Внутриканальные (девитальные) методы отбеливания зубов

Отбеливание зубов — это динамический процесс, который включает в себя диффузию отбеливающего материала в твёрдые ткани зуба. Он инициируется продвижением отбеливающего агента в структуру зуба, чтобы взаимодействовать с молекулами красителя. Следовательно, происходят микроморфологические изменения и изменения внутри тканей зуба, которые влияют на их оптические свойства и восприятие.

Механизм, приводящий к изменению восприятия цвета зуба, можно разделить на три фазы: (1) проникновение отбеливающего агента в ткани зуба; (2) взаимодействие отбеливающего агента с молекулами красителя; (3) изменение структуры зуба, приводящее к изменению отражения света. Результат этой последовательности событий приводит к окончательному изменению цвета зуба.

Теоретически механизм отбеливания зубов заключается во взаимодействии окислителя с органическими хромофорами. Хромофоры — это группы атомов в молекулах, обусловливающие цвет химического соединения. Отбеливание происходит путём окислительного процесса, удаляющего электроны, что позволяет крупным пигментированным органическим молекулам распадаться на более мелкие, менее пигментированные компоненты. Изменённые хромофоры всё ещё присутствуют, но по размеру они значительно меньше и не так заметны человеческому глазу.

Наиболее распространёнными методами отбеливания зубов в сочетании с эндодонтическим лечением являются термокаталитическая методика и так называемый протокол пошагового отбеливания. Эти методы несколько различаются, но дают сходные результаты. Пошаговая методика отбеливания (описанная далее в главе) предпочтительна, поскольку она требует меньше времени в кресле и более удобна и безопасна для пациента. Какой бы метод ни использовался, активным ингредиентом является окислитель, который доступен в различных химических формах, из которых предпочтительна наименее мощная.

Показаниями к методике внутриканального отбеливания являются: (1) дисколорации, исходящие из пульпарной камеры; (2) дисколорации дентина; (3) дисколорации, не поддающиеся внешнему отбеливанию. Противопоказаниями являются: (1) поверхностная дисколорация эмали; (2) дефекты образования эмали; (3) сильная потеря дентина; (4) наличие кариеса; (5) дисколорации проксимальных композитных реставраций (если они не заменяются после отбеливания).

а) Термокаталитический метод. Термокаталитический метод включает в себя внесение окислителя в пульпарную камеру, а затем нагрев. Нагрев осуществляется тепловыми лампами, светом или лазером, горячими инструментами или электрическими нагревательными приборами, которые предназначены специально для отбеливания зубов.

Потенциальный риск повреждения при термокаталитическом методе заключается в вероятном развитии внешней цервикальной резорбции корня из-за раздражения цемента и периодонтальной связки, возможно, от окислителя в сочетании с нагревом. Поэтому применение нагрева во время внутриканального отбеливания противопоказано. Кроме того, термокаталитический метод не оказался более эффективным в долгосрочной перспективе, чем другие методы, и не рекомендуется для планового внутреннего отбеливания.

Термокаталитическим вариантом является ультрафиолетовое фотоокисление. 30-35% раствор перекиси водорода помещают в пульпарную камеру на ватный шарик с последующим 2-минутным воздействием ультрафиолетового света на вестибулярную поверхность коронки зуба. Предположительно, это вызывает высвобождение кислорода, аналогичное тому, что наблюдается при использовании других методов термокаталитического отбеливания. Это, вероятно, не более эффективно, чем метод пошагового отбеливания, и требует больше времени в кресле. Из-за токсичности концентрированной перекиси водорода этот метод не рекомендуется для внутреннего отбеливания девитализированных зубов.

б) Пошаговое отбеливание. Протокол пошагового отбеливания должен использоваться во всех ситуациях, требующих внутреннего отбеливания. Он не только столь же эффективен, как и описанные ранее методы, но и является самым безопасным и требует наименьшего времени пребывания в кресле. Метод описан шаг за шагом на рис. 1 и ниже.

Этапы протокола пошагового отбеливания следующие (см. рис. 1):

Рисунок 1. Пошаговое отбеливание. А. Внутреннее окрашивание дентина вызвано остатками обтурационных материалов (ОМ) в пульпарной камере и материалами и остатками тканей в рогах пульпы (РП). В. Коронковая реставрация полностью удаляется, полость доступа улучшается, а гуттаперча удаляется в апикальном направлении чуть ниже шейки зуба. Затем рога пульпы очищают шаровидным бором. (Снятие тонкого слоя дентина с вестибулярной стенки является необязательным и может быть предпринято на более поздних приёмах, если дисколорация сохраняется.) С. Дополнительная защитная цементная подкладка (ЦП) накладывается поверх гуттаперчи, не простираясь выше шейки зуба. После удаления остатков герметика и материалов из камеры с помощью растворителей вносят пасту (П), состоящую из пербората натрия и воды (смешанную до консистенции влажного песка). Область режущего края препарируется, чтобы удерживать временную реставрацию. D. Временная пломба из плотной смеси типа цинкоксидэвгенола (ЦОЭ) закрывает доступ. Е. При последующем приёме, когда желаемый оттенок достигнут, выполняется постоянная реставрация. Предлагаемый способ заключается в заполнении камеры белой временной подкладкой (ВП) или лёгкой поликарбоксилатной или цинкфосфатной основой. Композитом (К) с кислотным протравливанием восстанавливают полость доступа с ретенцией в области рогов пульпы для поддержки режущего края

1. Пациенту рассказывают о вероятных причинах дисколорации, процедуре, которая будет происходить, об ожидаемом исходе и о возможности будущего рецидива дисколорации (регрессии). Чтобы избежать разочарования или непонимания, абсолютно необходимо эффективное общение до, во время и после лечения.

2. Для оценки состояния периапикальных тканей и качества лечения корневых каналов выполняются рентгенограммы. Неудачное лечение или сомнительная обтурация требуют перелечивания перед отбеливанием.

3. Оцениваются качество и оттенок имеющейся реставрации. В случае дефекта реставрация заменяется. Часто дисколорация возникает в результате микроподтекания или изменения цвета реставраций. Также пациента информируют о том, что процедура отбеливания может временно (или навсегда) повлиять на пломбу и соответствие цвета реставрации, что потребует её замены.

4. Цвет зуба оценивается с помощью шкалы оттенков, а клинические фотографии делаются в начале и на протяжении всей процедуры. Они обеспечивают точку отсчёта для будущего сравнения цвета как стоматологом, так и пациентом.

5. Зуб изолируется коффердамом. Для лучшей изоляции также могут быть использованы межпроксимальные клинья. Если используется перекись водорода, то перед установкой коффердама на десну необходимо нанести защитный крем (например, вазелин, Orabase или масло какао). Эта защита не требуется при использовании пербората натрия.

6. Реставрационный материал удаляется из полости доступа (см. рис. 1, В). Доработка доступа и удаление всех старых обтурационных и реставрационных материалов из пульпарной камеры составляют важнейший этап процесса отбеливания. Врач должен проверить, что рога пульпы или другие «скрытые» области открыты и свободны от фрагментов тканей пульпы. Определённые сложности могут возникнуть при обнаружении того факта, что вся полость заполнена композитом. Во-первых, этот материал устойчив к препарированию борами. Во-вторых, его оттенок часто неотличим от оттенка дентина. Однако весь композит должен быть удалён, чтобы позволить отбеливающему препарату контактировать и проникать в дентин.

Во время удаления реставрации необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать непреднамеренного удаления здорового дентина. Полезны операционный микроскоп или бинокуляры.

7. (Опционально.) Этот шаг может быть необходим, если дисколорация, предположительно, связана с металлом или если после второго, третьего приёма становится понятно, что одного отбеливания недостаточно.

Тонкий слой окрашенного дентина осторожно удаляется по направлению к вестибулярной стороне полости с помощью шаровидного бора для низкоскоростного наконечника. Это удаляет большую часть дисколорации (которая концентрируется в полости зуба), а также может открыть дентинные канальцы для лучшего проникновения отбеливающих веществ.

8. Все материалы должны быть удалены до уровня или апикальнее края десны. Соответствующие растворители (например, препарат на основе апельсинового масла или хлороформ на ватном шарике) используются для растворения остатков большинства силеров.

9. При использовании перекиси водорода в качестве барьера на обтурационный материал наносится достаточный слой защитного цемента (например, поликарбоксилат, фосфат цинка, стеклоиономер, IRM или Cavit толщиной не менее 2 мм). Это необходимо для минимизации подтекания отбеливающих веществ. Барьер должен защищать дентинные канальцы и соответствовать внешнему эпителиальному прикреплению. Он не должен распространяться выше десневого края (см. рис. 1, В).

Кислотное травление дентина изнутри фосфорной (или другой) кислотой для удаления смазанного слоя и вскрытия канальцев не требуется. Использование любого едкого химического вещества в камере неоправданно, так как может привести к раздражению периодонтальной связки или внешней резорбции корня. Та же оговорка относится и к растворителям, таким как эфир или ацетон, перед нанесением отбеливающего агента. В качестве следующего шага было предложено применение концентрированной перекиси водорода с нагреванием (термокаталитический метод). Но это может быть нисколько не эффективнее, а также небезопасно.

10. Паста для пошагового отбеливания готовится путём смешивания пербората натрия и инертной жидкости, такой как вода, физиологический раствор или раствор анестетика, до консистенции влажного песка (приблизительно 2 г/мл). Хотя перборат натрия, смешанный с 30% перекисью водорода, отбеливает быстрее, в большинстве случаев долгосрочные результаты аналогичны результатам воздействия пербората натрия, смешанного с водой, поэтому первая смесь не должна использоваться регулярно.

Ещё одним преимуществом пербората натрия и инертной жидкости является то, что защитный цементный барьер и защита десны не нужны. С помощью пластикового инструмента пульпарная камера заполняется пастой. Избыток жидкости удаляется с помощью ватного шарика. Это также конденсирует и проталкивает пасту в подлежащие пространства (см. рис. 1, С).

11. Излишки окислительной пасты из поднутрений в рогах пульпы и десневой области удаляют с помощью зонда. Ватный шарик не используют, но густую смесь цинкоксидэвгенола (предпочтительно IRM) или Cavit тщательно конденсируют до толщины не менее 3 мм, чтобы обеспечить хорошую герметичность (см. рис. 1, D).

12. Коффердам снимается. Пациенту сообщают, что отбеливающее средство действует медленно и что значительное осветление может не проявляться в течение 2 недель или более. Обычно вначале не наблюдается никаких изменений, но заметные результаты появляются в последующие дни или недели, или после будущего повторного использования.

13. Пациент должен вернуться примерно через 2-4 недели, и процедура повторяется. Если при любом последующем назначении (третьем или четвёртом) прогрессирующее осветление не будет очевидным, дальнейшие процедуры пошагового отбеливания с перборатом натрия и водным раствором могут оказаться бесполезными.

Считается, что желательно немного больше отбелить зуб из-за будущего рецидива дисколорации. Однако отбеливание зуба до более светлого оттенка, чем его соседи, следует проводить с осторожностью, поскольку чрезмерно отбеленный зуб может не соответствовать оттенку соседних зубов. Слишком светлый зуб может быть таким же неэстетичным, как и слишком тёмный.

Лечение при последующих посещениях аналогично. Если предыдущие этапы отбеливания не дают удовлетворительных результатов, могут быть предприняты следующие дополнительные процедуры: (1) тонкий слой окрашенного вестибулярного дентина удаляется небольшим круглым бором (см. выше шаг 7), и (2) паста для пошагового отбеливания усиливается путём смешивания пербората натрия с перекисью водорода (начните с 3% перекиси водорода и при необходимости постепенно увеличивайте концентрацию) вместо воды. Нагрев не используется. Более мощный окислитель может усилить отбеливающий эффект, но в то же время увеличить риск последующего повреждения корня.

Пероксид карбамида также был предложен для внутреннего отбеливания. Но этот агент, скорее всего, не превосходит перборат натрия.

Хотя обычно конечный результат отличный, иногда достигается лишь частичное осветление. Удивительно, но пациент часто очень доволен скромным улучшением и не ожидает совершенства. Поэтому внутреннее отбеливание стоит попробовать.

Количество этапов варьируется в зависимости от степени дисколорации и её причины. В среднем в большинстве случаев (75%) дисколорацию можно устранить за один-два приёма, но иногда требуется больше встреч и повторных процедур.

в) Окончательная реставрация. Правильно выполненная реставрация зубов имеет важное значение для долгосрочного успешного результата внутреннего отбеливания. Пульпарная камера и полость доступа восстанавливаются во время финального посещения (см. рис. 1, Е). Хотя предлагалось помещать в камеру для заполнения дентинных канальцев такие вещества, как акриловый мономер или силиконы, это не приносит пользы. Кроме того, эти вещества сами по себе могут со временем привести к дисколорации. Однако важно тщательно заполнить пульпарную камеру и отреставрировать полость доступа, чтобы усилить полученный оттенок и предотвратить подтекание.

Оптимальный метод пломбирования полости после отбеливания зубов ещё не определён, но полость не должна быть полностью заполнена композитом — это может привести к потере прозрачности зуба.

Лёгкий и эффективный способ — заполнить полость временной пломбой из гуттаперчи светлого цвета, стеклоиономером или цинкфосфатным цементом светлого оттенка, а затем восстановить полость доступа светоотверждаемым композитом с кислотной адгезивной методикой с протравливанием. Композитные материалы имеют различные оттенки цвета и контрастности. Понимание оптических свойств помогает в выборе материала. Следует нанести композит на достаточную глубину, чтобы запечатать полость и обеспечить некоторую поддержку режущего края.

Рекомендуется полимеризация светом с вестибулярной, а не с язычной поверхности, поскольку это приводит к усадке композита по направлению к осевым стенкам, что снижает вероятность микроподтекания. Микроподтекание реставрации в области лингвального доступа является проблемой. Негерметичная реставрация может привести к рецидиву дисколорации.

Остаточные пероксиды отбеливающих веществ, в основном пероксид водорода и пероксид карбамида, могут влиять на прочность адгезии композитов к зубам. Перборат натрия, смешанный с водой, способен обеспечить гораздо меньшую потерю прочности адгезии, чем концентрированный пероксид водорода. Поэтому рекомендуется восстанавливать зуб композитом не сразу после отбеливания, а только через несколько дней. Для быстрого удаления остаточных пероксидов из полости доступа и для защиты от потенциально опасных воздействий также предлагалось использовать каталазу и другие ферменты, но такой подход требует проведения дальнейших исследований.

Было высказано предположение, что внесение пасты гидроксида кальция в полость на несколько недель перед окончательной реставрацией изменит кислотность, вызванную отбеливающими агентами, и предотвратит резорбцию, однако эта процедура неэффективна и нецелесообразна.

Были предложены другие средства для усиления отбеливающего эффекта или для открытия канальцев, ни одно из них не оказалось более эффективным.

г) Будущий рецидив дисколорации. Хотя первоначальное отбеливание проходит успешно, многие из этих зубов могут снова изменить цвет через несколько лет. Пациенты должны быть проинформированы о вероятности такой ситуации и о том, что повторное отбеливание обычно бывает успешным.

д) Сроки отбеливания. Внутреннее отбеливание можно проводить через различные промежутки времени после лечения корневых каналов (см. рис. ниже). Хотя пошаговое отбеливание может быть начато одновременно с обтурацией. На самом деле есть вероятность, что это побудит пациента согласиться на отбеливание, потому что внешний вид окрашенного зуба может улучшиться вскоре после лечения.

А. Дисколорация в результате травматического повреждения с последующим некрозом пульпы.
В. После лечения корневых каналов в полость зуба внесли пасту из пербората натрия и воды, смешанную до консистенции влажного песка, и герметично закрыли в пульпарной камере. После 21 дня пошагового отбеливания зуб восстановил свой первоначальный оттенок А. Дисколорация эндодонтически обработанного центрального резца верхней челюсти. В. Наличие серебряного штифта в канале, невозможность удалить все остатки тканей пульпы из камеры и амальгама, помещённая в полость доступа, по-видимому, являются причинами дисколорации. С. Удаление амальгамы и доработка полости доступа. Серебряный штифт был удалён, и проведено повторное эндодонтическое лечение. D. Внутреннее отбеливание с последующей реставрацией композитом для восстановления эстетики

Отбеливание также может быть успешно проведено через много лет после того, как возникла дисколорация (см. рис. ниже), даже с керамическими винирами (рис. 2). Такие зубы не демонстрируют заметно большей тенденции к рецидиву дисколорации, чем зубы, которые изменили цвет недавно. Однако вполне вероятно, что более короткий период дисколорации повышает шансы на успешное отбеливание и снижает вероятность рецидива.

Рисунок 2. А. Дисколорация резца с керамическим виниром после эндодонтического лечения. Дисколорация видна через винир и наиболее заметна в области шейки зуба. В. Вид с нёбной поверхности показывает обширное изменение цвета дентина и композита, который использовался для восстановления полости доступа. С. Удаление пигментированного композита, внутреннее отбеливание и установка новой герметичной композитной реставрации восстановили эстетику зуба А. Дисколорация в результате травмы и последующего лечения. Пациент попал в аварию, которая привела к перелому коронки. Было проведено эндодонтическое лечение, но гуттаперча и силер не были полностью удалены из пульпарной камеры. Дополнительным фактором окрашивания было нарушение герметизма выполненной реставрации. В. Два сеанса пошагового отбеливания и новая, герметичная композитная реставрация восстановили эстетику А. Клык с выраженной дисколорацией. В. Неудовлетворительное эндодонтическое лечение, при котором материал попал в пульпарную камеру, вызвав некоторое окрашивание. С. После перелечивания и трёх сеансов пошагового отбеливания эстетика заметно улучшилась. Хотя некоторая дисколорация в пришеечной области остаётся, она в значительной степени скрыта верхней губой

Были клинически оценены и другие факторы, которые могут повлиять на долгосрочный результат отбеливания. Возраст пациента и степень дисколорации в данном случае не имеют существенного значения.

- Читать "Осложнения отбеливания зубов"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.6.2023