Причины дисколорации зубов (изменение цвета, оттенка, прозрачности зуба)

Отбеливание окрашенных зубов может быть внутренним (внутри пульпарной камеры) или наружным (на поверхности эмали) и выполняется с использованием различных подходов. Цели лечения состоят в том, чтобы уменьшить или устранить дисколорацию, улучшить степень коронковой прозрачности, а также облегчить имеющиеся и предотвратить будущие клинические признаки и симптомы.

Чтобы лучше понять процедуры отбеливания, вы должны знать соответствующие методы, понимать причины окрашивания зубов, распознавать местоположение окрашивающего агента и применять правильный метод лечения. Также важна способность прогнозировать исход лечения (т.е. насколько успешно можно лечить различные дисколорации и как долго будет сохраняться эстетический результат).

Поэтому, прежде чем пытаться исправить дисколорацию, необходимо поставить диагноз (определить причину и локализацию дисколорации), составить план лечения (выбрать подходящий отбеливающий материал и методику) и прогноз (краткосрочный и долгосрочный результат). Пациенты должны быть проинформированы об этих факторах до прохождения процедуры: чтобы лечение дисколорации не вызвало разочарования, необходимо объяснить, что отбеливание в определённой степени непредсказуемо с точки зрения соответствия эстетике зуба и что существенного улучшения может и не произойти.

Однако при правильном распознавании причин окрашивания и тщательном соблюдении протокола лечения необратимых повреждений коронки или корня не происходит.

Окрашивание зубов может происходить во время или после образования эмали и дентина. Некоторые дисколорации появляются после прорезывания зубов, а другие являются результатом стоматологических вмешательств. Приобретённые (естественные) дисколорации могут быть поверхностными и располагаться на поверхности зуба или глубокими и физически внедрёнными в его твёрдые ткани.

Иногда они возникают в результате дефектов формирования и структуры эмали, или травматического повреждения. Ятрогенные дисколорации, возникающие в результате определённых стоматологических вмешательств, обычно включены в структуру зуба и в значительной степени предотвратимы.

а) Приобретённые (естественные) дисколорации:

1. Некроз пульпы. Хотя микроорганизмы являются основной причиной повреждения пульпы, механическое или химическое раздражение пульпы также может привести к некрозу тканей. Некроз пульпы может происходить через застой сосудистой сети и образование микроабсцессов. Эритроциты, застоявшиеся в сосудистой системе, будут лизироваться и приводить к накоплению гемоглобина и других побочных продуктов распада пульпы.

Эти побочные продукты распада тканей представляют собой окрашенные соединения, которые могут проникать в канальцы и окрашивать окружающий дентин. Степень окрашивания, вероятно, зависит от того, насколько давно произошёл некроз. Чем дольше окрашивающие соединения присутствуют в пульпарной камере, тем более выражено окрашивание. Этот тип дисколорации может быть отбелен изнутри, как с краткосрочным, так и с долгосрочным успехом (рис. 1).

Рисунок 1. А. Дисколорация в результате травматического повреждения с последующим некрозом пульпы.
В. После лечения корневых каналов в полость зуба внесли пасту из пербората натрия и воды, смешанную до консистенции влажного песка, и герметично закрыли в пульпарной камере. После 21 дня пошагового отбеливания зуб восстановил свой первоначальный оттенок

2. Внутрипульпарное кровоизлияние. Внутрипульпарное кровоизлияние обычно связано с ушибом зуба, приводящим к повреждению кровеносных сосудов в коронковой полости, кровоизлиянию в пульпарную камеру, стазу этого экстравазированного материала и лизису эритроцитов. Лизис эритроцитов способствует накоплению продуктов распада, таких как сульфиды железа, которые могут проникать в дентинные канальцы и окрашивать окружающий дентин. Окрашивание имеет тенденцию со временем увеличиваться.

Если пульпа некротизируется, дисколорация обычно сохраняется. Если пульпа выживет, дисколорация может исчезнуть, и зуб снова обретёт свой первоначальный оттенок. Иногда, в основном у молодых людей, окрашенный зуб может непредсказуемо реагировать на тесты витальности. Поэтому вы не должны полагаться на один клинический тест, чтобы установить диагноз. Если дисколорация сохраняется, несмотря на то что диагностическое тестирование указывает на наличие здоровой пульпы и нормальное состояние периапикальных тканей, можно рассматривать установку керамического винира. Хотя это более инвазивно, иногда может потребоваться плановое эндодонтическое лечение для устранения значительно более тёмного окрашивания, которое невозможно скрыть под эстетической реставрацией.

Внутреннее отбеливание для устранения дисколорации после внутрипульпарного кровоизлияния обычно успешно как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе.

2. Кальцифицирующий метаморфоз. Кальцифицирующий метаморфоз, также известный как облитерация пульпарного канала, представляет собой обширное образование третичного дентина в пульпарной камере, которое вызывает сужение пульпарной камеры и корневого канала по всему периметру. Это явление обычно следует за ушибом, который не привёл к некрозу пульпы. Вероятно временное нарушение кровоснабжения с частичным разрушением одонтобластов. Одонтобласты обычно замещаются клетками, которые быстро образуют неоднородный дентин на стенках пульпарной камеры и пространства корневого канала. В результате коронки зубов по мере постепенного уменьшения прозрачности приобретают «плоский» жёлтый или жёлто-коричневый вид (рис. 2).

Рисунок 2. Кальцифицирующий метаморфоз. Механическая травма привела к обратимому повреждению пульпы в одном из центральных резцов (А) с обширным образованием третичного дентина (В). Эти зубы могут вызывать трудности при лечении корневых каналов и проведении внутреннего отбеливания

Пульпа обычно остаётся витальной и не требует лечения корневых каналов. Однако рекомендуется регулярное наблюдение в связи с возможным развитием некроза пульпы после травматического повреждения.

Если пациент желает устранить дисколорацию, сначала следует попробовать наружное отбеливание. Если это не удаётся, можно провести лечение корневых каналов и внутреннее отбеливание. Эстетический прогноз при таком лечении не всегда предсказуем в связи с тем, что отбеливающий агент воздействует на пигментацию в правильной структуре дентинных канальцев, но не в основной массе нерегулярного дентина из-за аберрантной кальцификации.

3. Возраст. У пожилых пациентов изменение цвета коронки происходит физиологически в результате обширного отложения дентина, истончения и оптических изменений эмали. Еда и напитки также оказывают кумулятивное окрашивающее действие из-за неизбежного растрескивания и других изменений на поверхности эмали и в подлежащем дентине. Кроме того, ранее выполненные реставрации, которые со временем разрушаются, вызывают дальнейшее изменение цвета. Отбеливание обычно выполняется снаружи, потому что окрашивание происходит в основном на поверхности эмали. Успех может варьироваться в зависимости от причины дисколорации.

4. Локализация. Наиболее часто отбеливаются резцы верхней челюсти. Центральные резцы верхней челюсти составляют 69% зубов с внутриканальным отбеливанием, в то время как боковые резцы верхней челюсти составляют 20% отбеленных зубов.

б) Пороки развития. Дисколорация также может быть результатом пороков развития или включения в эмаль или дентин определённых веществ во время формирования зубов.

1. Эндемический флюороз. Попадание в организм избыточного количества фтора во время формирования зубов приводит к дефектам минерализованных структур, в частности эмалевого матрикса, с последующей гипоплазией. Тяжесть и степень последующего окрашивания обычно зависят от степени гипоплазии, которая, в свою очередь, определяется возрастом пациента и количеством фтора, поступившего во время одонтогенеза. Зубы прорезываются без изменения цвета, но могут казаться меловидными. Их поверхность, однако, пористая и постепенно впитывает красители от химических веществ в полости рта.

Поскольку происходит окрашивание пористой эмали, такие зубы отбеливают наружно. Эстетический успех зависит главным образом от степени и продолжительности окрашивания. Как правило, имеют место некоторая регрессия и рецидив дисколорации, но это может быть исправлено с помощью следующего повторного отбеливания.

2. Системные лекарственные препараты. Приём определённых лекарственных средств или химических веществ (многие из которых ещё не установлены) во время формирования зубов может вызвать окрашивание, порой довольно серьёзное.

Наиболее часто и резко окрашивание этого типа происходит после приёма тетрациклина, обычно у детей. Дисколорации двусторонние, поражающие несколько зубов обеих челюстей. Цвет может варьировать от жёлтого и коричневатого до тёмно-серого, в зависимости от количества, частоты и типа тетрациклина, а также возраста пациента (стадии развития) во время применения препарата.

Тетрациклиновое окрашивание классифицируется в зависимости от степени тяжести. Окрашивание первой степени светло-жёлтое, светло-коричневое или светло-серое и происходит равномерно по всей коронке без образования полос. Окрашивание второй степени более интенсивное и также не имеет полос. Окрашивание третьей степени очень интенсивное, и клиническая коронка имеет горизонтальную цветную полосу. Этот тип дисколорации обычно преобладает в области шейки зуба. Локализация полосы связана с той частью дентина, которая формировалась во время системного приёма тетрациклина.

Поэтому рекомендуется ограничить системное назначение тетрациклина пациентам с активным развитием постоянных зубов.

Тетрациклин связывается с кальцием, который затем включается в кристалл гидроксиапатита как в эмали, так и в дентине. Однако большая часть тетрациклина содержится в дентине. Хроническое воздействие солнца на зубы с адсорбированным лекарственным средством может вызвать образование побочного продукта окисления тетрациклина красновато-фиолетового цвета, что приводит к дальнейшему окрашиванию постоянных зубов.

Сообщалось также о тетрациклиновом окрашивании зубов у взрослых. Иногда это встречается в зрелых зубах у пациентов, получающих длительную терапию миноциклином, которая обычно назначается для борьбы с кистозными акне. Окрашивание происходит постепенно из-за включения миноциклина в непрерывно формирующийся дентин, но обычно оно не является серьёзным.

Для отбеливания тетрациклиновой дисколорации были использованы два подхода. Первый включает в себя отбеливание внешней поверхности эмали при более светлом, желтоватом окрашивании и требует многократных визитов для достижения удовлетворительного результата. Второй — лечение корневых каналов с последующим внутренним отбеливанием — является предсказуемой процедурой, подходящей для окрашивания любой степени тяжести (особенно линейно-полосатого типа) и успешной как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе.

3. Дефекты формирования зубов. Дефекты формирования зубов ограничиваются эмалью и представляют собой либо гипокальцификацию, либо гипоплазию. Гипокальцификация эмали достаточно распространена и проявляется в виде отчётливой коричневатой или беловатой области, часто на вестибулярной стороне коронки. Эмаль хорошо сформирована и интактна и при зондировании ощущается твёрдой. Как беловатые, так и коричневатые пятна поддаются внешней коррекции с хорошими результатами.

Гипоплазия эмали отличается от гипокальцификации тем, что эмаль в первом случае дефектная и пористая. Это состояние может быть наследственным (несовершенный амелогенез) или являться результатом воздействия факторов окружающей среды. В наследственном типе поражаются как молочные, так и постоянные зубы. Дефекты, вызванные факторами окружающей среды, могут затрагивать только один или несколько зубов. Предположительно, во время формирования зуба эмалевый матрикс изменяется и не минерализуется должным образом. Пористая эмаль легко впитывает красители из полости рта. В зависимости от тяжести и степени гипоплазии и характера окрашивания эти зубы могут быть отбелены внешне с некоторой степенью успеха.

4. Заболевания крови и другие факторы. Различные общие заболевания могут вызывать массивный лизис эритроцитов. Если это происходит в пульпе в раннем возрасте, продукты распада крови включаются в формирующийся дентин, приводя к дисколорации. Примером такого состояния является сильное окрашивание молочных зубов, которое обычно следует за эритробластозом плода. Это заболевание у плода или новорождённого возникает в результате несовместимости резус-факторов, приводящей к массивному системному лизису эритроцитов. Большое количество пигмента гемосидерина затем окрашивает формирующийся дентин молочных зубов. Эту дисколорацию невозможно исправить отбеливанием. Однако подобный тип лизиса в настоящее время встречается редко из-за современных методов профилактики.

Высокая температура во время формирования зуба может привести к линейной гипоплазии. Это состояние, известное как хронологическая гипоплазия, представляет собой временное нарушение формирования эмали, приводящее к образованию поверхностного дефекта полосатого типа, который приобретает окраску. Гипербилирубинемия, талассемия и серповидноклеточная анемия могут вызывать внутреннее синеватое, коричневое или зелёное окрашивание. Несовершенный амелогенез приводит к желтоватому или коричневатому окрашиванию. Несовершенный дентиногенез способен вызвать коричневато-фиолетовое, желтоватое или серое окрашивание.

Порфирия, метаболическое заболевание, может привести к тому, что временные и постоянные зубы будут иметь красный или коричневатый оттенок. Эти состояния также не поддаются отбеливанию и должны исправляться малоинвазивными реставрациями.

Другие окрашивающие факторы, связанные с заболеваниями различных органов и систем или принятыми лекарствами, встречаются редко и могут быть не установлены.

5. Ятрогенные дисколорации. Возникновения дисколораций, вызванных различными химическими веществами и материалами, используемыми в стоматологии, обычно можно избежать. Во многих случаях хорошо помогает отбеливание, но в некоторых ситуациях одним отбеливанием не обойтись.

- Читать "Причины дисколорации зуба (изменения цвета) после эндодонтического лечения"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.6.2023