Принципы препарирования полостей доступа основаны на анатомии и морфологии каждой отдельной группы зубов. В целом количество корневых каналов диктует окончательный вид полости доступа. Внутренняя анатомия проецируется на внешнюю поверхность. Внутренняя морфология пульпарной камеры изменяется в зависимости от возраста пациента и отложения вторичного или третичного дентина.

Во фронтальных зубах и премолярах с одним корнем кальцификация происходит в корональном и апикальном направлении с уменьшением пульпарной камеры. В жевательных зубах с бифуркациями и трифуркациями вторичный дентин откладывается преимущественно на дне камеры, уменьшая цервикальный и апикальный размеры камеры. Мезиодистальный и букколингвальный размеры остаются относительно одинаковыми, как и расстояние от бугра до свода полости зуба. Также могут возникать дистрофические кальцификации, вызванные кариесом, реставрациями, истиранием и эрозией.

Обычно пульпарная камера расположена в области цементно-эмалевого соединения (ЦЭС). У зубов молодых людей рога пульпы находятся примерно на уровне высоты их контура.

Основные задачи при создании доступа включают (1) удаление свода пульпарной камеры и всей коронковой пульпы, (2) обнаружение всех каналов, (3) беспрепятственный прямой доступ инструментов в каналы до апикальной трети или первого изгиба (если таковой имеется) и (4) сохранение структуры зуба.

Перед началом лечения врач должен оценить существующую коронковую структуру, наличие реставраций, угол наклона зуба в дуге, а также положение, размер, глубину и форму пульпарной камеры. Необходима предоперационная рентгенография в технике параллельных лучей или цифровая рентгеновизиография. Дополнительные рентгенограммы, выполненные под углом, или рентгеновизиограммы могут помочь обнаружить дополнительные каналы и корни.

Интерпроксимальные плёночные и цифровые рентгенограммы дают наиболее точную и свободную от искажений информацию об анатомии камеры в жевательных зубах. Последние достижения в области конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) позволяют осуществлять трёхмерный (3D) обзор пульпарной камеры и корневых каналов. Сохранение тканей зуба важно для последующей реставрации и долгосрочного прогноза.

Сохранение адекватной структуры в области шейки зуба обеспечивается тем, что препарирование доступа не распространяется за пределы естественных наружных стенок камеры. Расстояние от поверхности клинической коронки до периферической вертикальной стенки пульпарной камеры одинаково по всей окружности зуба на уровне ЦЭС, а устья корневых каналов расположены под углами на границе дно-стенка.

а) Общие принципы. В литературе ведётся широкая дискуссия о сохранении дентина во время эндодонтических процедур, в том числе при создании традиционного доступа. Традиционный эндодонтический доступ соответствует концепции прямолинейного препарирования для улучшения механической очистки корневых каналов и минимизации процедурных ошибок. Однако чрезмерное препарирование сопряжено с повышенным риском перелома и потери зуба.

В последнее время исследователи связывают выживаемость эндодонтически леченного зуба с консервативными подходами, такими как сужение эндодонтических полостей доступа. Несмотря на то что данная концепция вызывает сомнения и не полностью доказана предсказуемость этого метода лечения, мы считаем, что для повышения долгосрочной выживаемости эндодонтически леченных зубов сохранение дентина должно приниматься во внимание во всех процедурах.

Несмотря на дискуссию о сохранении структуры зуба и отсутствие исчерпывающего мнения о значении прямолинейного доступа, общими принципами эндодонтического доступа остаются (1) контурная форма, (2) удобная форма, (3) удаление кариеса и (4) очистка полости по периферии для обеспечения удаления любых опилок или предметов, которые могут попасть в каналы при подготовке доступа.

Контурная форма рекомендуется для препарирования доступа в нормальном зубе с рентгенологическими признаками наличия пульпарной камеры и просвета корневого канала. Контурная форма обеспечивает правильную форму и расположение, а также прямой доступ к апикальной части канала или первому изгибу. При препарировании необходимо удаление части зуба, которая препятствовала бы очистке и формированию канала или каналов. Контурная форма — это проекция внутренней анатомии зуба на внешнюю структуру корня.

Форма может со временем меняться. Например, в передних зубах с мезиальными и дистальными рогами пульпы доступ треугольный. У пожилых людей с кальцификацией пульпарной камеры рога пульпы отсутствуют, поэтому препарируется полость овальной формы.

Удобная форма позволяет изменять оптимальную форму контура для беспрепятственного введения инструмента и манипулирования им. Например, использование никель-титановых вращающихся инструментов требует прямого доступа. Для этого доступ может быть изменён. Другой пример — премоляр с тремя корнями. Форма полости может быть сделана треугольной, чтобы облегчить поиск каналов.

Иссечение кариеса необходимо по нескольким причинам. Во-первых, удаление кариозных тканей позволяет создать асептическую среду перед входом в пульпарную камеру и корневое пространство. Во-вторых, позволяет оценить возможность восстановления зуба до начала лечения. В-третьих, удаление кариеса обеспечивает здоровую структуру зуба, так что можно установить адекватную временную реставрацию. Ткани зуба без поддержки удаляются для обеспечения герметичности коронки во время и после лечения, чтобы опорная точка для определения рабочей длины не была потеряна в случае отлома фрагмента зуба.

Очистка периферических участков предусматривает предотвращение попадания материалов и предметов в пульпарную камеру и пространство корневого канала. Распространённой ошибкой является внедрение в пульпарную камеру до того, как коронковая часть или старые реставрации были должным образом отпрепарированы. В результате фрагменты этих материалов попадают в пространство канала и могут блокировать его апикальную часть.

б) Морфология корневых каналов. Было выявлено шесть основных типов морфологии каналов (рис. 1): круглая, лентообразная или в виде восьмёрки, овальная, кеглевидная, фасолевидная и С-образная. За исключением круглой морфологической формы, очистка и формирование каждой из них имеет свои специфические особенности.

в) Общие положения. В сложных случаях доступ может быть подготовлен до установки коффердама. Это позволит визуализировать форму зуба, его ориентацию в пространстве и положение в зубной дуге. Когда канал или камера обнаружены, устанавливается коффердам. Внимание: до тех пор пока коффердам не будет установлен, пульпоэкстракторы и файлы использовать нельзя (см. рис. ниже).

Если после вскрытия камеры необходимо дополнительное расширение полости доступа, следует позаботиться о том, чтобы части зуба или фрагменты старой реставрации не попали в корневую часть. Если нужно расширить доступ или удалить старую реставрацию после вскрытия пульпарной камеры, корневые каналы должны быть защищены. Устье канала и дно камеры можно перекрыть, поместив временную пробку из гуттаперчи. Материал нагревают, а затем уплотняют плаггером. Временная пробка удаляется с помощью нагревания (предпочтительно) или растворителей после завершения препарирования полости доступа.

Перед началом препарирования полости доступа клиницист должен оценить предоперационные снимки, чтобы определить степень сложности случая. На данном этапе рассчитывается предполагаемая глубина полости доступа. Этот расчёт представляет собой измерение от режущего края передних зубов или окклюзионной поверхности жевательных зубов до коронковой части пульпарной камеры. Глубина препарирования, необходимая для создания полости доступа и вскрытия пульпы, отмечается в миллиметрах, и подбирается соответствующая длина бора.

Если расчётная глубина доступа достигнута, а пульпа не обнаружена, то глубину и направление препарирования нужно пересмотреть. Рентгенография в технике параллельных лучей со снятием коффердама помогает подкорректировать глубину и направление, чтобы избежать перфорации и избыточного удаления тканей зуба (см. рис. 33).

В разных группах передних зубов расчётная глубина доступа одинакова35. На верхней челюсти она составляет в среднем 5,5 мм для центрального резца и 5 мм для бокового резца. На нижней челюсти пульпарная камера расположена в среднем на глубине 4,5 мм у центрального резца и 5 мм у бокового резца. Расстояние до пульпарной камеры у верхнего клыка в среднем составляет 5,5 мм, а у нижнего клыка с его более длинной клинической коронкой — 6 мм. У верхнечелюстных премоляров с бифуркацией среднее расстояние от вершины щёчного бугра до крыши камеры — 7 мм. У верхних моляров это расстояние составляет 6 мм, а у нижних — 6,5 мм. При средней высоте пульпарной камеры 2 мм глубина доступа для большинства моляров не должна превышать 8 мм (дно камеры).

Препарирование доступа лучше всего выполнять с помощью фиссурных боров и высокоскоростного наконечника. Для создания доступа также имеется ряд специальных боров. Ни один тип бора не является идеальным. Клиницист со знаниями анатомии и морфологии и соответствующими клиническими навыками и суждениями выбирает бор в соответствии со своими личными предпочтениями (рис. 2 и 3). Независимо от того, какой высокоскоростной бор выбран, он вводится в камеру и выводится из неё во время вращения.

Высокоскоростные боры в каналах не используются. Несоблюдение этих принципов может привести к поломке (рис. 4).

Визуализация внутренней анатомии во время доступа улучшается с помощью оптоволоконного осветителя для наконечника и использования микроскопа. Освещение является ключевым моментом. Острый эндодонтический зонд используется для обнаружения устья канала или агрессивного удаления дентиклей. Когда канал обнаружен, для его исследования и определения проходимости вблизи апикального отверстия используется небольшой файл или инструмент для прохождения канала (файлы из нержавеющей стали 0,06, 0,08 или 0,10).

Во время этого процесса следует соблюдать осторожность, чтобы избежать проталкивания тканей апикально, что может привести к закупорке канала (рис. 5). Эта процедура выполняется в присутствии ирригационного раствора или смазки.

Часто во время препарирования доступа показано удаление старых реставраций, при условии что после лечения будет выполнена новая реставрация. Удаление реставраций улучшает обзор и даёт возможность выявить незамеченные каналы, кариес или коронковые переломы. При наличии кальцификации или объёмных реставраций врач может потерять ориентацию. Обнаружение одного канала может помочь определить местонахождение остальных. Можно вставить файл и выполнить рентгенограмму под углом, чтобы выяснить, какой канал был обнаружен.

Важно при препарировании доступа не разрушать краевые гребни ни в одной из групп зубов.

Комплексные реставрации, такие как коронки и несъёмные частичные протезы, могут изменить топографические ориентиры, используемые при поиске канала. Наклонённый зуб может быть «выпрямлен», а ротированный — «выровнен». Из-за потери ориентира канал может быть неправильно идентифицирован, а поиск других каналов в неверном направлении приводит к чрезмерному удалению тканей зуба, перфорации или невозможности найти и обработать все каналы.

Доступ через коронки с обширным основанием может затруднить обзор. Реставрации V класса могут индуцировать коронковую кальцификацию или закрывать непосредственно пульпарное пространство и каналы. В некоторых случаях лучше всего удалить старые реставрации, которые мешают обзору, прежде чем начинать лечение корневых каналов.

Для цельнокерамических коронок были предложены изменения в инструментарии. Формирование полости и прохождение через керамический (фарфоровый) реставрационный материал производятся с помощью шаровидного алмазного бора в высокоскоростном наконечнике с водяным охлаждением. После проникновения в дентин используется фиссурный бор. В зубах с металлокерамическими реставрациями рекомендуется использовать бор по металлу. Когда это возможно, доступ должен оставаться в металле, чтобы уменьшить вероятность разрушения фарфора.

Данные свидетельствуют о том, что при водяном охлаждении и аккуратном использовании твердосплавные боры также эффективны37. Полость доступа после лечения корневого канала восстанавливается амальгамой. С появлением цельнокерамических и циркониевых коронок были изготовлены специальные боры для облегчения доступа через эти очень твёрдые материалы.

Таким образом, средства, облегчающие поиск канала, включают в себя знание анатомии и морфологии пульпы; цифровые и аналоговые рентгенограммы, полученные в технике параллельных лучей и с ангуляцией; острый эндодонтический зонд; промежуточные цифровые и аналоговые рентгенограммы; боры для углового наконечника с удлинённым хвостовиком (рис. 6); ультразвуковые инструменты для препарирования; окрашивание красителем; ирригацию; трансиллюминацию и улучшенный обзор с помощью бинокуляров или микроскопа. Дополнительным вспомогательным средством служит КЛКТ-визуализация.

- Читать "Верхние резцы: поиск корневых каналов верхних резцов при препарировании доступа"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.4.2023