Результаты повторного лечения зуба после неудачного первичного эндодонтического лечения

На протяжении десятилетий основной целью стоматологии было сохранение естественного зубного ряда, попытка сохранить зубы с заболеваниями пульпы и/или периодонта и замена удалённых безнадёжных зубов несъёмными или съёмными протезами. Может показаться, что принять решение здесь довольно просто, но с появлением дентальных имплантатов планирование лечения, возможно, стало более сложным.

Как сохранение эндодонтически обработанных зубов с соответствующей постоянной реставрацией, так и реставрации с опорой на имплантаты могут обеспечить отличные и предсказуемые результаты в плане поддержания здоровья полости рта и зубных рядов пациента. Подавляющее большинство зубов при эндодонтическом лечении сохранится без какого-либо дальнейшего вмешательства.

Однако в случае неудачи первичного эндодонтического лечения у клиницистов есть следующие варианты лечения: (1) повторное консервативное эндодонтическое лечение, (2) повторное хирургическое лечение, (3) удаление и замена одиночным дентальным имплантатом, (4) удаление и замена с использованием несъёмного зубного протеза, (5) преднамеренная реплантация или аутотрансплантация и (6) удаление без замещения.

а) Повторное консервативное эндодонтическое лечение. Ортоградное эндодонтическое повторное лечение является первым выбором для большинства случаев неудачного эндодонтического лечения. Согласно систематическому обзору, который выявил 31 клиническое исследование с 1970 года, показатель успешности повторного ортоградного лечения колебался от 40 до 100% (рис. 1). Проспективное исследование в Торонто показало выздоровление в 81% случаев эндодонтического повторного лечения.

Рисунок 1. А. Предоперационная периапикальная рентгенограмма показывает первый моляр нижней челюсти с неадекватным эндодонтическим лечением. У пациента отмечаются клинические симптомы. В. Послеоперационная рентгенограмма после повторного эндодонтического лечения; клинические симптомы заболевания у пациента отсутствуют

Систематический обзор и метаанализ эффективности повторного эндодонтического лечения, основанные на данных 17 исследований с 1961 по 2005 год, установили общий взвешенный совокупный показатель успеха 77,2%. У зубов с апикальным периодонтитом положительный результат был снижен до 65%, а у зубов с поражениями диаметром более 5 мм — до 41%. Однако было упомянуто, что, возможно, периоды наблюдения за более крупными поражениями недостаточно длительные, чтобы увидеть полное восстановление тканей.

Техническое качество первичного эндодонтического лечения может негативно повлиять на исход повторного эндодонтического лечения, если вся система корневых каналов недоступна для полной повторной инструментальной обработки и дезинфекции из-за препятствий, оставшихся после первичного лечения корневых каналов.

К сожалению, на сегодняшний день не существует доказательных исследований повторного эндодонтического лечения более высокого уровня, которые включали бы современные стандартные методы лечения, такие как никель-титановые инструменты, стоматологический операционный микроскоп, и современные методы диагностики, такие как КЛКТ. Следовательно, неизвестно, есть ли изменения в показателях эффективности лечения с использованием последних эндодонтических технологий.

б) Эндодонтическая хирургия. Систематический обзор исследований, в которых изучается эффективность хирургической эндодонтии, продемонстрировал, что показатели успешности варьируются от 37 до 91% в зависимости от хирурга и используемых методов. К сожалению, многие исследования, посвящённые результатам периапикальной хирургии, были квалифицированы как серии отдельных случаев или исследования с низким уровнем доказательности.

Torabinejad и его коллеги провели систематический обзор, сравнив клинические и рентгенологические результаты повторного консервативного эндодонтического лечения с результатами хирургического повторного лечения. Исследователи пришли к выводу, что повторное консервативное лечение обеспечивает более благоприятные долгосрочные результаты, чем эндодонтическая хирургия.

С тех пор в ряде систематических обзоров и метаанализов отмечалось, что исход хирургического повторного лечения во многом зависит от используемых методов. Традиционные, ныне устаревшие методы, включающие применение прямого хирургического наконечника, скошенную резекцию корня и часто ретроградное пломбирование амальгамой, продемонстрировали взвешенные совокупные показатели успеха в 59,0%. С другой стороны, использование бинокуляров, ультразвукового препарирования верхушки корня и более биосовместимых пломбировочных материалов, таких как временный пломбировочный материал (IRM), SuperEBA или МТА, повысило результат восстановления периапикальных тканей до 86%.

Эндодонтическая микрохирургия, которая использует те же инструменты и методы, но заменяет бинокуляры стоматологическим операционным микроскопом, способным обеспечить высокое увеличение, продемонстрировала ещё более высокие показатели успеха — от 91,4 до 94,4% для истинных эндодонтических поражений (рис. 2), что было отражено в нескольких метаанализах. Однако другой систематический обзор и метаанализ описали более низкие показатели эффективности для зубов, подвергающихся эндодонтической хирургии, по сравнению с одиночными имплантатами. Кроме того, если зуб имеет ещё и поражение тканей пародонта, хирургический результат также значительно хуже.

Рисунок 2. А. Неудовлетворительное лечение корневых каналов первого нижнего моляра нижней челюсти. В. КЛКТ для планирования лечения. С. Спустя 3 месяца после повторного эндодонтического лечения у пациента сохраняются симптомы. D. Послеоперационная рентгенограмма после эндодонтической микрохирургии. Е. Контрольная рентгенограмма через 18 месяцев показывает полное разрешение поражения перирадикулярных тканей. После операции у пациента не наблюдается симптомов

Эндодонтическую хирургию следует использовать как метод выбора в клинических ситуациях с неудачным повторным эндодонтическим лечением или в случаях, когда повторное консервативное лечение технически невозможно, поскольку вероятность успеха при повторном лечении крайне высока.

в) Одиночный дентальный имплантат. Внедрение дентальных имплантатов дало большие преимущества пациентам и позволило осуществлять функциональное, долговечное и эстетическое замещение зубов, что значительно изменило планирование и принятие решений в области эндодонтического, пародонтологического и ортопедического лечения. Реставрации с опорой на имплантаты устранили необходимость препарирования интактных зубов под коронки в качестве опоры для несъёмных частичных протезов (рис. 3) и позволили изготавливать несъёмные реставрации даже при отсутствии подходящих опорных естественных зубов.

Рисунок 3. А. Периапикальная рентгенограмма показывает верхний правый боковой резец с обширной потерей тканей коронковой части зуба, недостаточным соотношением коронки и корня и неблагоприятной конической формой корня. В. Соответствующее клиническое изображение демонстрирует потерю твёрдых тканей зуба до уровня мягких тканей. Зуб был признан не подлежащим восстановлению. Обратите внимание на малое пространство между центральным резцом и клыком. С. Рентгенограмма, показывающая оптимальное расположение имплантата и положение трансфера. D. Клиническая ситуация при осмотре через 1 год

Сравнение результатов эндодонтического лечения зубов и установки дентальных имплантатов является сложной задачей из-за многофакторной природы обоих методов лечения, краткосрочных и долгосрочных результатов и различий в оценке результатов. В области имплантологии нет единого определения успеха. Рекомендации Академии остеоинтеграции описывают «желаемый результат успешной имплантологической терапии» так: «не только достижение терапевтической цели, но и поддержание стабильного, функционального и эстетически приемлемого протетического результата для пациента».

В качестве замены определённых критериев успешности результата часто используется долгосрочная стабильность единицы имплантата.

Показатели успеха и долгосрочной стабильности одиночных дентальных имплантатов в настоящее время, как правило, очень высоки. Вышеупомянутый систематический обзор и метаанализ Iqbal и Kim включали 55 исследований, посвящённых изучению дентальных имплантатов, и 13 исследований, посвящённых изучению эндодонтически пролеченных зубов с различными периодами наблюдения. В самой ранней точке сравнения, через 1 год, долгосрочная стабильность имплантатов была выше — 97,5% по сравнению с выживаемостью зубов 96,9%.

Эта тенденция изменилась в долгосрочной перспективе, через 6 лет, когда долгосрочная стабильность имплантатов снизилась до 94,2%, а выживаемость эндодонтически обработанных зубов сохранилась на уровне 97,2%. Однако в целом за этот период сохранились 95,0% имплантатов и 94,0% эндодонтически обработанных зубов. Torabinejad и соавт. также сообщали об уровне получения стабильного результата 97% для обеих процедур.

В исследовании Doyle и соавт. одиночные имплантаты были сопоставлены с 196 эндодонтически обработанными зубами, наблюдались в течение 10 лет, а затем сравнивались на основе переменных «успех», «выживаемость с вмешательством», «выживаемость без вмешательства», а также «неудача». Результаты показали одинаковую частоту неудач — на уровне 6,1%. Успех эндодонтического лечения был отмечен в 82,1% случаев, а успех дентальных имплантатов — в 73,5%. Частота выживаемости при необходимости вмешательства была выше для дентальных имплантатов (17,9%), чем для естественных зубов (2,6%), что подтверждает высокую частоту осложнений, часто наблюдаемых при реставрации имплантатов.

Хотя обе процедуры в целом вызывают у пациентов минимальную боль и дискомфорт, в настоящее время принято считать, что восстановленные естественные зубы сохраняются дольше реставраций на зубных имплантатах в сопоставимых ситуациях, в то же время показатели успеха и выживаемости эндодонтии и имплантатов существенно превосходят показатели для несъёмных зубных протезов (см. табл. 1). Vahdati и соавт. недавно провели сравнительное исследование результатов выживаемости зубов после ортоградного лечения корневых каналов и одиночных дентальных имплантатов у 170 пациентов, получивших оба вида лечения. Исследование подтвердило результаты Doyle и его коллег, причём оба метода лечения продемонстрировали 95% выживаемость при среднем 7,5-летнем наблюдении, но дентальные имплантаты потребовали значительно большего количества дополнительных и вспомогательных методов лечения, количества приёмов, количества времени до окончательной реставрации, назначенных лекарственных средств, а также привели к большей стоимости лечения.

Оба варианта — сохранение естественного зуба и (пере-)установку имплантата — следует рассматривать как взаимодополняющие, а не конкурирующие процедуры.

Решение о сохранении или удалении отдельного зуба должно основываться на результатах, касающихся эндодонтического статуса, состояния пародонта, оставшейся структуры зуба, наличия кариеса, морфологии корня, состояния соседних зубов и антагонистов, окклюзии и эстетических параметров. Если в долгосрочной перспективе зуб потенциально непригоден по ортопедическим, пародонтальным или эндодонтическим причинам, необходимо учитывать, что многочисленные факторы риска могут накапливаться, а это в свою очередь увеличивает риск неудачи в долгосрочной перспективе.

г) Несъёмные зубные протезы. До внедрения имплантации как метода лечения после удаления безнадёжных зубов в качестве опоры для несъёмных или частичных съёмных зубных протезов чаще всего использовали зубы. Однако, помимо таких осложнений, как сколы керамической облицовки и переломы корня, росло число случаев кариеса и проблем с пульпой и пародонтом (рис. 4). Успешность и выживаемость несъёмных зубных протезов составляли от 48 до 95%. Метаанализ литературных данных показал для несъёмных зубных протезов 10-летнюю выживаемость в 87% случаев и 15-летнюю выживаемость в 69%.

Рисунок 4. У восстановленных нижних правых моляров развились патологии пульпы и пародонта в дополнение к кариесу под краями коронок. Коронковое микроподтекание, вероятно, способствовало развитию новых поражений периапикальных тканей

По данным систематического обзора эндодонтически обработанных зубов, покрытых одиночными коронками и имплантатов, показатель успеха несъёмных зубных протезов более, чем через 6 лет составил всего 82% (см. табл. 1). Как уже говорилось ранее, планирование лечения в ортопедической стоматологии значительно изменилось с момента внедрения дентальных имплантатов. Протезы на имплантатах в настоящее время более предпочтительны, чем протезы с опорой на естественные зубы.

д) Реплантация и трансплантация. Реплантация — это повторная имплантация зуба в его альвеолу после аккуратного преднамеренного удаления зуба с целью экстраорального хирургического повторного лечения. Реплантация показана, когда нет другой альтернативы лечению для сохранения стратегического зуба, особенно в ситуациях, когда близость анатомических образований, таких как нижний альвеолярный нерв или прилегающие корневые структуры, делает прямую эндодонтическую хирургию невозможной (рис. 5). Реплантированные зубы часто успешны в долгосрочной перспективе, но требуют тщательного отбора случая (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).

Рисунок 5. А. Периапикальная рентгенограмма показывает второй левый моляр нижней челюсти с перирадикулярной рентгенопрозрачностью. Предыдущее пломбирование каналов проведено с чрезмерным выведением пломбировочного материала в обоих корнях; положение штифта в дистальном корне и степень потери костной ткани указывают на перфорацию в области штифта. В. Ситуация после преднамеренной реплантации с использованием биокерамического силера в качестве пломбировочного материала для верхушки корня и перфорации в области штифта во время экстраоральной процедуры. С. Рентгенограмма через 24 месяца показывает полное восстановление перирадикулярных тканей. D. КПКТ подтверждает восстановление перирадикулярных тканей

Трансплантация — это перенос зуба из одной альвеолярной лунки в другую у одного и того же пациента. Клинические процедуры включают подготовку лунки, удаление зуба, трансплантацию и стабилизацию. Если трансплантация показана и проведена надлежащим образом, эти зубы могут иметь хороший прогноз. Наиболее распространёнными неудачными последствиями намеренной реплантации и аутотрансплантации зубов являются анкилоз и резорбция.

е) Удаление зуба без замещения. О последствиях удаления отдельных зубов без их замещения, включая любые потенциальные психосоциальные и/или экономические аспекты, совсем немного информации. Было описано мало побочных эффектов при адентии с концевыми и включёнными дефектами. Однако не подлежит сомнению, что потеря видимых зубов без замены оказывает огромное негативное психосоциальное воздействие.

ж) Причины удаления эндодонтически леченных зубов. Лишь небольшая часть эндодонтически леченных зубов удаляется. Из них очень немногие — по эндодонтическим причинам. Распространёнными причинами удаления являются кариес, заболевания пародонта, невозможность изготовления реставрации, безуспешность протезирования и перелом зуба или корня. Любая дополнительная вспомогательная процедура может привести к дальнейшим осложнениям и более высоким рискам, из-за чего затраты на лечение могут увеличиться, а пациент — отказаться от эндодонтического лечения и сохранения зуба.

Однако после того как положение о том, что дентальные имплантаты обеспечивают лучший долгосрочный прогноз по сравнению с естественными зубами, было опровергнуто различными сравнительными исследованиями, возник новый призыв пересмотреть долгую историю успешного лечения зубов для сохранения естественного зубного ряда. В конце концов удаление зуба необратимо, поэтому крайне важно, чтобы текущая ситуация, а также все потенциальные факторы риска тщательно учитывались при всестороннем обследовании пациента и планировании лечения.

- Читать "Сводная таблица количества корней постоянных зубов верхней челюсти"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.6.2023