Пациенты, перенёсшие травму головы, часто получают дентальные травмы, которые могут оказаться их главной проблемой. Подобные инциденты нередко приводят к травмам других тканей — от рваных ран мягких тканей до переломов костей и даже травм головного мозга. По этой причине всегда собирается полный анамнез и проводится обследование, даже если стоматолог не первый врач, осмотревший пациента.

Ургентность, часто связанная с несчастным случаем или травмой, может легко привести к тому, что важные признаки или симптомы будут упущены из виду, поэтому повторные обследования помогут выявить и устранить все травмы. Стоматологам легко сосредоточиться исключительно на травмах зубов и полости рта, но базовые знания о методиках внешнего обследования в этих случаях имеют решающее значение для общего результата лечения пациента.

а) Состояние сознания. Первым шагом при обследовании пациента, получившего травму головы, является оценка его психического состояния. Достоверный и правдивый анамнез может представить только тот, чьё психическое состояние в норме. Этот шаг может быть выполнен с помощью лишь нескольких основных вопросов об имени пациента, его возрасте, текущей дате и текущем общем местоположении. Если пациент отвечает на эти вопросы без колебаний и не путаясь, можно сделать предположение, что его психическое состояние не затронуто, и врач может продолжить сбор анамнеза и проведение необходимых обследований.

б) Анамнез. История болезни пациента обычно начинается с главной жалобы, которая, как правило, представляет собой устное изложение пациентом текущей проблемы, заставившей его обратиться за помощью. В случае травмы, например, это может быть: «я упал и сломал зуб» или «я получил удар локтем в лицо, играя в баскетбол, и теперь мои зубы шатаются».

Далее следует изучить историю этой болезни. Подробности о том, как произошла травма, могут помочь в последующем физическом обследовании. Важные вопросы, которые нужно задать, включают в себя следующие.

Когда и как произошла травма? Должны быть записаны дата и время, а также характер травмы: падение, драка, спортивная травма или автомобильная, велосипедная авария. Также важно спросить пациента, потерял ли он сознание. Эта информация послужит сигналом для врача о возможном сотрясении мозга или черепномозговой травме, что может потребовать направления к неврологу. Сообщения о головной боли, головокружении, помутнении или двоении в глазах также указывают на необходимость обследования и направления к специалисту.

Были ли у вас в прошлом другие травмы тканей и органов полости рта? Повторные травмы, особенно схожие по характеру, могут свидетельствовать о физическом насилии, тем более если речь идёт о детях. Такие травмы также могут быть результатом занятий спортом или других видов активности с высоким риском травматизации. Предыдущие травмы могли привести к ранее не обнаруженным переломам коронки или корня или даже переломам костей. Повторные повреждения в одной и той же анатомической области могут повлиять на способность тканей к заживлению из-за рубцевания и изменений анатомии сосудов.

Какие проблемы у вас сейчас в полости рта? Боль, подвижность, кровотечение и окклюзионные помехи являются общими симптомами. Описание симптомов пациентом может помочь в постановке диагноза.

в) Анамнез заболевания. Также должен быть получен анамнез заболевания пациента, потому что могут выясниться существенные факты, которые способны повлиять на выбор тактики лечения. Следует записать сведения о принимаемых лекарственных средствах, наличии лекарственной аллергии, системных заболеваниях. Кроме того, необходимо определить статус иммунизации пациента против столбняка, поскольку при наличии травм, которые потенциально могут привести к заражению, таких как полный вывих или проникающие повреждения губ и мягких тканей, может быть необходимо введение сыворотки.

г) Клиническое обследование. Обследование пациента следует начинать с внешнего осмотра, чтобы определить наличие каких-либо повреждений. Целесообразным является обследование черепных нервов, и оно должно быть выполнено. Обоняние, острота зрения и восприятие звука субъективны и будут зависеть от реакции пациента, но движение лицевых мышц, глаз, языка и способность «напрягать» шею клинически наблюдаемы и обеспечат объективную оценку функции черепных нервов. Также важна когнитивная функция. Как уже упоминалось ранее, потеря сознания, головная боль, головокружение и нарушения зрения могут указывать на черепно-мозговую травму.

Клинические трудности с речью, неспособность сосредоточиться или «пустой» взгляд также могут говорить о возможности сотрясения мозга или другой черепно-мозговой травмы.

Некоторые симптомы сотрясения мозга:

1. Аффективные/эмоциональные симптомы:
• Тревога/нервозность
• Навязчивость
• Депрессия
• Эмоциональное расстройство
• Раздражительность
• Изменения личности
• Грусть

2. Когнитивные симптомы:
• Амнезия
• Растерянность
• Заторможенные вербальные и другие реакции
• Затруднённая концентрация
• Нарушения памяти
• Дезориентация
• Ощущение «тумана»
• Чувство «замедления»
• Чувство оглушения
• Невозможность сфокусироваться
• Потеря сознания
• Невнятная речь
• «Пустой» взгляд

3. Сон:
• Уменьшение продолжительности сна
• Трудности с засыпанием
• Сонливость
• Увеличение продолжительности сна

4. Соматические/физические симптомы:
• Помутнение зрения
• Судороги
• Головокружение/неустойчивость
• Усталость
• Головная боль
• Предобморочное состояние
• Светочувствительность
• Тошнота
• Чувствительность к шуму
• Онемение/покалывание
• Шум в ушах
• Рвота

1. Обследование мягких тканей. Чтобы определить наличие любых рваных ран или повреждений, должны быть исследованы мягкие ткани лица. Следует также отметить наличие экхимоза. Постаурикулярный экхимоз является патогномоничным признаком перелома III типа по Ле-Фору, который часто протекает бессимптомно.

Любые инородные тела или материалы также должны быть обнаружены и удалены из повреждённых мягких тканей. Это требование особенно верно в случае переломов коронки в сочетании с разрывами губ. Важно рентгенологическое подтверждение наличия или отсутствия фрагментов зуба в губе или периоральных тканях. Для адекватного заживления тяжёлых рваных ран может потребоваться наложение швов (рис. 1).

2. Лицевой скелет. Лицевой скелет должен быть осмотрен на предмет возможных переломов. Это достигается в основном путём пальпации, но на возможный перелом может указывать наличие экхимоза. «Ступенька» на краю орбиты, аномальная подвижность носа или впадина и подвижность скуловой дуги — всё это признаки переломов.

Внутриротовая аномальная подвижность сегментов зубного ряда может указывать на перелом кортикальной пластинки или, более широко, на перелом альвеолярного отростка; заметное изменение положения или смещение зубов в виде блока — на перелом верхней или нижней челюсти. Значение этих переломов после лечения заключается в том, что зубы, вовлечённые в плоскость перелома, подвержены риску развития некроза пульпы.

д) Зубы и опорные структуры. Обследование зубов и опорных структур даст информацию, необходимую для оценки повреждения твёрдых тканей, пульпы и пародонта. Методический подход к этому обследованию обеспечит тщательную оценку всех травм.

1. Подвижность. Следует осторожно исследовать подвижность зубов, отмечая, имеют ли соседние зубы ту же степень подвижности. При наличии альвеолярного перелома, когда проверяется подвижность одного зуба, соседние зубы, вовлечённые в перелом, также будут двигаться.

Должна быть записана степень подвижности: 0 — для физиологической подвижности, 1 — для лёгкой подвижности (до 1 мм), 2 — для значительной подвижности (от 1 до 2 мм) и 3 — для тяжёлой подвижности (более 2 мм), как по горизонтали, так и по вертикали. Если подвижность не зафиксирована, зубы следует перкутировать, чтобы обнаружить любой признак интрузии или анкилоза, который будет проявляться «металлическим» звуком, в отличие от других зубов.

2. Смещение. Следует отметить смещение зубов из их нормального положения. Этот тип травмы называется вывихом (подробнее — далее в этой главе).

3. Повреждение тканей пародонта. Повреждение опорных структур зубов может привести к целому спектру клинических симптомов, включая отёк, кровотечение, экхимоз и рваные раны. Визуальный осмотр мягких тканей на предмет признаков повреждения должен быть первым шагом, за которым следует аккуратная пальпация пародонта и альвеолярных отростков верхней и альвеолярных частей нижней челюсти.

Пальпация может выявить признаки перелома кортикальной пластинки или альвеолярного отростка (части), которые, возможно, не были обнаружены во время тестирования подвижности. Повреждение пародонталь-ной связки часто приводит к отёку и кровотечению в связке, которые могут быть не видны клиницисту. В этом случае зубы, вероятно, будут чувствительны при перкуссии, что является полезным тестом для установления повреждения пародонта.

Этот метод тестирования следует проводить как можно мягче, поскольку повреждённые зубы/пародонт обычно имеют гораздо более низкий болевой порог. Предпочтительно сначала протестировать неповреждённые зубы, чтобы установить исходную реакцию, обеспечить уверенность пациента и понимание им процедуры. Всегда важно проверить несколько соседних зубов вдали от места травмы, а также противоположные зубы. Этот дополнительный тест позволяет распознать другие повреждения зубов, о которых пациент, возможно, не знал и которые не были очевидны при визуальном осмотре. Этот тест также предоставляет исходную информацию на случай возникновения будущих осложнений.

4. Повреждение пульпы. Оптимальной реакцией пульпы на механическую травму было бы полное восстановление после травматического инцидента. Однако возможны два других исхода. Один из них — кальцифицирующая трансформация, при которой пульпа постепенно заменяется кальцифицированной тканью. Этот результат может быть распознан клинически по окрашиванию коронки в жёлтый цвет и рентгенологически по сужению или даже исчезновению пульпарного пространства.

Другим потенциальным исходом является некроз пульпы, который может быть вызван апикальным смещением, нарушающим её кровоснабжение. Некроз пульпы может привести к внешней воспалительной резорбции корня, если не лечить его своевременно. Как правило, резорбция происходит без клинических симптомов, поэтому дальнейшее наблюдение жизненно важно для обеспечения оптимального лечения.

Состояние тканей пульпы может быть определено по симптомам, анамнезу и клиническим исследованиям. Наиболее часто используемыми и надёжными исследованиями являются электроодонтодиагностика (ЭОД) и холодовой тест. Эти тесты проверяют нервную реакцию пульпарной ткани и зависят от субъективной реакции пациента. Fulling и Andreasen показали, что поздняя дифференцировка нервных Аδ-волокон в пульпе зуба объясняет отсутствие надёжных и предсказуемых ответов на тестирование пульпы у прорезывающихся, развивающихся зубов. У молодых пациентов холодовой тест является наиболее надёжным субъективным методом для оценки состояния пульпы.

В идеале объективная оценка кровоснабжения пульпы могла бы обеспечить лучший диагностический метод для определения витальности. Современные данные свидетельствуют о том, что пульпарное кровообращение можно точно оценить с помощью лазерной допплеровской флоуметрии и пульсоксиметрии (рис. 2). В исследовании Gopikrishna и его коллег было показано, что пульсоксиметрия обеспечивает более постоянный показатель витальности пульпы по сравнению с ЭОД или холодовым тестом после механической травмы, хотя со временем реакция при ЭОД и холодовом тесте часто возвращалась к нормальной. Основным фактором, определяющим необходимость эндодонтического лечения в случае механической травмы, является развитие некроза пульпы; точная оценка состояния пульпы имеет решающее значение, поэтому возможность изучить пульпарное кровообращение будет представлять собой окончательный тест при принятии этого решения.

е) Рентгенологическое исследование. Рентгенограммы могут помочь выявить переломы костей и зубов, а также стадию развития корней зубов у детей. Знание стадий развития постоянных зубов имеет важное значение для клинической практики в нескольких стоматологических специальностях, поскольку это может влиять на диагностику, планирование лечения и результаты. В 1960 году Nolla опубликовал систему классификации развития зубов, основанную на рентгенографической интерпретации (табл. 1). Эта система получила широкое применение и особенно важна для правильной диагностики и лечения травм зубов.

Вывихи и горизонтальные переломы корня часто упускаются из виду при рутинном рентгенологическом исследовании, поэтому для повышения предсказуемости выявления этих образований рекомендовано выполнение снимков в разных проекциях, что делает оценку и диагностику как можно более полной (рис. 3). Переломы коронки с большей вероятностью обнаруживаются обычными рентгенограммами и клиническим обследованием, но обнаружение и диагностика переломов корня зависят от угла наклона двумерных (2D) рентгенограмм. Последние достижения в области трёхмерной (3D) визуализации (КЛКТ) позволяют проводить оценку в трёх измерениях для выявления переломов корней и альвеолярной кости (рис. 4).

ж) Важность КЛКТ-диагностики травм. Травматические повреждения зубов сложны и могут затрагивать несколько типов тканей. Кроме того, они могут представлять сложность при обсуждении диагноза и планировании лечения. Как указывалось в предыдущем разделе, рентгенологическое исследование имеет важное значение для выявления типа и степени травматических повреждений тканей зуба и пародонта. В рекомендациях Международной ассоциации дентальной травматологии указано количество и типы 2D-рентгенограмм, которые могут быть полезны при диагностике травм зубов.

Однако 2D-визуализация как диагностический инструмент при травме имеет свои ограничения из-за наличия только двух измерений, а также из-за наложения других структур, геометрии проекции и т.д. Таким образом, могут быть случаи, когда некоторые виды травм остаются недиагностированными и, следовательно, невылеченными.

Трёхмерная визуализация включает в себя различные методы визуализации: компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) и КЛКТ. С помощью КЛКТ получают изображения в трёх измерениях с меньшей лучевой нагрузкой, чем при традиционной КТ. Аппараты КЛКТ в зависимости от объёма изображения или поля обзора (FOV) делятся на системы с большим FOV (от 6 до 12 дюймов или от 15 до 30,5 см) или ограниченным FOV (от 1,6 до 3,1 дюйма или от 4 до 8 см).

Использование КЛКТ при дентальной травме было впервые описано в 2007 году. В нескольких исследованиях сообщалось об использовании КЛКТ и цифровой рентгенографии для дифференциальной диагностики, оценки результатов лечения, эндодонтии, челюстнолицевой хирургии, имплантологии и ортодонтии с точными измерениями для реконструкции и визуализации зубных и челюстно-лицевых структур. КЛКТ обеспечивает трёхмерное изображение пространственной структуры в трёх ортогональных плоскостях (аксиальной, сагиттальной и корональной).

В 2016 году Американская академия челюстно-лицевой радиологии и Американская эндодонтическая ассоциация в совместном заявлении дали несколько рекомендаций по использованию КЛКТ с ограниченным FOV. Рекомендация №11 гласит: «КЛКТ с ограниченным FOV должна рассматриваться как способ визуализации выбора для диагностики и лечения ограниченной дентоальвеолярной травмы, переломов корней, вывиха и/или смещения зубов и локализованных альвеолярных переломов при отсутствии других повреждений челюстно-лицевой области или мягких тканей, которые могут потребовать других передовых методов визуализации».

Использование КЛКТ позволяет преодолеть несколько ограничений 2D-рентгенограмм. Она даёт значительный объём информации и может различать многие типы воздухоносных пространств и структур, таких как кости, дыхательные пути, пазухи и т.д. На КЛКТ-изображениях клиницист видит зубы в трёх измерениях, и благодаря этому случаи, которые кажутся простыми на периапикальной рентгенограмме, здесь часто могут выглядеть совершенно иначе (рис. 5 и 6).

- Читать "Лечение повреждения твердых тканей и пульпы зуба"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.5.2023