Скорая медицинская помощь при паратонзиллите и паратонзиллярном абсцессе - по национальным рекомендациям СМП РФ

Оглавление статьи:

1. Этиология, патогенез
2. Классификация
3. Клиническая картина
4. Советы позвонившему
5. Оказание скорой медицинской помощи в догоспитальном периоде
6. Показания к госпитализации
7. Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе
8. Наиболее часто встречающиеся ошибки
9. Список использованной литературы

Паратонзиллит (паратонзиллярный абсцесс) — обострение хронического тонзиллита, проявляющееся острым гнойным воспалением околоминдаликовой клетчатки (J36). В большинстве случаев паратонзиллитом болеют в возрасте 1530 лет, заболевание одинаково часто поражает мужчин и женщин.

а) Этиология и патогенез. Проникновению инфекции из миндалины в паратонзиллярную клетчатку способствуют глубоко пронизывающие миндалину крипты, особенно в верхнем полюсе. Частые обострения хронического тонзиллита сопровождаются рубцеванием в области устьев крипт, что способствует сращению нёбных дужек с миндалиной.

Это впоследствии затрудняет дренаж крипт и способствует проникновению инфекции через капсулу миндалины. В области верхнего полюса миндалины вне капсулы локализуются слизистые железы Вебера, которые при хроническом тонзиллите вовлекаются в процесс и способствуют распространению инфекции непосредственно в паратонзиллярную область, которая в верхнем полюсе представлена рыхлой клетчаткой.

Иногда в надминдаликовом пространстве в толще мягкого нёба имеется добавочная долька миндалины, в которой также возможно развитие абсцесса.

В части случаев паратонзиллит может иметь одонтогенную природу. Нельзя исключить гематогенный путь поражения паратонзиллярной клетчатки при острых инфекциях и травматический характер возникновения заболевания.

Наиболее часто при паратонзиллитах встречается смешанная микрофлора — стафилококк, гемолитический стрептококк, пневмококк, негемолитический стрептококк, дифтерийная палочка, грибы, энтерококк в сочетании с кишечной палочкой и др.

б) Классификация. По клинико-морфологическим изменениям выделяют три формы паратонзиллита: отечная форма воспаления встречается редко, инфильтративная — у 15-20% больных, в большинстве случаев наблюдается абсцедирующая форма — у 75-90% больных.

Перитонзиллярный абсцесс.
Видно округлое выпячивание правой передней нёбной дужки уплотненной нёбной миндалиной и смещение нёбного язычка вправо.
На видимой части нёбных миндалин имеются гнойные пятна, из области полюса левой нёбной миндалины выделяется желтый сливкообразный гной.
Источник: https://meduniver.com/Medical/otorinolaringologia_bolezni_lor_organov/peritonzilliarnii_abscess.html

в) Клиническая картина. Паратонзиллярный абсцесс чаще возникает на фоне ангины или через несколько дней после ее завершения. Сначала в околоминдаликовой клетчатке появляется гиперемия сосудов, нарушается их проницаемость, развивается отек и наступает мелкоклеточная инфильтрация.

Всасывание бактериальных токсинов и продуктов воспалительной реакции вызывает лихорадку, явления интоксикации, изменение состава крови. Сдавливание нервных стволов вызывает резкую боль, нарушения со стороны центральной и вегетативной нервной системы. Абсцесс образуется вследствие гнойного расплавления паратонзиллярного инфильтрата.

Заболевание начинается с появления боли при глотании, которая постепенно становится постоянной и резко усиливается при попытке проглотить слюну, иррадиирует в ухо, зубы. Появляются головная боль, общая разбитость, температура тела повышается до фебрильных значений, больные отказываются от пищи и питья. Возникает выраженный тризм жевательной мускулатуры. Речь становится невнятной и гнусавой. В результате воспаления мышц глотки и шейного лимфаденита возникает боль в шее и вынужденное положение головы.

Общее состояние больного становится тяжелым, нарушается сон, пустой глоток и проглатывание пищи становятся невозможным из-за боли.

Выделяют следующие локализации паратонзиллярного абсцесса:

• Супратонзиллярная локализация (передневерхняя) встречается в 73% случаев (абсцесс локализуется между капсулой миндалины и верхней частью передней нёбной дужки).

• Задняя локализация встречается в 16% случаев (абсцесс локализуется между нёбной миндалиной и задней дужкой).

• Нижняя локализация встречается в 7% случаев (абсцесс локализуется между нижним полюсом миндалины и боковой стенкой глотки).

• Боковая локализация (латеральная) встречается в 4% случаев (абсцесс локализуется между средней частью миндалины и боковой стенкой глотки).

При передневерхнем или переднем паратонзиллите отмечается резкое смещение верхнего полюса миндалины вместе с нёбными дужками и мягким нёбом к средней линии, поверхность которого напряжена и гиперемирована, девиация язычка в противоположную сторону, миндалина оттеснена также книзу и кзади.

Задний паратонзиллит, локализуясь в клетчатке между задней нёбной дужкой и миндалиной, может распространиться на дужку и боковую стенку глотки. При фарингоскопии в этой же области отмечается припухлость. Нёбная миндалина и передняя дужка могут быть мало изменены, язычок и мягкое нёбо обычно отечны и инфильтрированы.

Нижний паратонзиллит имеет менее выраженные фарингоскопические признаки. Отмечаются лишь отек и инфильтрация нижней части передней нёбной дужки, однако субъективные проявления болезни при этой локализации значительны. В процесс обычно вовлекается и прилежащая часть корня языка, иногда бывает отек язычной поверхности надгортанника.

Наружный или боковой паратонзиллит встречается реже остальных форм, однако является наиболее тяжелым. При этой локализации выражены отечность и инфильтрация мягких тканей шеи на стороне поражения, кривошея, тризм. Со стороны глотки воспалительные изменения выражены меньше. Отмечаются умеренное выбухание всей миндалины и отечность окружающих ее тканей.

Осложнения паратонзиллярного абсцесса и ангины:
а Распространение воспалительного процесса на соседние ткани: 1 - внутренняя яремная вена; 2 - блуждающий нерв; 3 - внутренняя сонная артерия.
б Дальнейшие пути распространения тонзиллогенной инфекции.
Источник: https://meduniver.com/Medical/otorinolaringologia_bolezni_lor_organov/peritonzilliarnii_abscess.html

г) Советы позвонившему:

• При болях в горле и дискомфорте при глотании рекомендуют применять местные противовоспалительные препараты:

о в виде спрея для полости рта — бензидамин, биклотимол, вироксинол^ и др.;

о в виде таблеток для рассасывания — гексэтидин (Гексорал*) и др.;

о полоскания — растворы ромашки, календулы, эвкалипта листьев экстракт, кетопрофен, гексэтидин, хлоргексидин и др.

• При нормальной или субфебрильной температуре тела и отсутствии тризма жевательной мускулатуры (невозможность открыть рот) для облегчения состояния пациенту рекомендуют принять внутрь НПВС (кетопрофен, кеторолак, парацетамол, ибупрофен, индометацин и др.), затем обязательно обратиться к оториноларингологу, терапевту.

• При высокой температуре тела, выраженной интоксикации, ознобе, затруднении глотания, тризме жевательной мускулатуры, увеличении подчелюстных или шейных лимфатических узлов необходимо срочно обратиться к оториноларингологу или вызвать бригаду СМП.

д) Оказание скорой медицинской помощи в догоспитальном периоде:

1. Действия на вызове. Обязательные вопросы, которые необходимо задать при обследовании пациента, следующие.

• Как пациент себя чувствует?

• Какая температура тела?

• Как давно болит горло?

• На фоне чего возникли боли в горле?

• Употреблял ли пациент накануне рыбу?

• Какая ощущается боль: при пустом глотке или при глотании твердой и/или жидкой пищи?

• Какой характер боли (острая, тупая, ноющая, приступообразная или постоянная, длительная или кратковременная, с какой стороны более выражена)?

• Не затруднен ли прием пищи?

• Имеются ли функциональные нарушения челюстной системы (открывание рта, разговор и др.)?

• Нет ли припухлости мягких тканей, инфильтратов в подчелюстной области?

• Принимал ли пациент какие-либо лекарственные средства?

• Купируется ли боль в горле применяемыми лекарственными средствами?

2. Диагностика в догоспитальном периоде:

• Сбор жалоб и анамнеза заболевания.

• Обследование пациента с паратонзиллярным абсцессом включает несколько этапов.

• Внешний осмотр пациента (выражение и симметричность лица, окраска кожных покровов).

• Осмотр полости рта:

о состояние слизистой оболочки полости рта и зубочелюстной системы;

о состояние слизистой нёбных дужек и мягкого нёба (гиперемия, налет, язвы, отек, инфильтрация);

о состояние нёбных миндалин (гипертрофия, подвижность, характер отделяемого и наличие налета, изъязвлений).

• Пальпация мягких тканей челюстно-лицевой области, регионарных подчелюстных и подподбородочных лимфатических узлов, а также лимфатических узлов шеи и надключичных областей.

• Определение тризма мышечной мускулатуры.

Инструментальное исследование на догоспитальном этапе: общий соматический осмотр, стоматофарингоскопия, электрокардиография, оксиметрия по показаниям.

Основная задача при оказании СМП пациенту с паратонзиллитом на догоспитальном этапе — выявление больных с абсцедирующей формой заболевания и их срочная медицинская эвакуация в стационар.

3. Лечебные мероприятия:

• Для снятия острой боли целесообразно назначение НПВС. При выраженном болевом синдроме и гипертермии применяют ненаркотические анальгетики:

о кеторолак 10-30 мг в/м, в/в;

о метамизол натрия в/м или в/в (при сильных болях) по 1-2 мл 50% или 25% раствора;

о парацетамол внутрь взрослым и детям старше 12 лет по 0,5-1 г.

• При выраженных явлениях интоксикации, повышении температуры тела до 38 °С и выше с ознобом рекомендована дезинтоксикационная терапия. Внутривенно капельно со скоростью 60-90 капель в минуту (11,5 мл/мин) вводят:

о 5% раствор декстрозы 250 мл;

о 0,9% раствор натрия хлорида 250-500 мл;

о меглюмина натрия сукцинат до 400,0 мл.

При появлении клинической симптоматики, свидетельствующей о стенозе гортаноглотки, — оказание помощи по протоколу «Стеноз гортани».

4. Показания к госпитализации:

• Наличие инфильтративной и абсцедирующей форм заболевания.

• При наличии выраженных явлений интоксикации с повышением температуры тела до 38 °С и выше, с ознобом, затруднением глотания и дыхания, коллатеральным отеком окружающих тканей, увеличением регионарных лимфатических узлов показана срочная госпитализация в стационар, имеющий ЛОР-отделение.

Особенности транспортировки. Во время транспортировки больного в стационар проводят мониторинг витальных функций во избежание удушья, вызванного отеком окружающих тканей.

5. Рекомендации для больных, оставленных дома. Пациентам с паратонзиллитом (отечная, инфильтративная и абсцедирующая формы) необходима срочная консультация оториноларинголога в дежурном ЛОР-отделении. При вскрытии передневерхнего абсцесса больной может быть отпущен домой с рекомендациями обратиться к врачу-оториноларингологу по месту жительства для контрольного осмотра (в том числе разведения краев разреза) и продолжения амбулаторного лечения (обязательное местное применение антисептиков в виде спреев — бензидамина, биклотимола, вироксинола и др.).

е) Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе. Объем СМП на стационарном этапе (в СтОСМП) не отличается от объема СМП догоспитального этапа. В случаях когда пациенты обращаются непосредственно в СтОСМП, им должна быть оказана СМП. При необходимости для уточнения диагноза могут быть использованы диагностические возможности СтОСМП, на консультацию должен быть приглашен врач-оториноларинголог, челюстно-лицевой хирург.

Диагностика на госпитальном этапе:

• сбор жалоб и анамнеза заболевания;

• объективный осмотр включает элементы догоспитального осмотра;

• фиброларингоскопия (при подозрении на распространение воспалительного процесса в гортаноглотку);

• рентгенография шейного отдела позвоночника (при подозрении на распространение процесса на мягкие ткани шеи) или МРТ;

• клинический анализ крови (лейкоцитоз до 10-15x103 в 1 мкл, сдвиг формулы крови влево, повышение скорости оседания эритроцитов).

Подлежат госпитализации в профильное отделение:

• больные с инфильтративной и абсцедирующей формами заболевания;

• больные с выраженными явлениями интоксикации, повышением температуры тела до 38 °С и выше, ознобом, затруднением глотания и дыхания, коллатеральным отеком окружающих тканей, увеличением регионарных лимфатических узлов.

ж) Наиболее часто встречающиеся ошибки:

• Недостаточно полный сбор анамнеза.

• Неправильно проведенная дифференциальная диагностика, приводящая к ошибкам в постановке диагноза и тактике лечения.

• Назначение лекарственных средств без учета соматического состояния и применяемой пациентом лекарственной терапии.

Видео этиология, патогенез заглоточного абсцесса и паратонзиллярного абсцесса

- Рекомендуем вам также статью "Скорая медицинская помощь при ретрофарингеальном (заглоточном) абсцессе - по национальным рекомендациям СМП РФ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.8.2026