Скорая медицинская помощь при остром среднем отите - по национальным рекомендациям СМП РФ

Оглавление статьи:

1. Этиология, патогенез и патологическая анатомия
2. Классификация
3. Клиническая картина
4. Советы позвонившему
5. Оказание скорой медицинской помощи в догоспитальном периоде
6. Показания к госпитализации
7. Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе
8. Прогноз
9. Наиболее часто встречающиеся ошибки
10. Список использованной литературы

Острый средний отит (H65.0) — воспаление среднего уха, при этом воспалительный процесс распространяется на все полости среднего уха (барабанную полость и ячейки сосцевидного отростка).

а) Этиология, патогенез и патологическая анатомия. Этиология. Основным этиологическим фактором возникновения острого среднего отита является воздействие на слизистую оболочку среднего уха бактериального или вирусного агента, часто в условиях измененной реактивности организма. При этом большое значение имеет вид микроба, его патогенные свойства и вирулентность.

В то же время на развитие и характер воспалительного процесса в среднем ухе значительное влияние оказывают анатомофизиологические особенности строения среднего уха в различных возрастных группах. Они являются предрасполагающими факторами развития острого воспаления и перехода в затяжное и хроническое течение.

Особенностью строения височной кости новорожденного ребенка является отсутствие пневматизированной клеточной системы, мастоидальная часть височной кости представлена одной большой клеткой (антрумом). До 4-летнего возраста барабанная полость имеет малые размеры. Слуховая труба у детей первых двух лет жизни широкая, короткая, прямая и практически открытая. Носоглоточное устье слуховой трубы расположено низко, на уровне твердого нёба, в то время как тимпанальное расположено высоко на передней стенке барабанной полости.

Такое строение способствует как хорошему оттоку секрета из среднего уха, так и является благоприятным фактором для развития острого среднего отита. Характерной морфологической особенностью среднего уха раннего детского возраста является присутствие в его полостях в течение 1-го года жизни эмбриональной миксоидной ткани. Наличие в полостях среднего уха дифференцирующейся миксоидной ткани, находящейся в состоянии физиологического воспаления, рассматривается как одна из причин частых отитов у детей раннего возраста.

Не вызывающие инфекцию микробы носоглотки (коменсаллы), попадая через слуховую трубу на дифференцирующуюся эмбриональную ткань, могут стать вирулентными и вызвать острое воспаление среднего уха у ребенка.

Основные теории патогенеза острых средних отитов объясняют его развитие дисфункцией слуховой трубы. Нарушение проходимости слуховой трубы может быть связано с ее механической обструкцией либо неэффективностью механизма ее активного открытия. Механическая обструкция слуховой трубы чаще всего обусловлена гипертрофией лимфоидной ткани глоточной или тубарных миндалин, что имеет первоочередное значение в развитии острых отитов детского возраста.

Развитию быстрого сужения просвета слуховой трубы может способствовать отек слизистой оболочки носоглотки при острых респираторных вирусных заболеваниях. Нарушение проходимости слуховой трубы ведет к созданию отрицательного давления в барабанной полости и транссудации жидкости, которая изначально является стерильной, но в связи с нарушением мукоцилиарного очищения среднего уха и присоединения условно-патогенной факультативно-анаэробной микрофлоры из носоглотки принимает воспалительный характер. Таким образом, превалирующим механизмом проникновения инфекции в полость среднего уха является тубогенный — через слуховую трубу.

Существуют и другие пути проникновения инфекции в барабанную полость: травматический, менингогенный — ретроградное распространение инфекционного менингококкового воспалительного процесса через водопроводы ушного лабиринта в среднее ухо. Сравнительно редко при инфекционных заболеваниях (сепсис, скарлатина, корь, туберкулез, тиф) встречается гематогенный путь распространения инфекции в среднее ухо.

По мере развития явлений воспаления слизистой оболочки промонториальной стенки тубарная дисфункция усиливается в результате патологического рефлекторного воздействия, но теперь уже со стороны барабанной полости. Морфофункциональная организация среднего уха обеспечивает эффективную защиту его от повреждающего действия многих факторов внешней среды, в том числе инфекционных возбудителей. Очищение (клиренс) барабанной полости осуществляется мукоцилиарной системой слизистой оболочки как барабанной полости, так и слуховой трубы, а также функцией слуховой трубы в целом.

В условиях воспаления происходит накопление в полостях среднего уха экссудата, состоящего из растворимых и нерастворимых компонентов. Растворимые компоненты сходны с сывороткой крови, а нерастворимые содержат белково-связанные углеводы, идентифицированные как гликопротеиды, сходные с муцинами. Последние определяют вязкость экссудата. В выпоте могут содержаться также клетки воспаления: лейкоциты, лимфоциты, моноциты, иммунные комплексы, антибактериальные и антивирусные антитела и др., которые участвуют в иммунной защите среднего уха.

По мере развития среднего отита усиливается секреция бокаловидных клеток, которая особенно выражена в слизистой оболочке тимпанального устья слуховой трубы, гипотимпанума и промонториальной стенки. Секретирующие клетки появляются в аттике, антруме и клетках сосцевидного отростка. Полости среднего уха заполняются экссудатом. При высоковирулентной инфекции барабанная перепонка может расплавиться ферментами гноя. Через перфорацию, возникшую в барабанной перепонке, отделяемое часто эвакуируется из барабанной полости. В случае отсутствия перфорации и нарастания клинической симптоматики необходимо проведение парацентеза и оценки степени тяжести течения острого среднего отита (табл. 3).

б) Классификация. Острый средний отит является заболеванием с выраженной стадийностью течения. Заболевание может протекать легко, иметь среднетяжелое или тяжелое течение.

Обычно выделяют 3 стадии (фазы): катаральную, гнойную и репаративную. Однако нам представляется более целесообразным различать 5 стадий острого воспаления среднего уха в соответствии с классификацией В.Т. Пальчуна.

I. Стадия острого евстахеита — характеризуется прежде всего нарушением функции слуховой трубы, что и вызывает дальнейшее развитие патологического процесса. Тубарная дисфункция приводит к снижению давления в полостях среднего уха. При этом пациент отмечает шум в ухе, ощущение заложенности, аутофонию. Отоскопически наблюдается втяжение барабанной перепонки, укорочение светового конуса. Барабанная полость заполняется серозным экссудатом — развивается асептическое воспаление, заболевание переходит во вторую стадию.

II. Стадия острого катарального воспаления. Больной начинает жаловаться на боль в ухе за счет сдавления болевых рецепторов экссудатом. Ухудшается общее состояние пациента, появляется субфебрилитет. При отоскопии: барабанная перепонка гиперемирована и утолщена, опознавательные знаки определяются с трудом или не определяются. Аудиологически выявляется кондуктивная тугоухость.

III. Стадия острого гнойного воспаления. Эта стадия обусловлена инфицированием среднего уха через слуховую трубу. В экссудате полостей среднего уха происходит накопление нейтрофилов и др., серозный экссудат становится гнойным. Боль в ухе резко усиливается. Нарастают симптомы интоксикации: ухудшается общее состояние, температура достигает фебрильных цифр. Отмечаются изменения в клиническом анализе крови.

Аудиометрия и камертональное исследование, как и в предыдущей стадии, свидетельствуют о кондуктивной тугоухости. Отоскопически определяется выраженная гиперемия барабанной перепонки, опознавательные знаки не видны, имеется выбухание барабанной перепонки различной степени выраженности. За счет давления гнойного секрета, его протеолитической активности в барабанной перепонке может появиться перфорация, через которую происходит эвакуация гноя в слуховой проход.

IV. Постперфоративная стадия. Боль в ухе стихает, иногда резко, общее состояние больного постепенно нормализуется. Отоскопически определяется перфорация барабанной перепонки, из которой поступает гнойное отделяемое. В случае благоприятного течения процесс переходит в последнюю фазу.

V. Репаративная стадия. Во время этой стадии воспаление в среднем ухе купируется, перфорация закрывается рубцом.

в) Клиническая картина. Симптомы острого воспаления среднего уха могут быть самыми разнообразными. Заболевание начинается обычно остро с ощущения полноты и заложенности в ухе, понижения слуха, шума и сильных стреляющих болей в ухе, повышения температуры тела. Обычно сильная и нарастающая боль ощущается в глубине уха и отдает в теменновисочную область или затылок.

При отоскопии отмечаются инъекция сосудов барабанной перепонки и ее втянутость в сторону барабанной полости, что подтверждается укорочением светового конуса (начальная стадия); позже развивается выраженная ее гиперемия. Опознавательные пункты (рукоятка молоточка, короткий отросток) делаются неразличимыми, световой рефлекс (конус) исчезает. При скоплении в барабанной полости экссудата определяется выпячивание барабанной перепонки в слуховой проход с последующим самостоятельным прорывом гноя, то есть образованием перфорации, после чего боли стихают, температура тела снижается.

В области прободения виден так называемый пульсирующий рефлекс, зависящий от капельки гноя, выделяющейся через перфорацию под давлением из барабанной полости. Эта пульсация, в свою очередь, зависит от пульсации расширенных сосудов слизистой оболочки барабанной полости. Выделения из уха вначале серозно-кровянистые, а затем — слизисто-гнойные, более густые, обычно без запаха. Отоскопия является ценным диагностическим средством, однако для медицинского персонала СМП она не может быть применена.

В типичном течении острого среднего отита различают три периода.

• В начальном периоде симптомы, как местные, так и общие, характеризуют возникновение и нарастание воспалительного процесса.

• Во втором периоде, наступающем после перфорации барабанной перепонки и появления гноетечения, воспалительный процесс постепенно регрессирует со смягчением местных и общих симптомов и нормализацией температуры тела и показателей крови.

• Третий период — это период разрешения воспалительного процесса, то есть прекращения гноетечения, закрытия перфорации, восстановления слуха.

г) Советы позвонившему:

• Избегать попадания воды в больное ухо.

• При болевом синдроме для облегчения состояния пациенту рекомендуют принять внутрь НПВС (кетопрофен, кеторолак, парацетамол, ибупрофен, индометацин и др.).

• Для восстановления дренажной функции слуховой трубы рекомендуют сосудосуживающие капли и спреи в нос с учетом того, что взрослым назначают оксиметазолин 0,05%, ксилометазолин 0,1%. У детей 0-6 лет применяют фенилэфрин 0,125%, оксиметазолин 0,01-0,025%, ксилометазолин 0,05% (с 2 лет). Детям в возрасте до 1 года применяют только носовые капли, подогретые до температуры тела. В педиатрической практике нафтизин не применяется из-за опасности токсических реакций (острых отравлений).

д) Оказание скорой медицинской помощи в догоспитальном периоде:

1. Действия на вызове. Вопросы, которые необходимо задать при обследовании пациента, следующие.

• Как пациент себя чувствует?

• Какая температура тела?

• Когда возникли боли в ушах?

• Есть ли шум в ушах или в одном ухе?

• Присутствует понижение слуха или нет, если да, на какое ухо?

• На каком фоне возникли боли в ушах и понижение слуха? Предшествовало ли этому ОРВИ?

• Есть ли выделения из ушей, какого они характера (водянистые, желтоватые, гнойные)?

• Когда появились выделения из ушей, стал ли болевой синдром выражен меньше?

• Есть ли боли в заушной области?

• Как дышит нос и есть ли выделения из носа?

• Отмечались ли ранее отиты с одной или двух сторон?

• Когда был последний отит?

• Принимал ли пациент какие-либо лекарственные средства?

• Купируется ли воспаление применяемыми лекарственными средствами?

• Не сопровождается ли заболевание уха головокружением и неустойчивостью в вертикальном положении тела?

2. Диагноз на догоспитальном этапе устанавливают на основании:

• жалоб больного;

• анамнеза заболевания;

• объективного осмотра: выявление болевого синдрома, патологического выделяемого из наружного слухового прохода и носа, выявления синдрома воспаления, периферического поражения лицевого нерва; тугоухости, ушного шума, неустойчивости и головокружения.

Диагноз на догоспитальном этапе носит предварительный характер, может быть сформулирован в виде синдрома или состояния, которые определяют тактику оказания медицинской помощи.

3. Лечебные мероприятия в догоспитальном периоде:

• Общее лечение.

• Жаропонижающие лекарственные средства:

о парацетамол внутрь взрослым и детям старше 12 лет по 0,5-1 г; дозы приема у младших детей: парацетамол 10-15 мг/кг на прием, ибупрофен 8-10 мг/кг на прием;

о парацетамол свечи ректально детям 6-12 лет — 240-480 мг, 1-6 лет — 120-240 мг, 3 мес-1 год — 24-120 мг.

• Болеутоляющие лекарственные средства:

о метамизол натрия в/м или в/в (при сильных болях) по 1-2 мл 50% или 25% раствора;

о кеторолак 10-30 мг в/м, в/в.

• Местное лечение.

• Сосудосуживающие средства в нос: взрослым назначают оксиметазолин 0,05%, ксилометазолин 0,1%. У детей 0-6 лет применяют фенилэфрин 0,125%, оксиметазолин 0,01-0,025%, ксилометазолин 0,05% (с 2 лет).

• Ушные капли: лидокаин-содержащие ушные капли лидокаин + феназон (Отипакс*) с целью местной анальгезирующей терапии.

4. Показания к медицинской эвакуации (госпитализации). Больным с выраженным, в том числе с продолжающимся болевым синдромом в области уха или заушной области, перфоративным отитом, значительным понижением слуха, наличием выделений из ушей, явлениями системного головокружения, атаксией, шумом в ушах показана срочная госпитализация в стационар.

5. Рекомендации для больных, оставленных дома. Пациентам с острым неперфоративным средним отитом показано назначение сосудосуживающих препаратов в нос (профилактические лекарственные средства на основе морской воды, натрия гипохлорита), противовоспалительных капель в уши [лидокаин + феназон (Отипакс)], муколитических препаратов с рекомендацией обратиться в ближайшие сутки к врачу-оториноларингологу для получения медицинской помощи в амбулаторных условиях.

е) Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе. Объем СМП на стационарном этапе включает в себя объем СМП догоспитального этапа. В случаях когда пациенты обращаются непосредственно в СтОСМП, им должна быть оказана СМП. При необходимости для уточнения диагноза могут быть использованы диагностические возможности СтОСМП, на консультацию должен быть вызван врач-оториноларинголог.

Диагноз на стационарном этапе устанавливают на основании:

• жалоб больного;

• анамнеза заболевания;

• объективного осмотра — отоскопии (гиперемия барабанной перепонки, отсутствие или стертость опознавательных контуров, выделения в наружном слуховом проходе, перфорация барабанной перепонки), выполняемой оториноларингологом;

• результатов тональной аудиометрии (снижение слуха по кондуктивному типу);

• рентгенографии височных костей в проекциях по Шюллеру и Майеру в перфоративной стадии для исключения мастоидита и деструктивных явлений в среднем ухе;

• КТ пирамид височных костей (при возможности дает более детальное представление о целостности структур среднего уха);

• клинической лабораторной диагностики (общий клинический анализ крови).

ж) Прогноз. При наличии хорошей реактивности организма и/или рационального своевременного лечения острый средний отит может закончиться рассасыванием экссудата, полным восстановлением функции слизистой оболочки и слуха. Известно, что в некоторых случаях экссудат не рассасывается, а организуется с образованием рубцов и спаек, что может приводить к развитию хронического адгезивного среднего отита.

Острый отит в ряде случаев может протекать атипично. Объясняется это измененной реактивностью организма, спецификой возбудителя, а иногда особенностями строения височной кости. В таких случаях острое воспаление среднего уха может перейти в хроническую форму или явиться причиной острого мастоидита и тяжелых внутричерепных осложнений.

з) Наиболее часто встречающиеся ошибки:

• Недостаточно полный сбор анамнеза.

• Неправильно проведенная дифференциальная диагностика, приводящая к ошибкам в постановке диагноза и тактике лечения.

• Назначение лекарственных средств без учета соматического состояния и применяемой пациентом лекарственной терапии.

- Рекомендуем вам также статью "Скорая медицинская помощь при паратонзиллите и паратонзиллярном абсцессе - по национальным рекомендациям СМП РФ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.8.2026