Термомеханическая травма - по национальным рекомендациям СМП РФ

Термомеханическая травма — одномоментное или последовательное воздействие на организм термического и механического повреждающих факторов, сопровождающееся развитием синдрома взаимного отягощения.

Пострадавшие с комбинированными термомеханическими поражениями составляют до 0,9-1,2% среди всех обожженных. Холодовая травма чаще встречается изолированная, реже в комбинации с черепно-мозговой травмой.

При комбинированной термомеханической травме мирного времени летальность составляет 18,2%, а при развитии ожогового и травматического шока достигает 44,4%. Особенности Патогенеза комбинированных термомеханических поражений определяются площадью и глубиной ожога, а также тяжестью и локализацией механической травмы, что всегда влечет за собой развитие синдрома взаимного отягощения.

Причинами гибели пострадавших в первый час после получения травмы являются асфиксия, напряженный или открытый пневмоторакс, нарушение реберного каркаса, тампонада перикарда, массивная кровопотеря, травматическая компрессия головного мозга.

а) Классификация. В зависимости от события, приводящего к возникновению комбинированных поражений, выделяют травмы вследствие следующего.

1. Природных катастроф:
1) метеорологических (бури, ураганы, смерчи и пр.);
2) тектонических (землетрясения, извержения вулканов);
3) топологических (наводнения, сели, оползни).

2. Техногенных катастроф, ДТП:
1) транспортных;
2) производственных;
3) экологических.

3. Военных конфликтов:
1) глобальных войн;
2) региональных войн;
3) локальных войн;
4) вооруженных конфликтов.

4. Криминальных происшествий:
1) терроризма;
2) уголовных преступлений.

б) Этиология и патогенез. Термомеханические поражения в мирное время чаще всего являются следствием ДТП, сопровождающихся воспламенением автомобилей, взрывами в закрытых или полузакрытых пространствах с обрушением конструкций.

Тяжесть механической травмы, ее локализацию, обширность и глубину ожогового поражения определяют в совокупности особенности Патогенеза и клинического течения комбинированной травмы. Содержание лечения при комбинированной термомеханической травме зависит от вида ведущего, то есть более тяжелого в данный момент компонента.

В патогенезе тяжелой комбинированной термомеханической травмы выделяют характерные для травматической болезни основные синдромы — острой кровопотери, жировой эмболии, травматического токсикоза, характерные для ожоговой болезни плазмопотерю, гипотермию и гипопротеинемию и общие синдромы — гиповолемия и ацидоз, болевой синдром, коагулопатия, развитие системного воспаления и иммунодефицита.

Для множественных и сочетанных травм в комбинации с ожогами характерен синдром взаимного отягощения с развитием ожогово-травматического шока. Поражение дыхательных путей, отравление угарным газом и продуктами горения существенно усугубляют клинические проявления шока и отрицательно влияют на исход травмы.

По данным литературы, синдром взаимного отягощения патогномоничен для всех стадий ожоговой болезни, причем шок в этих случаях возникает чаще и протекает тяжелее, а процессы репарации при этом протекают в замедленные сроки.

в) Клиническая картина. При изолированных механических повреждениях в комбинации с ожогами клиническая симптоматика зависит от преимущественного повреждения тех или иных органов. При тяжелом поражении выделяют острый период (ожоговотравматического шока), ранний период (ранние проявления и осложнения травматической болезни и острая ожоговая токсемия), период поздних осложнений и ожоговая септикотоксемия и заключительный период реконвалесценции.

Следует отметить, что комбинированные поражения вообще и термомеханические поражения в частности представляют собой не простое сложение двух или трех травм, а новое патологическое состояние, отличающееся по своему клиническому течению и требующее иного комплексного подхода в лечении. Комбинированная термомеханическая травма — наиболее тяжелое и ресурсоемкое повреждение. Знание основных звеньев Патогенеза и особенностей клинического течения — залог успеха лечения таких пострадавших.

Тяжесть термической травмы определяют по индексу Франка или индексу тяжести поражения, тяжесть механической травмы — по шкале Injury Severity Score (Baker S., 1974), а на стационарном этапе — по шкале Ю.Н. Цибина (1977), которая оценивает вероятность развития осложнений для создания системы динамического прогнозирования с целью расширения объема оперативных вмешательств в остром периоде травматической болезни.

Для оценки тяжести термомеханической травмы и прогнозирования исхода используют классификацию комбинированных термомеханических поражений (табл. 25). Данная Классификация (Багненко С.Ф., 2012) позволяет разработать адаптированные лечебно-тактические схемы ведения пострадавших как в догоспитальном периоде, так и при оказании квалифицированной и специализированной медицинской помощи.

Из приведенной классификации следует, что комбинированные поражения легкой степени включают два поражения легкой степени, комбинированные поражения средней степени тяжести возникают при сочетании повреждений легкой и средней степени. Тяжелые термомеханические поражения наблюдаются при наличии двух повреждений средней степени или сочетании тяжелого и легкого повреждения.

Для крайне тяжелой термомеханической травмы характерно сочетание тяжелых видов повреждений с повреждениями средней степени тяжести или наличие одного компонента крайне тяжелой степени независимо от степени тяжести второго компонента.

Прогнозирование исхода комбинированных поражений осуществляют согласно тяжести термомеханической травмы:
• благоприятный прогноз предполагают при легкой и средней степени тяжести термомеханической травме;
• сомнительный прогноз — при тяжелых поражениях;
• неблагоприятный — при крайне тяжелой степени комбинированной термомеханической травмы.

Данная классификация может способствовать адекватной медицинской сортировке при оказании медицинской помощи пострадавшим с комбинированной термомеханической травмой, в первую очередь в догоспитальном периоде, особенно в случаях массовых поражений.

г) Первая помощь:

• Извлечь пострадавшего из очага поражения, прекратить воздействие термического фактора.

• Осуществить временную остановку кровотечения.

• Иммобилизовать поврежденные в результате механической травмы конечности подручными средствами.

• Снять одежду (обгоревшую, пропитанную горячей жидкостью либо химическим агентом).

• Провести охлаждение обожженной поверхности (холодная вода, смоченная холодной водой ткань — полотенце, простыня) в течение 20 мин (при химических ожогах — промывание в течение 30 мин).

• Снять кольца в случае ожога кистей.

д) Скорая медицинская помощь в догоспитальном периоде:

1. Прекратить воздействие факторов поражения.
2. Оценить состояние пострадавшего.
3. Проведение неотложных мероприятий (СЛР), остановка кровотечения.
4. Физикальное обследование, обязателен мониторинг основных показателей.
5. Инсуффляция увлажненного кислорода, обеспечение венозного доступа и инфузионная терапия кристаллоидами, симптоматическая терапия.

Госпитализации подлежат все пострадавшие c комбинированной термомеханической травмой. Транспортировку осуществляют в многопрофильный стационар, имеющий в структуре специализированное ожоговое отделение. При невозможности — в стационар, способный в полном объеме реализовать комплекс лечебно-диагностических мероприятий по протоколу «Травматический шок».

е) Скорая медицинская помощь на стационарном этапе. Первичную оценку тяжести пострадавших с комбинированной термомеханической травмой осуществляет ответственный врач СтОСМП. По результатам транспортировке в противошоковую операционную подлежат:

1) пострадавшие в ДТП;
2) пациенты с кататравмой;
3) пациенты, пострадавшие в результате взрывов горючих агентов;
4) пациенты с шокогенной механической травмой;
5) пациенты с развитием состояний, требующих проведения интенсивной терапии.

В отделение реанимации и интенсивной терапии ожогового профиля направляются пациенты с преобладанием поражения термической (химической) этиологии:
1) с подозрением на ингаляционную травму;
2) с термическими (химическими) ожогами на площади 20% поверхности тела и более;
3) в случае развития состояний, требующих проведения интенсивной терапии.

Дальнейший лечебно-диагностический процесс осуществляют в соответствующем подразделении.

Лечебно-диагностические мероприятия в отношении остальных категорий пострадавших с комбинированными термомеханическими травмами осуществляют в условиях стационарного отделения СМП по соответствующим алгоритмам. Куратор определяется ответственным врачом СтОСМП по превалирующей нозологии.

ж) Часто встречающиеся ошибки:
1. Неправильная оценка глубины и площади ожогового поражения кожного покрова.
2. Недооценка тяжести состояния.
3. Неправильная оценка тяжести костных и иных механических повреждений.
4. Неправильная оценка величины кровопотери.
5. Неправильная оценка тяжести шока.

- Рекомендуем вам также статью "Синдром длительного сдавления (СДС) - по национальным рекомендациям СМП РФ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.9.2026