В отдельных статьях на сайте рассматриваются технические аспекты ортоградного лечения корневых каналов - просим пользоваться формой поиска выше. Они включают изоляцию, доступ, определение длины, очистку и формирование каналов, а также обтурацию. Для проведения лечебных процедур используется целый ряд инструментов и методик. В этой и последующих статьях на сайте представлены концепции и принципы, важные для успешного лечения.

Они основаны на наиболее авторитетных фактических данных и служат фундаментом для включения более сложных и альтернативных методов.

а) Практическое применение. Применение коффердама для изоляции во время эндодонтического лечения имеет много неоспоримых преимуществ и является обязательным по юридическим соображениям. Когда пациенты проглатывают или вдыхают инструменты или материалы, не требуются показания экспертов — считается, что присяжные вполне компетентны для того, чтобы установить случаи халатности.

Если клиницист отказывается от использования коффердама, это говорит о том, что он не понимает необходимости защиты пациента от аспирации или проглатывания инструментов, а стоматологического персонала — от инфицированного аэрозоля и микробной природы процесса заболевания, а также не учитывает, что эффективность лечения снизится при отсутствии строгой асептики.

Существуют данные о том, что многие врачи-стоматологи общей практики неоправданно подвергают себя риску, не используя коффердам при выполнении эндодонтических процедур. Хотя использование коффердама в США считается стандартом медицинской помощи, недавние исследования показали, что он не является универсальным среди стоматологов общей практики.

Опрос, проведённый в 2013 году, показал, что только 44% врачей общей практики при эндодонтическом лечении используют изоляцию коффердамом. Более того, 15% сообщили, что не использовали коффердам ни в одном из случаев эндодонтического лечения2. Между тем, учитывая, что при использовании коффердама значительно увеличивается выживаемость зубов после первичного эндодонтического лечения, его постоянное применение улучшит инфекционный контроль и, как следствие, исход эндодонтического лечения.

Коффердам обеспечивает защиту пациента и создаёт асептическую среду; он улучшает обзор, отодвигает мягкие ткани и делает лечение более эффективным. Мягкие ткани защищаются от повреждений вращающимися инструментами, химическими веществами и лекарственными средствами.

Распространение ирригационных растворов ограничивается рабочим полем. Самое главное, изоляция коффердамом защищает пациента от проглатывания или аспирации инструментов и материалов (рис. 1). Дополнительным преимуществом является то, что стоматолог и ассистенты также защищены. Риск от аэрозолей сведён к минимуму, а коффердам формирует физический барьер против слюны пациента и бактерий полости рта.

Применение коффердама может также снизить вероятность передачи инфекционных заболеваний, таких как синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД), гепатит и туберкулез.

Коффердам изготавливается из латекса, однако для пациентов с аллергией на латекс показан нелатексный резиновый материал для платков, который используется во многих учреждениях (рис. 2). Листы коффердама производятся различных цветов, контрастирующих с зубом. Толщина также варьируется (тонкий, средний, плотный и сверхплотный). Рекомендуется средняя толщина, поскольку тонкий платок легко разрывается в процессе наложения. Кроме того, платок средней толщины лучше прилегает к десневому краю и обеспечивает хорошую ретракцию.

Конструкция рамок для платков различна. Для эндодонтии рекомендуются пластиковые рамки, которые являются рентгенопрозрачными и не требуют полного снятия при выполнении промежуточных снимков, таких как рентгенограммы при определении рабочей длины и припасовке мастер-штифта, а также цифровых изображений.

б) Фиксаторы коффердама. Кламмеры для коффердама подходят для различных групп зубов. Во время рутинного лечения достаточно металлических кламмеров, однако они могут повредить структуру зуба или существующие реставрации. Некоторые из них имеют зазубренные края для усиления ретенции, когда коронковая часть зуба сохранена минимально. Изготавливаются также пластиковые кламмеры, и их преимущество в том, что они рентгенопрозрачны.

Эта прозрачность является преимуществом в сложных случаях, когда пульпарная камера и канал не могут быть обнаружены. При использовании пластикового кламмера коффердам может оставаться на месте. Пластиковые кламмеры с меньшей вероятностью, чем металлические, повредят структуру зуба или существующие реставрации.

1. Типы. Доступны различные стили и формы кламмеров для коффердама, которые подбираются для конкретных ситуаций. Рекомендуется следующий набор: для передних зубов: Ivory № 9 или 212; для премоляров: № 0 и 2; для моляров: № 14, 14А, 56 и 205. Кламмеры, которые справятся с большинством ситуаций изоляции при лечении корневых каналов, показаны на рис. 3. Кламмеры с крыльями позволяют накладывать коффердам как единое целое при изоляции одного зуба (рис. 4).

2. Универсальные кламмеры. Две конструкции (см. рис. 3), «бабочка» Ivory № 9 и Ivory № 56, подходят для большинства изоляций. Конструкция бабочки (№ 9) имеет небольшие щёчки, глубокий охват, этот кламмер можно использовать в большинстве клинических случаев при лечении передних зубов и премоляров. Кламмер № 56 может изолировать большинство моляров.

При зубах меньшего размера, отпрепарированных под коронку или имеющих неправильную форму, необходим кламмер с щёчками меньшего радиуса (№ 0, 9 или 14). Щёчки малого радиуса могут быть расположены более апикально на корне, за счёт чего платок растягивается цервикально в межпроксимальном пространстве.

3. Дополнительные кламмеры. Кламмеры, которые могут быть наиболее полезны, когда сохранена небольшая коронковая часть зуба, имеют щёчки, которые изогнуты апикально. Они называются активными Кламмерами. Кламмеры с зубчатыми краями также подходят для случаев с минимальной коронковой структурой. Такие кламмеры не следует устанавливать на керамические поверхности, так как это может привести к их повреждению.

Для устойчивости выбранный кламмер должен иметь четырёхточечный контакт с зубом. Отсутствие стабильности кламмера может привести к повреждению десневого прикрепления и коронки зуба или к смещению кламмера. Кламмер также можно изменить путём шлифования, чтобы приспособить к нестандартным ситуациям.

Установка коффердама как единой системы происходит быстро и эффективно. Оказавшись на месте, перемычки платка пропускаются сквозь межзубные контакты зубной нитью, а вестибулярная и язычная части платка протягиваются под крылья.

Выявление зуба, требующего лечения, обычно не представляет особенной сложности. Однако, если нет кариеса или реставраций, врач может наложить кламмер на другой зуб. Этой ошибки можно избежать, пометив зуб перед наложением коффердама или начав препарирование доступа после введения глоточного тампона без наложения коффердама.

б) Препарирование зуба для наложения коффердама. Перед началом лечения необходимо оценить степень сложности получения адекватной изоляции. Часто зубы, требующие лечения корневых каналов, имеют большие реставрации, кариес или минимальную оставшуюся часть зуба, что может создавать трудности при изоляции и создании доступа. Адекватная изоляция требует, чтобы кариес, повреждённые и несостоятельные реставрации были удалены до начала лечения.

Удаление всех существующих реставраций было рекомендовано для улучшения способности оценить возможность восстановления зуба, патогенез заболевания и прогноз.

После составления плана лечения может возникнуть необходимость в выполнении вспомогательных процедур, позволяющих установить коффердам.

в) Изоляция зуба с разрушенной коронкой. Лигирование, использование активных кламмеров, бондинг или выполнение временной реставрации перед созданием доступа являются основными методами изоляции зубов без адекватной коронковой структуры. Также может потребоваться хирургическое лечение (рис. 5).

В случае невозможности получить соответствующую изоляцию пациента нужно направить к эндодонтисту.

г) Лигирование. Несостоятельная коронковая часть зуба не всегда является причиной отсутствия ретенции. У молодых пациентов может недостаточно прорезаться зуб, чтобы цервикальная область стала доступной для ретенции кламмера. В этих случаях показано лигирование флоссом или использование межзубных резиновых Wedjets (см. рис. 15, D). Другой подход заключается в изоляции нескольких зубов (см. рис. 2, С, OptiDam — 3D-коффердам).

1. Кламмеры для зубов с глубокими дефектами. Когда потеря тканей зуба распространяется ниже уровня десны, но есть адекватная структура выше костного гребня, показан активный кламмер. Возможно, потребуется использовать уплотнительный материал или герметик вокруг кламмера, чтобы обеспечить надлежащую герметичность (рис. 6). Другой вариант — использование кламмера для фронтальных зубов независимо от типа зуба.

2. Бондинг. Когда отсутствует часть зуба, в том числе естественная высота коронки, ретенция может быть увеличена путём приклеивания композита на вестибулярную и язычную поверхности оставшейся части зуба. Кламмер устанавливается апикально к краю композита. После лечения композит легко сошлифовывается. Этот метод предпочтительнее более инвазивного метода препарирования горизонтальных канавок на вестибулярной и язычной поверхностях для щёчек или зубьев кламмера.

д) Восстановление коронки зуба:

1. Временные реставрации. При отсутствии части зуба, но адекватной ретенции недостающие структуры можно восстановить с помощью временного пломбировочного материала (IRM), содержащего цинкоксидэвгенол, стеклоиономеры или смолы. Эти материалы обеспечивают адекватную герметичность коронки зуба и сохраняют стабильность до установки окончательной реставрации. Адгезивные материалы обеспечивают лучшую герметичность с повышенной прочностью и лучшей эстетикой.

2. Ортодонтическое кольцо. Установка ортодонтического кольца может быть показана в случаях трещин или переломов зубов, чтобы обеспечить защиту и поддержку до тех пор, пока не будет установлена окончательная реставрация. Кольца бывают различных размеров и имеют соответствующие контуры. Кольцо можно зацементировать, а отсутствующую структуру зуба заменить IRM (см. рис. 39). Во время установки важно защитить каналы и пульпарную камеру.

3. Провизорные коронки. Установка временных коронок является одним из вариантов, однако они уменьшают обзор, приводят к потере анатомических ориентиров и могут изменить ориентацию доступа и осложнить поиск каналов. Часто временные коронки смещаются во время лечения кламмером коффердама. Как правило, перед эндодонтическим лечением временные коронки следует снять, чтобы обеспечить правильную ориентацию и сохранить оставшуюся часть зуба.

е) Установка коффердама:

1. Установка единым блоком. Предпочтительна установка платка коффердама, кламмера и рамки как единого целого (см. рис. 4). Этот метод наиболее эффективен и применим в большинстве случаев. Можно использовать традиционный платок и рамку либо запатентованные одноразовые системы (см. рис. 2). Шаги в этом процессе следующие:

1) Платок помещается на рамку так, чтобы он был плотно натянут сверху и снизу, но имел провисание горизонтально посередине.

2) В платке пробивается отверстие, а затем в него вставляется кламмер с крыльями.

3) Платок, рамка и кламмер устанавливаются как единое целое на зуб вблизи десневого края.

4) Платок освобождается апикально от крыльев Кламмера, чтобы позволить ему сжаться вокруг шейки зуба. Затем платок пропускают через межпроксимальные контакты зубной нитью.

2. Наложение кламмера, затем коффердама, а затем рамки. Наложение кламмера с последующим наложением платка и рамки используется редко, но может быть необходимо, когда требуется беспрепятственный обзор во время установки кламмера. Коффердам сначала помещается на зуб и закрепляется. Затем платок натягивается на кламмер и крепится рамка.

3. Наложение коффердама и рамки, а затем кламмера. Предпочтительный способ применения кламмера-бабочки, не имеющего крыльев (№ 212), заключается в наложении платка и рамки, а затем кламмера. Возможно улучшение обзора, когда платок сначала натягивается на зуб и десну врачом или ассистентом стоматолога, а затем устанавливается кламмер. Кламмер № 212 имеет узкие щёчки и часто используется в ситуациях, когда кламмеры с крыльями неустойчивы или не могут быть зафиксированы.

ж) Подтекание коффердама. Существует несколько запатентованных материалов, которые наносятся вокруг платка на границе зуб-коффердам в случае нарушения герметичности (см. рис. 6). Это жидкий коффердам и слепочная масса или светоотверждаемые композиты; они легко наносятся и удаляются после лечения и особенно полезны для изоляции опоры фиксированного частичного зубного протеза или зуба, который подвергается активному ортодонтическому лечению.

Материал может быть нанесён на десну на границе коффердам-зуб после изоляции. Жидкий коффердам и плотный композит прилипают к влажным поверхностям, хотя композит имеет более твёрдую консистенцию.

з) Дезинфекция операционного поля. Для дезинфекции зуба, кламмера и окружающего платка коффердама после установки используются различные методы и приёмы. Дезинфицирующие средства включают спирт, четвертичные аммониевые соединения, гипохлорит натрия, органический йод, соли ртути, хлоргексидин и перекись водорода. Наиболее эффективный метод заключается в следующем: (1) зубной налёт удаляют резиновой чашкой и пастой; (2) устанавливают коффердам; (3) поверхность зуба, кламмер и окружающий коффердам протирают 30% перекисью водорода; (4) поверхности протирают 5% настойкой йода или гипохлоритом натрия.

- Читать "Принципы препарирования доступа к корневым каналам зуба"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.4.2023