Повреждения пародонта связаны с травмой опорных структур зубов и часто влияют на сосудисто-нервное снабжение пульпы. Эти травмы включают в себя:
• ушиб;
• подвывихи;
• вывихи (экструзионные, боковые, интрузионные);
• отрыв зуба.

В целом чем больше степень смещения зуба из лунки, тем тяжелее повреждение пародонта и пульпы зуба. Повреждения пародонта могут варьироваться от лёгких до тяжёлых, и выбор лечения каждого из них зависит от типа травмы.

Клинические описания этих повреждений должны быть достаточными для постановки первоначального диагноза, однако состояние пульпы нужно постоянно контролировать до тех пор, пока не будет поставлен окончательный диагноз, что в некоторых случаях может потребовать от нескольких месяцев до нескольких лет. Дихлордифторметан и ЭОД используются для мониторинга состояния пульпы. В табл. 2 приводится краткое изложение типичных клинических данных, связанных с различными типами повреждений пародонта.

а) Обследование, диагностика и тестирование пульпы. Для оценки чувствительности повреждённых зубов следует провести надлежащее клиническое обследование с последующим определением чувствительности, включающим холодовой тест и ЭОД. В тест должно быть включено несколько соседних и противоположных зубов. Первоначальное отсутствие реакции не является чем-то необычным, как и высокие значения теста. В этих случаях тесты чувствительности повторяются через 4-6 недель, результаты регистрируются и сравниваются с первоначальными ответами.

Если пульпа реагирует в обоих случаях, прогноз её выживания хороший. Реакция пульпы, отсутствующая изначально и присутствующая при втором посещении, указывает на вероятное восстановление витальности, хотя были отмечены случаи последующего ухудшения состояния. Если пульпа не реагирует оба раза, прогноз сомнителен, а состояние пульпы неопределённо. При отсутствии других данных, указывающих на некроз пульпы, зуб повторно тестируют через 3-4 месяца.

Если ответ по-прежнему отсутствует, это может указывать на некроз пульпы, но не является недостаточным доказательством для постановки такого диагноза; пульпа может навсегда потерять снабжение чувствительных нервов, но сохранить кровоснабжение. Через некоторое время пульпа часто реагирует на тестирование, если она восстанавливается.

После ушиба зуба пульпа, как правило, реагирует на тесты чувствительности. Поскольку травма менее тяжёлая, кровоснабжение пульпы с большей вероятностью вернётся в норму.

Зубы с подвывихами также имеют тенденцию сохранять или восстанавливать чувствительность пульпы, но менее предсказуемо, чем зубы с ушибом.

Экструзионные, латеральные и интрузионные вывихи включают смещение зубов и, следовательно, большее повреждение апикальных сосудов и нервов. Реакция пульпы в зубах с экструзионными, латеральными или интрузионными вывихами нередко отсутствует. Пульпа таких зубов часто не восстанавливается, даже если она витальна (имеет кровоснабжение), потому что сенсорные нервы могут быть необратимо повреждены. Исключение составляют незрелые зубы с широко открытыми верхушками; эти зубы часто восстанавливают или сохраняют витальность пульпы (чувствительность к тестам) даже после тяжёлых травм.

Мониторинг состояния пульпы, включающий её тестирование и рентгенографические оценки, имеет важное значение в течение достаточно длительного периода, чтобы можно было оценить результат с определённой степенью уверенности (этот процесс может занять 2 года и больше). Состояние пульпы лучше всего контролировать с помощью тестов чувствительности, рентгенографических данных и наблюдения за развитием симптомов и изменениями цвета коронки.

б) Рентгенологическая оценка. Первоначальная рентгенограмма, сделанная после травмы, не покажет состояние пульпы. Однако она важна для оценки общего повреждения зуба и альвеолы и служит основой для сравнения с последующими рентгенограммами. Кроме того, как указывалось в предыдущем разделе, КЛКТ имеет важное значение, когда в случае травмы, особенно если это вывихи и отрывы зубов, подозревается сопутствующий альвеолярный перелом (рис. 1 и 2). Трёхмерная визуализация позволяет лучше диагностировать альвеолярные переломы и подтверждает правильное положение зуба в лунке.

Рентгенограммы также показаны для ранней диагностики и лечения внешних резорбций и перирадикулярных костных изменений. Резорбтивные изменения, особенно внешние, могут произойти вскоре после травмы; если не будет предпринята попытка остановить разрушительный процесс, большая часть корня может быть быстро потеряна. Воспалительную (связанную с инфекцией) резорбцию можно остановить своевременным эндодонтическим вмешательством.

Периодически выполняемые рентгенограммы показывают, продолжает ли расти корень развивающегося зуба (положительный признак, указывающий на восстановление пульпы). Кроме того, может быть обнаружена кальцификация или облитерация пульпарного пространства — распространённое явление после вывихов незрелых зубов. Также называемая кальцифицирующей трансформацией, эта облитерация канала может быть частичной или почти полной (через несколько лет) и не указывает на необходимость лечения корневого канала, за исключением случаев, когда другие признаки и симптомы заставляют предположить некроз пульпы.

в) Изменение цвета коронки. Травма пульпы может вызвать изменение цвета коронки даже через несколько дней. Сначала, как правило, происходит окрашивание в розовый цвет. Впоследствии, если пульпа не восстанавливается и некротизируется, может наблюдаться сероватое потемнение коронки, часто сопровождающееся потерей прозрачности (рис. 3). Кроме того, изменение цвета может происходить в результате кальцифицирующей трансформации пульпы. В таких случаях цвет меняется, как правило, от жёлтого до коричневого и не указывает на поражение пульпы. Для диагностики некроза пульпы необходимы другие признаки, находки или симптомы.

Цвет может вернуться к обычному состоянию. Это обычно происходит в относительно скором времени после травмы и указывает на то, что пульпа витальна. Из-за непредсказуемых изменений, связанных с травмированными зубами, рекомендуется долгосрочное наблюдение.

Далее описываются травмы и рекомендуемое лечение для каждого типа.

г) Ушиб зуба. Это травма опорных структур зуба без его повышенной подвижности или смещения, но с болью при перкуссии. Пульпа обычно реагирует на пробы для определения чувствительности, потому что травма наименее тяжёлая; кровоснабжение пульпы с большой вероятностью вернётся в норму. Рентгенографических изменений не обнаружено.

Лечение:
1. Обратите внимание, что лечение обычно не требуется.
2. Назначьте диету, предполагающую приём мягкой пищи, на 14 дней.
3. Назначьте полоскания хлоргексидином.
4. Наблюдайте.

д) Подвывих. Подвывих — это повреждение опорных структур зуба, приводящее к увеличению подвижности, но без смещения зуба. Хотя может присутствовать кровотечение из десневой борозды, этот клинический признак не влияет на диагноз.

Зубы с подвывихами чувствительны при перкуссии. Зубы не смещаются, и пульпа может нормально реагировать на тестирование, иногда после того как изначально не реагировала. Рентгенографических изменений не отмечено.

Лечение:
1. Обратите внимание, что лечение обычно не требуется.
2. Выведите зуб из окклюзии.
3. Назначьте диету, предполагающую приём мягкой пищи.
4. Накладывайте шину только в случае заметной подвижности на срок до 2 недель.
5. Назначьте полоскания хлоргексидином.
6. Следите за состоянием пульпы и контролируйте его.

е) Вывих. Вывих — это повреждение опорных структур зуба, приводящее к повышенной подвижности со смещением зуба. Травма может смещать зуб в трёх возможных направлениях: экструзионном, боковом или интрузионном.

1. Экструзионный вывих. При экструзивном вывихе зубы частично смещаются из альвеолы вдоль продольной оси. Экструдированные зубы имеют значительно повышенную подвижность, а рентгенограммы показывают смещение. Пульпа обычно не реагирует на тесты.

2. Боковой вывих. Зубы могут смещаться в любом направлении, кроме осевого: лингвально, буккально, мезиально или дистально (от их нормального положения в горизонтальном направлении). Однако этот тип травмы обычно сопровождается оскольчатым переломом или переломом либо губной, либо нёбной/язычной альвеолярной кости. Это происходит из-за удара, который обычно исходит с вестибулярной стороны и заставляет коронку смещаться лингвально, а верхушку — буккально, создавая последующий альвеолярный перелом.

Если верхушка сильно смещена, пульпа может навсегда потерять снабжение чувствительных нервов, но сохранить кровоснабжение. «Металлический» звук при перкуссии может указывать на то, что кончик корня был вдавлен в альвеолярную кость.

Лечение экструзионных и боковых вывихов:
1) Репозиция и наложение шины. Экструзионные и боковые вывихи требуют репозиции и шинирования. Продолжительность шинирования зависит от тяжести травмы. При экструзии может потребоваться всего 2 недели, в то время как боковые вывихи, связанные с переломами костей, требуют 4 недель.
2) Назначьте диету с мягкой и размельчённой пищей.
3) Назначьте полоскания хлоргексидином.
4) Выполните эндодонтическое лечение. Лечение корневых каналов показано для зубов с диагнозом «необратимый пульпит» или «некроз пульпы». Такой диагноз часто предполагает сочетание признаков и симптомов, таких как изменение цвета коронки, отсутствие реакции пульпы на тесты чувствительности и перирадикулярное поражение, видимое рентгенологически.
5) Следите за возможностью эндодонтического лечения. Тяжёлые случаи экструзионного или латерального вывиха зрелых зубов могут потребовать эндодонтической терапии в течение первых 2 недель для предотвращения начала резорбции (рис. 4).

3. Вколоченный вывих. При этом типе травмы зубы вдавливаются в альвеолы в осевом (апикальном) направлении, иногда до такой степени, что они не видны клинически. У них нет подвижности, что напоминает анкилоз (рис. 5).

4. Лечение вколоченных вывихов. Лечение несколько отличается от лечения экструзионного и латерального вывихов и зависит от стадии зрелости корня.

5. Несформированный апекс. Если корень не полностью сформирован и имеет открытый апекс, он может самопроизвольно репозици-онироваться. Клиническое исследование показало, что у молодых пациентов в возрасте от 12 до 17 лет, имеющих сформированные корни, возможно спонтанное повторное прорезывание, и было установлено, что это лучшее лечение с точки зрения заживления маргинального пародонта.

В зубах с незрелыми корнями пульпа может реваскуляризироваться. Однако пациент должен находиться под тщательным наблюдением, поскольку могут возникнуть осложнения, включающие некроз пульпы наряду с отсутствием дальнейшего развития корня. В этих случаях следует проводить лечение корневых каналов.

6. Сформированный апекс. У более взрослых пациентов (т.е. старше 17 лет) с полным формированием корня следует попытаться выполнить хирургическую или ортодонтическую экструзию. Зубы с вколоченными вывихами подвергаются некрозу пульпы примерно в 85-100% случаев. Следовательно, эндодонтическое лечение показано для этих зубов в течение первых 2 недель, чтобы предотвратить начало резорбции.

ж) Полный вывих. Этот случай можно охарактеризовать как полный отрыв зуба от его альвеолы при травматическом повреждении. Такой вывих может привести к обширному повреждению пульпы и тканей пародонта. Прогноз состояния зубов полностью зависит от времени нахождения их вне полости рта в сухом состоянии и среды хранения. Последний фактор важен для сохранения клеток периодонтальной связки и волокон, прикреплённых к поверхности корня.

Лечение. Могут возникнуть три ситуации, связанные с полным вывихом:
(1) зуб уже был реплантирован;
(2) время нахождения вне полости рта составило менее 60 минут;
(3) зуб отсутствовал более 60 минут и не хранился в специальной среде.

1. Немедленная реплантация. Прогноз улучшается при реплантации сразу после вывиха, и этот метод всегда рекомендуется.
• Оставьте зуб на месте.
• Очистите область с помощью воды, физиологического раствора или хлоргексидина.
• Проверьте нормальное положение реплантированного зуба как клинически, так и рентгенологически.
• Наложите гибкую шину на срок до 2 недель.
• Назначьте антибиотики системного действия.
• Если вывихнутый зуб контактировал с почвой и неизвестно, проводилась ли иммунизация против столбняка, обратитесь к врачу за противостолбнячной сывороткой.
• Начните лечение корневых каналов в течение 7-10 дней после реплантации и перед удалением шины.

2. Реплантация в течение 60 минут после отрыва зуба с закрытой верхушкой. Если реплантация на месте травмы невозможна, зуб следует принести в стоматологический кабинет в среде, которая сохраняет его влажным и продлевает жизнеспособность клеток периодонтальной связки. Наиболее распространённой средой для хранения является сбалансированный солевой раствор Hanks, который коммерчески доступен в виде набора (Save-a-Tooth; Phoenix-Lazerus, Потстаун, Пенсильвания, США). Если его нет в наличии, отличной альтернативой послужит молоко.

Когда пациент прибыл, рекомендуется выполнить следующие действия:
1. Поместите зуб в чашку с физиологическим раствором во время подготовки к реплантации.
2. Выполните рентгенограммы области повреждения, чтобы найти признаки альвеолярного перелома. Рассмотрите возможность использования КЛКТ, если есть показания.
3. Выполните местную анестезию.
4. Тщательно осмотрите лунку зуба на предмет наличия свободных костных фрагментов, которые могут быть удалены. Если альвеола разрушена, осторожно раздвиньте её инструментом.
5. Очистите поверхность корня и апикальное отверстие струёй физиологического раствора и смочите зуб в физиологическом растворе, тем самым удалив загрязнения и погибшие клетки с поверхности корня.
6. Осторожно промойте альвеолу физиологическим раствором, чтобы удалить загрязнения.
7. Возьмитесь за коронку зуба — избегайте контакта с корнем и реплантируйте зуб с небольшим пальцевым давлением, чтобы добиться введения зуба.
8. Проверьте правильность совмещения и исправьте любую гиперокклюзию. Рваные раны мягких тканей должны быть плотно ушиты, особенно в цервикальной области.
9. Стабилизируйте зуб в течение 2 недель с помощью гибкой шины; наиболее гибкой является проволока из нейлона, нержавеющей стали или никель-титана диаметром до 0,016 дюйма (0,4 мм).

3. Реплантация в течение 60 минут после отрыва зуба с открытой верхушкой. Когда пациент прибыл, рекомендуется выполнить следующие действия:
1. Поместите зуб в чашку с физиологическим раствором во время подготовки к реплантации.
2. Выполните местную анестезию.
3. Осмотрите альвеолу на предмет перелома её стенки.
4. Если таковой имеется, поверхность корня наружно покрывают тетрациклиновым антибиотиком, прежде чем реплантировать зуб.
5. Реплантируйте зуб с небольшим пальцевым давлением.
6. Ушейте десневую рану, особенно в цервикальной области.
7. Проверьте нормальное положение реплантированного зуба.
8. Наложите гибкую шину на 2 недели.
9. Если вывихнутый зуб контактировал с почвой и неизвестно, проводилась ли иммунизация против столбняка или если она была выполнена более 10 лет назад, обратитесь к врачу за противостолбнячной сывороткой.
10. Назначьте системные антибиотики. В отличие от сформированных зубов, для которых эндодонтическое лечение должно быть начато в течение недели, незрелые зубы с открытыми верхушками могут реваскуляризироваться, но необходимо проводить регулярный контроль через интервалы 2, 6 и 12 месяцев после реплантации. Если последующие оценки указывают на некроз пульпы, отсутствие развития корня и апикальное закрытие, показано эндодонтическое лечение, вероятно, включающее апексификацию.

4. Реплантация зуба, находящегося сухим более 60 минут, — зуб с закрытой верхушкой. Если зуб находился вне альвеолы более 60 минут (и не был увлажнён в подходящей среде), клетки и волокна периодонтальной связки не выживут, независимо от стадии развития корня. Замещающая резорбция корня (характеризующаяся анкилозом), вероятно, будет конечным следствием реплантации. Поэтому усилия по лечению перед реплантацией включают обработку поверхности корня фтором, чтобы замедлить резорбтивный процесс.

Когда пациент прибыл, рекомендуется выполнить следующие действия:
1. Осмотрите область отрыва зуба и изучите рентгенограммы на предмет наличия альвеолярных переломов.
2. Тщательно удалите прикреплённые нежизнеспособные мягкие ткани/периодонтальную связку марлей.
3. Лечение корневых каналов можно проводить перед реплантацией или в течение 2 недель.
4. Выполните местную анестезию.
5. Промойте альвеолу физраствором.
6. Медленно реплантируйте зуб с лёгким пальцевым давлением.
7. Проверьте нормальное положение реплантированного зуба клинически и рентгенологически.
8. Стабилизируйте зуб на 4 недели с помощью гибкой шины.
9. Назначьте системные антибиотики.
10. Если вывихнутый зуб контактировал с почвой и не установлено, проводилась ли иммунизация против столбняка, обратитесь к врачу за противостолбнячной сывороткой.

Было предложено замачивать зуб в 2,4% растворе фторида натрия (подкисленном до pH 5,5) в течение 20 минут, чтобы замедлить замещение костной ткани, но этот подход не является абсолютной рекомендацией.

5. Реплантация зуба, находящегося сухим более 60 минут, — зуб с открытой верхушкой. Лечение вывихов этих зубов аналогично тому, что проводится в отношении зубов с закрытой верхушкой.
1. Аккуратно удалите прикреплённые нежизнеспособные мягкие ткани марлей.
2. Лечение корневых каналов может быть выполнено до реплантации или в течение 7-10 дней.
3. Выполните местную анестезию.
4. Промойте альвеолу физраствором.
5. Осмотрите лунку зуба.
6. Медленно реплантируйте зуб с небольшим пальцевым давлением.
7. Проверьте нормальное положение реплантированного зуба клинически и рентгенологически.
8. Стабилизируйте зуб на 4 недели с помощью гибкой шины.
9. Назначьте системные антибиотики.
10. Если вывихнутый зуб контактировал с почвой и не установлено, проводилась ли иммунизация против столбняка, обратитесь к врачу за противостолбнячной сывороткой.

з) Рекомендации пациенту. Антибиотики рекомендуются пациентам с реплантированными зубами.

• Детям в возрасте до 12 лет можно назначать пенициллин V в дозе 25-50 мг/кг массы тела в несколько приёмов каждые 6 часов в течение 7 дней.

• Пациентам в возрасте 12 лет и старше рекомендуется доксициклин по 100 мт 2 раза в день в течение 7 дней. Также можно назначить амоксициллин в дозе, соответствующей возрасту и весу, в качестве альтернативы тетрациклину.

Рекомендуется противостолбнячная сыворотка, если предыдущая была введена более 10 лет назад. Важны вспомогательные мероприятия. Проинструктируйте пациента (и родителей) о том, что нужно соблюдать приём мягкой пищи в течение 2 недель, чистить зубы мягкой зубной щёткой после каждого приёма пищи и полоскать рот хлоргексидином (0,12%) 2 раза в день в течение недели.

- Читать "Осложнения травмы зуба"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.5.2023