Скорая медицинская помощь при остром синусите - по национальным рекомендациям СМП РФ

Оглавление статьи:

1. Этиология и патогенез
2. Классификация
3. Клиническая картина
4. Советы позвонившему
5. Оказание скорой медицинской помощи вне медицинской организации (в догоспитальном периоде)
6. Показания к госпитализации
7. Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе
8. Наиболее часто встречающиеся ошибки
9. Список использованной литературы

Острый синусит (ОС) — острое воспаление слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух длительностью менее 12 нед (J01). До 15% взрослого населения в мире страдают различными формами ОС, у детей он встречается еще чаще.

а) Этиология и патогенез. ОС может иметь инфекционную этиологию: вирусную, бактериальную или грибковую, а также вызываться факторами, такими как аллергены, ирританты окружающей среды. ОС в 2-10% случаев имеет бактериальную этиологию, а в 90-98% случаев вызывается вирусами.

Вторичная бактериальная инфекция околоносовых пазух после перенесенной вирусной инфекции верхних дыхательных путей развивается у 0,5-2% взрослых и у 5% детей.

Патогенез острого синусита обусловлен нарушением естественного дренажа околоносовых пазух по ряду причин: отек слизистой оболочки в области выводных отверстий соустий околоносовых пазух (аллергический ринит, хронические риниты, острый вирусный ринит и др.), нарушение функции мерцательного эпителия (вирусные риниты). Возможно распространение инфекционного процесса с зубочелюстной области на верхнечелюстную пазуху контактным путем.

б) Классификация. Острые синуситы разделяют по локализации воспалительного процесса:

• верхнечелюстной синусит (гайморит);
• фронтальный синусит (фронтит);
• этмоидальный синусит (этмоидит);
• сфеноидальный синусит (сфеноидит).

В случае вовлечения в воспалительный процесс всех пазух одной половины полости носа заболевание имеет название «гемисинусит», а обеих половин — «пансинусит».

По тяжести течения процесса синуситы делятся на легкие, среднетяжелые и тяжелые (табл. 2).

Диагноз острого синусита ставится на основании двух или более симптомов, один из которых — затруднение носового дыхания/заложенность носа или выделения из носа (наружу, в носоглотку).

в) Клиническая картина. Острый синусит клинически проявляется стойкими выделениями из полости носа, затруднением носового дыхания, головной болью или болью в области проекции околоносовых пазух, снижением обоняния, заложенностью ушей, гипертермией, общим недомоганием и кашлем (постназальный затек, характерный для детей).

Боль локализуется в области переносицы и надбровья, может иррадиировать в верхние зубы. Для сфеноидита характерна боль в центре головы и затылке (каскообразная боль). Головные боли являются одним из ведущих симптомов острых синуситов. Однако иногда головная боль может отсутствовать, если имеется хороший отток экссудата через естественное соустье.

Боль при синуситах носит обычно разлитой характер, но может быть локальной в области пораженной пазухи или появляться только при пальпации передней стенки околоносовой пазухи. Следует отметить, что проекционные зоны лицевых болей при синуситах не соответствуют их анатомической проекции на мягкие ткани лицевого черепа (рис. ниже).

Проекционные зоны прозопалгий при параназальных синуситах

Нарушение носового дыхания при синуситах может носить как периодический, так и постоянный характер, быть односторонним или двусторонним. Затруднение носового дыхания является результатом обструкции носовых ходов, вызванной отеком или гиперплазией слизистой оболочки, наличием отделяемого в носовых ходах.

При односторонних синуситах затруднение носового дыхания обычно соответствует стороне поражения. Отделяемое из полости носа может быть слизистым, слизисто-гнойным, гнойным и отходить при сморкании либо стекать по задней стенке глотки.

При выраженном остром процессе интенсивность указанных симптомов может возрастать, присоединяются признаки общей интоксикации. Возможны развитие реактивного отека век и орбитальные осложнения (особенно у детей), отечность мягких тканей лица.

У детей острый синусит часто сочетается с гипертрофией и хроническим воспалением глоточной миндалины и может проявляться неспецифическими симптомами: упорным кашлем, обусловленным постназальным затеком и шейным лимфаденитом.

г) Советы позвонившему:

• Избегать теплового воздействия на область проекции пазух (не греть!).

• Для устранения отека слизистой оболочки полости носа рекомендуют сосудосуживающие капли или спреи в нос с учетом того, что взрослым назначают оксиметазолин 0,05%, ксилометазолин 0,1% или Фринозол*. У детей 0-6 лет применяют фенилэфрин 0,125%, оксиметазолин 0,01-0,025%, ксилометазолин 0,05% (с 2 лет).

• Для элиминации вирусов и бактерий рекомендуется промывание полости носа изотонической стерильной морской водой и гигиеническими средствами на основе стерильных изотонических солевых растворов.

• С лечебной и профилактической целью рекомендуется интраназальное применение растворов, обладающих противовирусным, антибактериальным и противогрибковым действием с муколитическим эффектом на основе гипохлорита натрия (спрей-гель для носа вироксинол, возраст 1+).

• С целью достижения местного противовоспалительного эффекта рекомендовано назначение топической глюкокортикоидной терапии пациентам с ОС старше 12 лет (назальный спрей мометазона).

• Для нормализации работы мукоцилиарного эпителия, разжижения и облегчения эвакуации патологического отделяемого рекомендуют мукоактивные препараты: карбоцистеин, вироксинол^, миртол, синупрет*, пеларгонии сидовидной корней экстракт (Умкалор*).

• При наличии лихорадочной реакции или головных/лицевых болей рекомендуют прием комбинированных препаратов, содержащих жаропонижающие, антигистаминные, сосудосуживающие и противовоспалительные препараты, с обязательным обращением к оториноларингологу или терапевту (врачу общей практики, педиатру).

• При выраженном болевом синдроме, наличии фебрильной температуры, заложенности носа, гнойном отделяемом, реактивном отеке над- и подглазничной области, усилении головной боли необходим срочный вызов бригады СМП или самостоятельное обращение в ЛПУ первичной медико-санитарной помощи.

д) Оказание скорой медицинской помощи вне медицинской организации (в догоспитальном периоде):

1. Действия на вызове. Вопросы, которые необходимо задать при обследовании пациента, следующие.

• Как пациент себя чувствует?

• Какая температура тела?

• Присутствует ли заложенность носа?

• Есть ли выделения из носа, какого они характера (слизистые, гнойные)?

• Есть ли чувство стекания отделяемого по задней стенке глотки?

• Отмечается ли снижение обоняния или его извращение?

• На каком фоне возникла заложенность носа и появились выделения из носа? Предшествовало ли этому ОРВИ?

• Была ли экстракция зубов верхней челюсти за последние 2-3 нед?

• Есть ли лицевые боли (в проекции верхнечелюстных, лобных пазух или в других отделах головы) или усиливаются ли головные боли при наклоне?

• Отмечались ли ранее синуситы? Когда был последний случай синусита?

• Принимал ли пациент какие-либо лекарственные средства?

• Отмечалось ли улучшение от применяемых лекарственных средств?

2. Диагноз в догоспитальном периоде устанавливают на основании:

• жалоб больного;

• анамнеза заболевания;

• объективного клинического осмотра (осмотр зоны входа в нос, осмотр ротоглотки на предмет стекания патологического отделяемого по задней стенке, пальпация и перкуссия проекции передних стенок верхнечелюстных и лобных пазух).

Диагноз острого синусита на догоспитальном этапе сложен, носит предположительный характер и, учитывая возможность развития внутричерепных осложнений (риногенные менингиты и менингоэнцефалиты, тромбозы венозных синусов, абсцессы головного мозга и сепсис), всегда должен трактоваться в пользу активной лечебной тактики, то есть экстренной медицинской эвакуации в стационар.

3. Лечебные мероприятия на догоспитальном этапе. Оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе при подозрении на острый синусит заключается в восстановлении дренажной функции и вентиляции околоносовых пазух, улучшении мукоцилиарного клиренса.

• Общее лечение. При острой боли и гипертермии применяют ненаркотические анальгетики:

о кеторолак 10-30 мг в/м, в/в с учетом выраженности болевого синдрома;

о метамизол натрия в/м или в/в (при сильных болях) по 1-2 мл 50% или 25% раствора;

о парацетамол внутрь взрослым и детям старше 12 лет по 0,5-1 г;

о парацетамол свечи ректально детям 6-12 лет — 240-480 мг, 1-6 лет — 120-240 мг, 3 мес-1 год — 24-120 мг.

• Местное лечение складывается из мер, способствующих оттоку патологического отделяемого из пазухи и рассасыванию имеющейся инфильтрации слизистой оболочки носа. Сосудосуживающие средства в нос (ксилометазолин, оксиметазолин, фенилэфрин) применяют интраназально, возможно через небулайзер.

Необходимо помнить, что все лекарственные средства применяются в соответствии с инструкцией и принципами клинической фармакологии. В случае возникновения вопросов индивидуальной непереносимости лекарственных средств, необходимости изменения плана диагностики и установленного алгоритма оказания медицинской помощи для данной нозологической формы заболевания решение принимается в соответствии с ст. 48 ФЗ № 323.

4. Показания к медицинской эвакуации (госпитализации). Экстренная госпитализация в стационар показана:

• всем пациентам с тяжелым течением ОС (в том числе с признаками орбитальных и внутричерепных осложнений);

• при отсутствии положительной динамики на фоне адекватной системной антибактериальной терапии в течение 35 дней;

• при прогрессивном ухудшении состояния в любые сроки.

5. Рекомендации для больных, оставленных дома. Учитывая трудность диагностики острого синусита, а также высокий риск возникновения внутричерепных осложнений, необходимо рекомендовать интраназальное введение из распылителя (через небулайзер) ксилометазолина (или оксиметазолина, фенилэфрина) с учетом допустимых доз и кратности применения для детей и взрослых.

Для восстановления мукоцилиарного клиренса, оттока патологического содержимого из полости носа показано интраназальное введение аэрозоля и капель, содержащих морскую воду.

Рекомендовано использование назального спрея с фрамицетином по 1 впрыскиванию в каждую половину носа 4-6 раз в день взрослым (детям 3 раза в день) или топического комбинированного назального препарата, в состав которого входят дексаметазон + неомицин + полимиксин B + фенилэфрин по 3-5 впрыскиваний в день в каждый носовой ход взрослым, детям (2,5-15 лет) — по 3 впрыскивания.

При наличии аллергии, индивидуальной реакции на комбинированные лекарственные средства, в том числе на антибиотики, показано интраназальное применение спрея-геля вироксинола (возраст 1+, или с рождения по назначению врача), антибактериальное и противовирусное действие которого основано на выделении активного кислорода из раствора гипохлорита натрия.

При подозрении на острый синусит необходимо обратиться к оториноларингологу для получения амбулаторной помощи в течение 24 ч, а при появлении озноба, рвоты, усилении головной боли, нарушении зрения следует немедленно вызвать бригаду СМП.

е) Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе. Объем СМП на стационарном этапе включает в себя объем СМП догоспитального этапа. В случаях когда пациенты обращаются непосредственно в СтОСМП, им должна быть оказана СМП.

При необходимости для уточнения диагноза могут быть использованы диагностические возможности СтОСМП, на консультацию должен быть приглашен врач-оториноларинголог.

Диагноз на стационарном этапе устанавливают на основании:

• жалоб больного;

• анамнеза заболевания;

• объективного осмотра — риноскопии (гиперемия и отек слизистой оболочки полости носа, наличие слизистогнойного отделяемого в общем носовом ходе и нередко характерная полоска гноя в среднем носовом ходе), пальпации и перкуссии проекций верхнечелюстных и лобных пазух, а также отраженных прозопалгий, выявляемых в ходе оториноларингологического осмотра;

• развернутого общего клинического анализа крови, исследования уровня прокальцитонина в крови;

• рентгенографии околоносовых пазух в прямой и боковой проекциях;

• КТ околоносовых пазух при подозрении на развитие внутричерепных или орбитальных осложнений, а также пациентам с затяжным тяжелым течением заболевания при отсутствии эффекта от 2 и более курсов системной антибактериальной терапии или в сложных диагностических случаях.

Если имеется рентгенологическое подтверждение наличия патологического содержимого в пазухе, клинические данные о тяжелом течении ОС или среднетяжелом течении ОС при отсутствии эффекта от проводимого лечения, включающего системную антибактериальную терапию в течение 5-6 дней, врачом-оториноларингологом выполняется лечебная пункция верхнечелюстной пазухи.

Пациент с ОС может быть выписан из стационара по достижении стабильного удовлетворительного состояния на протяжении не менее 3 последних дней.

ж) Наиболее часто встречающиеся ошибки:

• Недостаточно полный сбор анамнеза.

• Неправильно проведенная дифференциальная диагностика, приводящая к ошибкам в постановке диагноза и тактике лечения.

• Назначение ЛС без учета соматического состояния и применяемой пациентом лекарственной терапии.

Видео этиология, патогенез синусита (гайморита)

- Рекомендуем вам также статью "Скорая медицинская помощь при остром среднем отите - по национальным рекомендациям СМП РФ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.8.2026