрасистолия, пароксизмы желудочковой тахикардии, фибрилляция желудочков. При гемодинамически значимой желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков показано проведение немедленной электрической кардиоверсии или дефибрилляции соответственно.

Для профилактики рецидивов желудочковых нарушений ритма показано внутривенное назначение амиодарона или β-адреноблокаторов - метопролола, эсмолола. При гемодинамически незначимых желудочковых и наджелудочковых аритмиях не рекомендуется назначение антиаритмических препаратов из-за угрозы проаритмических эффектов.

Критерием эффективности тромболизиса является снижение сегмента ST в наиболее информативном отведении ЭКГ через 60-90 мин после начала тромболитической терапии на 50% и более от исходного. При отсутствии признаков реперфузии в течение 60-90 мин немедленно должна быть проведена коронароангиография ("спасительное ЧКВ"). При симптомах повторной ишемии, развитии тяжелой сердечной недостаточности, шоке коронароангиография с целью уточнения дальнейшей тактики лечения проводится безотлагательно.

Во всех случаях после проведенного успешного тромболизиса необходимо доставить пациента с ИМпST в стационар с возможностью проведения ЧКВ в срок до 24 ч.

Видео тромболизис при инфаркте миокарда

- Рекомендуем вам также статью "Скорая медицинская помощь при острой дыхательной недостаточности (ОДН) - по национальным рекомендациям СМП РФ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.6.2026