а) Переломы эмали. Сколы или трещины, которые ограничиваются эмалью, не представляют прямой угрозы для ткани пульпы. Однако иногда эти трещины или сколы являются результатом механической травмы, которая также могла вызвать небольшой вывих, способный повредить кровеносные сосуды, питающие пульпу. Клиническим признаком того, что эта травма, возможно, имела место, является болезненность при перкуссии поражённого зуба.

Если травма действительно обнаружена при осмотре, врач должен следовать рекомендациям в соответствии с типом травмы. Для устранения отмеченных сколов или трещин, возможно, достаточно простого сглаживания любых острых краёв или восстановления отсутствующей структуры.

б) Неосложнённые переломы коронки. Неосложнённые переломы коронки затрагивают как дентин, так и эмаль, но не приводят к обнажению пульпы. Этот тип травмы обычно не бывает слишком болезненным, но может представлять серьёзную косметическую проблему для пациента. В большинстве случаев эта ситуация не требует срочной помощи, и, как правило, если нет сопутствующего вывиха, прогноз сохранения витальности пульпы благоприятен.

Если нет явного смещения, то вывих можно заподозрить в тех случаях, когда присутствует болезненность при перкуссии или кровотечение из борозды.

Лечение неосложнённых переломов коронки обычно включает восстановление отсутствующей структуры зуба, как правило, с использованием метода кислотного травления и композитных материалов (рис. 1). Этот консервативный подход чаще всего не представляет значительного риска развития поражения пульпы. Ещё более консервативный подход состоял бы в том, чтобы прикрепить фрагмент зуба обратно на место, если бы он был сохранён.

Как клинические исследования, так и эксперименты in vitro показали, что повторное прикрепление дентинно-эмалевых фрагментов коронки является приемлемой восстановительной процедурой. С помощью этого метода восстанавливается анатомия зубов с нормальной структурой, поэтому эстетика и стирание будут соответствовать соседним зубам, а состояние пульпы можно будет надёжно контролировать.

в) Осложнённые переломы коронок. Осложнённые переломы коронки вовлекают эмаль и дентин и приводят к обнажению пульпарной ткани. Следует регистрировать степень перелома, стадию развития корня и время, прошедшее с момента травмы, поскольку эти параметры влияют на решение о лечении.

Определение степени перелома поможет выбрать тактику лечения пульпы и последующей реставрации. Для небольшого перелома, который, по-видимому, можно восстановить композитным материалом, вполне показана консервативная терапия с сохранением витальной пульпы, в то время как обширный перелом, для восстановления которого потребуется создание культи и покрытие искусственной коронкой,— кандидат на традиционное эндодонтическое лечение (рис. 2). Окончательный план лечения, конечно, зависит от возраста пациента.

Стадия развития корня является важным фактором, который следует учитывать при выборе между терапией витальной пульпы и традиционным эндодонтическим лечением. Зубы с неполным формированием корней часто имеют тонкие дентинные стенки, поэтому необходимо приложить все усилия для сохранения пульпы, чтобы могло продолжаться отложение дентина и развитие корня. Наиболее распространённой методикой достижения этой цели является неглубокая пульпотомия с последующей композитной реставрацией или повторной фиксацией сколотого фрагмента эмали-дентина.

В зависимости от степени потери зубов и реконструктивных потребностей этот план лечения также может быть подходящим для полностью сформированных зубов у взрослых. Однако, если есть потеря структуры, которая требует изготовления искусственной коронки для восстановления зуба, рекомендуется эндодонтическое лечение.

г) Лечение переломов коронки. Зубы с переломами коронки, обнажающими пульпу, можно лечить с помощью покрытия пульпы или неглубокой пульпотомии, которые представляют собой консервативную терапию с сохранением витальной пульпы, или выбирать обычное эндодонтическое лечение. Если планируется витальный метод лечения, то прогноз будет наилучшим в том случае, когда время между травмой и лечением минимально, хотя сообщалось об успешных процедурах пульпотомии после нескольких недель обнажения пульпы.

д) Терапия витальной пульпы. Основной причиной выбора терапии витальной пульпы является стремление сохранить пульпарную ткань. Как уже упоминалось ранее, эта терапия имеет первостепенное значение при неполном формировании корней зубов. Дальнейшее развитие корней способствует увеличению толщины дентина, что приведёт к росту прочности и устойчивости к разрушению. В классической литературе пульпотомия описывается как удаление пульпарной ткани до уровня цементно-эмалевого соединения. Если цервикальный дентин не достиг оптимальной толщины, выполнение пульпотомии таким способом предотвратит дальнейшее образование дентина в этой критической области зуба.

Впоследствии был популяризирован более консервативный подход по Цвеку, который предполагает удаление минимального количества ткани пульпы до точки, где может быть получен гемостаз. Этот метод сохранит не только корневую пульпу, но и, вероятно, большую часть коронковой пульпы, что будет способствовать большему образованию твёрдых тканей.

1. Выбор клинического случая для терапии витальной пульпы. Как незрелые, так и зрелые зубы, которые впоследствии могут быть восстановлены с помощью композита, являются кандидатами на метод неглубокой пульпотомии. Вообще эта процедура более важна в тех незрелых зубах, в которых формирование корней ещё не завершено.

2. Методика. Процедура неглубокой пульпотомии (рис. 3) требует анестезии и изоляции коффердамом. После изоляции поверхность дентина следует очистить, чтобы удалить все посторонние вещества и отдельные фрагменты, которые могут остаться. Выбухающие грануляции в месте обнажения пульпы можно удалить экскаватором так, чтобы был виден фактический размер обнажения. Далее ткань пульпы удаляют на глубину примерно 2 мм ниже места вскрытия. Это относительно небольшой объём ткани, но достаточный, чтобы обеспечить удаление контаминированной пульпы.

Данная стадия удаления пульпы осуществляется с помощью шаровидного алмазного бора в высокоскоростном наконечнике с водяным охлаждением. После удаления пульпы на нужную глубину область можно оросить физиологическим раствором и получить гемостаз, который иногда достигается незначительным давлением. Как правило, гемостаз достигается в течение 5 минут, после чего место вскрытия должно быть запломбировано либо биокерамическим материалом, либо минерал триоксид агрегатом (МТА). Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать попадания материала в пространство пульпы. Если используется МТА, предпочтительно убедиться, что он полностью затвердел, что потребует визита пациента на следующий день.

С помощью высоковязкого биокерамического материала зуб может быть восстановлен немедленно. После того как место вскрытия запломбировано, зуб восстанавливается с помощью композита или фиксации обратно на место сколотого дентинно-эмалевого фрагмента. Этот этап завершает лечение, но показано последующее наблюдение за состоянием пульпы.

3. Контроль результата лечения. Результаты лечения следует оценивать через 6 месяцев, а затем ежегодно. Это обследование должно включать либо оценку чувствительности пульпы к холоду, либо ЭОД, либо то и другое. Рентгенографические данные, демонстрирующие продолжающееся формирование корней, являются убедительным свидетельством успеха лечения. Если пульпа реагирует и продолжается образование корней, процедура терапии витальной пульпы считается окончательным лечением, которое должно иметь благоприятный долгосрочный прогноз (рис. 4).

е) Эндодонтическое лечение. В случае зубов с завершённым формированием корней можно применять либо терапию витальной пульпы, либо обычное эндодонтическое лечение. В тех случаях, когда реставрационные потребности диктуют необходимость изготовления искусственной коронки или, в частности, штифта и коронки, необходимо обычное лечение корневых каналов.

ж) Переломы коронки и корня. Эти переломы обычно проходят косо, часто расщепляя коронку в диагональном направлении и распространяясь на поверхность корня, что делает травму более серьёзной. Менее распространённым вариантом этого типа перелома является тот, при котором коронка, по-видимому, разрушилась (рис. 5). Фрагменты удерживаются на месте только той частью сломанного сегмента, которая остаётся прикреплённой к пародонтальной связке. При таких переломах пульпа обычно обнажается.

В отличие от ранее описанных механических травм, в которых редко участвуют жевательные зубы, переломы корня и коронки часто наблюдаются также в премолярах и молярах. Нередко встречаются переломы бугра, которые простираются субгингивально. Диагностически, однако, их может быть трудно выявить на ранних стадиях развития, и может потребоваться трансиллюминация или метод окрашивания. Аналогичные трудности возникают при обнаружении вертикальных переломов вдоль продольной оси корня.

Коронково-корневые переломы жевательных зубов не всегда вызваны единичным воздействием травматического события. Если же дело обстоит именно так, то часто причиной становятся велосипедные или автомобильные аварии. Риск такого типа перелома также увеличивается при резком ударе в подбородок при сомкнутых зубах. Ссадины на коже под подбородком могут быть внешним признаком такой травмы.

До недавнего времени удаление всех подвижных фрагментов рекомендовалось как часть обследования для определения степени повреждения и восстановимости зуба или зубов. Эта практика всё ещё может быть необходима в некоторых случаях, но с современными реконструктивными методиками адгезивной стоматологии восстановление зубов, пострадавших в результате травм, может быть более предсказуемым, чем в прошлом. Актуальные рекомендации заключаются в том, чтобы попытаться склеить подвижные фрагменты вместе, особенно если развитие корней ещё не завершено.

У зубов, которые выглядят «разрушенными», перелом часто распространяется на поверхность корня. Дополнительные методы визуализации, такие как рентгенограммы, выполненные под углом, и КАКТ, могут помочь в выявлении линий переломов как корней, так и костной ткани (рис. 6).

з) Экстренная помощь и планирование лечения. Коронково-корневые переломы зубов часто вызывают значительную боль и дискомфорт, особенно если имеется подвижный фрагмент, который легко перемещается при разговоре и других движениях. Такие травмы требуют срочной помощи, чтобы облегчить симптомы и стабилизировать зубы. Лечение может состоять из простого склеивания фрагментов зуба, но часто включает также начало лечения пульпы (рис. 7). В зубах с незавершённым формированием корней предпочтительнее неглубокая пульпотомия, чем пульпэктомия, чтобы формирование корня могло продолжаться. Пульпэктомия — это лечение выбора, если формирование корня завершено и он полностью развит (рис. 8).

Окончательное лечение лучше отложить до завершения запланированного общего эндодонтического и восстановительного лечения.

Переломы коронки и корня часто осложняются обнажением пульпы и обширной потерей структуры зуба. При разработке окончательного плана лечения необходимо учитывать несколько аспектов:

• Будет ли пульпотомия или пульпэктомия лучшим методом для лечения конкретного зуба?

• После удаления всех свободных фрагментов зуб всё ещё будет подлежать восстановлению? В том случае, если фрагменты соединены вместе для продолжения формирования корня, будет ли это продолжаться достаточно долго, чтобы корень успел сформироваться или чтобы альвеола развилась должным образом для размещения имплантата?

• Находится ли поддесневой край перелома на уровне, который позволит разместить край реставрации, или потребуется экструзия или пародонтальная хирургия?

• Следует ли удалить зуб и заменить его мостовидным протезом или имплантатом? Или же, если зуб удалён, можно ли закрыть это пространство ортодонтическим лечением?

Эти несколько критических соображений необходимо учитывать при принятии решения о лечении. Поскольку такие случаи отличаются сложностью, при разработке плана лечения для оптимизации исхода будет полезен командный подход с участием специалистов в области детской стоматологии, эндодонтии, паро-донтологии, ортодонтии, челюстно-лицевой хирургии и протезирования.

и) Переломы корня. Переломы корней, которые не затрагивают коронку зуба, также называются интраальвеолярными, горизонтальными и поперечными, в зависимости от местоположения и ориентации относительно продольной оси зуба. Эти типы переломов встречаются не часто и могут быть трудны для обнаружения и диагностики.

Рентгенологически перелом корня визуализируется только в том случае, если луч проходит через линию перелома. Поскольку эти переломы часто имеют косую ориентацию, они могут быть пропущены на рентгенограмме, выполненной обычным методом параллельных лучей. По этой причине всякий раз, когда подозревается перелом корня, рекомендуется выполнить дополнительный снимок под крутым вертикальным углом (приблизительно 45 градусов), что позволит обнаружить множество переломов, особенно в апикальной области (рис. 9). Недавно Мау и его коллеги продемонстрировали, что КАКТ наиболее полезна в тех случаях, когда обычная рентгенография даёт неубедительные результаты или показывает перелом в средней трети корня.

В таких случаях КАКТ может исключить или подтвердить наличие перелома и позволит оценить его прохождение через корневую структуру в щёчноязычном направлении (рис. 10).

Клинически переломы корней могут проявляться в виде подвижности или смещения зубов с болью при накусывании и возможным нарушением окклюзии. Симптомы, как правило, слабо выражены, и, если нет подвижности или смещения коронкового сегмента, пациент может не знать о существовании проблемы и не обращаться за лечением. В общих чертах, чем более цервикально (или коронально) расположен перелом, тем больше вероятность и степень подвижности и смещения коронкового сегмента и тем больше вероятность некроза пульпы этого сегмента, если его своевременно не репозицировать. Шинирование показано при переломах, возникающих в цервикальной или средней трети корня. Переломы корня, возникающие в апикальной трети, как правило, не требуют немедленного лечения, но показано длительное наблюдение.

Неотложная помощь при переломах корней: репозиция и стабилизация должны быть выполнены без промедления для наиболее благоприятного исхода (рис. 11). Репозицию смещённых коронковых сегментов зуба легче выполнить вскоре после травмы, потому что заживление ещё не началось. Отсроченная репозиция может потребовать ортодонтического вмешательства, чтобы обеспечить перемещение коронкового сегмента в оптимальное положение. После репозиции коронковый сегмент должен быть шинирован, чтобы стабилизировать его положение и обеспечить восстановление тканей пародонта и альвеолярной кости (см. рис. 11). Обычно достаточно от 4 до 6 недель стабилизации, хотя переломы, расположенные близко к гребню альвеолярной кости, могут потребовать более длительного периода. Результаты этого лечения следует периодически контролировать.

к) Последствия переломов корней. Кальцифицирующая трансформация — обычное явление после перелома корня, чаще в коронковом сегменте, но иногда могут быть затронуты как коронковые, так и апикальные сегменты. В этом случае при оценке состояния пульпы ЭОД может иметь ограниченную ценность. При отсутствии других признаков некроза пульпы, таких как рентгенопрозрачность, либо апикальная, либо прилегающая к перелому, отсутствие реакции только на ЭОД не обязательно указывает на необходимость лечения корневого канала. Часто апикальная пульпа остаётся витальной, даже если в коронковом сегменте развивается некроз пульпы (см. рис. 9).

Заживление переломов корней происходит за счёт заживления либо твёрдыми тканями, либо соединительной тканью, но заживление может и отсутствовать. Заживление твёрдыми тканями сопровождается отложением кальцифицированной ткани, происходящей из апикальной пульпы и периодонтальной связки, и, скорее всего, произойдёт, если во время травмы имело место незначительное смещение коронкового сегмента или он отсутствует. Заживление соединительной тканью, скорее всего, произойдёт при большей степени смещения и будет характеризоваться линией перелома, которая остаётся видимой рентгенологически, но альвеолярная кортикальная пластинка кажется неповреждённой. Отсутствие заживления после перелома корня обычно происходит при наличии бактериального загрязнения и некроза пульпы.

Это обстоятельство может сопровождаться апикальными симптомами, такими как болезненность при перкуссии, и при рентгенографическом обследовании может быть выявлено нарушение кортикальной пластинки альвеолы.

л) Эндодонтическое лечение. Эндодонтическое лечение показано при развитии патологии пульпы после перелома корня. Обычно это обусловлено некрозом пульпы в коронковом сегменте, что впоследствии приводит к воспалительным изменениям в прилегающих опорных тканях и, как следствие, к рентгенопрозрачности, прилегающей к перелому (рис. 12). При необходимости эндодонтическое лечение в этих случаях может быть комплексным, и следует серьёзно рассмотреть вопрос о направлении к эндодонтисту. Когда необходимо лечение зубов с горизонтальными переломами корня, оно обычно ограничивается коронковым сегментом, поскольку пульпа в апикальном сегменте чаще всего остаётся витальной.

- Читать "Лечение травмы пародонта - ушиба зуба, вывиха и подвывиха зуба, отрыва зуба"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.5.2023