а) Некроз пульпы. Когда диагностируется некроз пульпы, основным фактором, который следует учитывать, является стадия развития корня. Как указано в следующем разделе, если корень полностью созрел, эндодонтическое лечение является предпочтительным. В незрелых зубах с открытыми верхушками возможны апексификация или (что чаще используется в последнее время) регенеративное эндодонтическое лечение.

б) Зубы с открытыми верхушками:

1. Апексификация с гидроксидом кальция. Апексификация может быть выполнена традиционным способом, а именно длительным использованием гидроксида кальция в течение 18 месяцев. Этот метод был впервые предложен Kaiser в 1964 году и популяризирован Frank в 1966-м.

Во многих исследованиях описано успешное формирование апикального барьера при длительном использовании гидроксида кальция. Однако такой длительный процесс лечения может привести к снижению устойчивости этих зубов к переломам.

2. Апексификация с МТА. В 2001 году Witherspoon и Ham сообщили об использовании МТА для апексификации незрелых зубов с некротизированной пульпой за один визит. Это исследование показало, что использование апикальной пробки из МТА обеспечивает основу для формирования барьера из твёрдых тканей и впоследствии лучшую апикальную пломбу.

Кроме того, апикальная пробка из МТА, как было продемонстрировано, повышает устойчивость незрелых зубов к разрушению.

3. Регенеративная эндодонтия. Регенеративные эндодонтические методы лечения незрелых зубов с некротизированной пульпой и апикальным периодонтитом в последние годы привлекают большое внимание. Исследования показали, что, хотя результаты этих процедур не вполне предсказуемы, в успешных случаях наблюдается увеличение толщины стенки канала и длины корня, что делает такие зубы менее склонными к переломам.

в) Зубы с закрытыми верхушками:

1. Эндодонтическое лечение. Отрыв зуба приводит к серьёзному нарушению сосудисто-нервного снабжения наряду с потерей васкуляризации пульпы, вызывая тем самым некроз. Для зрелого реплантированного зуба показано лечение корневых каналов, которое следует начинать через 7-10 дней после реплантации. В качестве антимикробного внутриканального лекарственного средства может быть полезным использование гидроксида кальция.

Это особенно актуально, если корневой канал инфицирован, что возможно, когда его лечение откладывается более чем на несколько недель после реплантации. Однако, как говорилось в предыдущем разделе, длительная терапия гидроксидом кальция может значительно снизить прочность корня.

Процедура состоит из очистки и формирования канала с последующим введением гидроксида кальция минимум на 1-2 недели. Затем корневой канал обтурируют гуттаперчей и силером. Для мониторинга возможной резорбции нужна долгосрочная оценка.

После завершения лечения корневого канала необходимо пломбирование полости доступа. Этот шаг важен для предотвращения проникновения бактерий в систему корневых каналов.

2. Облитерация корневого канала (кальцифицирующая трансформация). Полная или частичная кальцификация пространства корневого канала является распространённым результатом после вывихов незрелых зубов с хорошо васкуляризованной пульпой. Облитерация канала может быть частичной или почти полной (через несколько лет) и не предполагает необходимость лечения корневого канала, за исключением случаев, когда другие признаки и симптомы указывают на некроз пульпы.

3. Резорбция корня. Наружная резорбция корня является частым явлением в реплантированных зубах. Были выявлены и широко изучены три типа: поверхностный, воспалительный и замещающий.

4. Поверхностная резорбция. Также называемая «резорбцией, связанной с репарацией», поверхностная резорбция является преходящей и проявляется в виде лакун резорбции в цементе реплантированных зубов. Эти лакуны обычно не видны на рентгенограммах. Если резорбция не продолжается, лакуны восстанавливаются путём отложения нового цемента.

г) Воспалительная резорбция. Воспалительная резорбция возникает как ответ на наличие инфицированной некротизированной ткани пульпы в сочетании с повреждением периодонтальной связки (рис. 1). Это происходит с реплантированными зубами в дополнение к другим типам вывихов. Воспалительная резорбция характеризуется потерей структуры зуба и прилегающей альвеолярной кости.

Резорбция обычно прекращается после удаления некротизированной, инфицированной пульпы, так что прогноз хороший. Поэтому для реплантированных зубов с закрытыми верхушками рекомендуется проводить лечение корневых каналов, чтобы предотвратить возникновение воспалительной резорбции.

д) Внешняя заместительная (связанная с периодонтальной связкой) резорбция. При замещающей резорбции структура зуба рассасывается и замещается костью, что приводит к анкилозу, при котором кость срастается непосредственно с поверхностью корня (рис. 2). Характерными признаками анкилоза являются отсутствие физиологической подвижности, неспособность зуба прорезываться вместе с соседними зубами (что приводит к инфраокклюзии у молодых людей) и звонкий «металлический» звук при перкуссии.

В настоящее время для заместительной резорбции нет лечения, и она имеет тенденцию прогрессировать до тех пор, пока корень не будет полностью заменён костью. В зубах, которые длительное время до реплантации находились в сухом состоянии, резорбтивный процесс может быть замедлен (но не остановлен) погружением зуба во фтор перед реплантацией. Продолжаются исследования, чтобы конкретизировать механизм замещающей резорбции и найти различные методы замедления или остановки этого процесса.

е) Альвеолярные переломы. Некроз пульпы и вывихи часто связаны с альвеолярными переломами, которые, в свою очередь, могут быть обусловлены другими крупными травмами лица (рис. 3). Важно диагностировать наличие перелома, что диктовало бы варианты лечения и ведения, состоящие в реплантации и шинировании сегмента к соседним зубам. Настоятельно рекомендуется использовать КЛКТ (как упоминалось ранее в этой главе).

Если пациент в состоянии выдержать осмотр зубов, оцениваются те, которые находятся в линии перелома, и соседние зубы. Отсутствие реакции пульпы на раздражители, если она не появится в течение 3-6 месяцев, может указывать на некроз пульпы, но необходимо наличие других показателей (апикальная рентгенопрозрачность или симптомы), чтобы рекомендовать лечение корневых каналов. Обширные травмы лица, а также связанную с ними дентальную травму обычно лечат челюстно-лицевые хирурги.

- Читать "Лечение травм молочных зубов"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.5.2023