а) Интраоральные рентгеновские аппараты:

1. Стандартные настенные аппараты. Дентальные рентгеновские аппараты очень мало изменились с тех пор, как David Coolidge в 1919 году разработал первую закрытую рентгеновскую трубку и тубус Victor CDX.

Время экспозиции сократилось лишь три десятилетия назад и составляет менее 20% от первоначальной продолжительности. Из-за этого потребность в больших головках рентгеновских трубок, вмещающих более крупные генераторы, необходимые для получения кВ-потенциалов, превышающих 70 кВ, уменьшилась. В связи с более коротким временем экспозиции, необходимым для цифровых датчиков, также больше нет потребности в высокой силе тока (т.е. настройке больше 10 мА).

Большинство современных головок рентгеновских трубок имеют меньшие размеры с кВ-потенциалами от 60 до 70 кВ и силой тока в диапазоне от 6 до 8 мА. Время экспозиции стало менее 0,10 секунды, большинство устройств имеют цифровые микропроцессорные таймеры, которые могут воспроизводимо генерировать постоянный ток в диапазоне от 0,05 до 0,10 секунды. Эти меньшие по размеру рентгеновские аппараты производят рентгеновское излучение, достаточное для воздействия на современные цифровые датчики, включая чувствительную F плёнку Американского национального института стандартов (ANSI), и снижают дозу облучения пациента за счёт более короткого времени воздействия.

Другой вариант, доступный в стоматологических рентгеновских аппаратах,— это утопленная рентгеновская трубка. Вместо рентгеновской трубки, расположенной рядом с окном внутри головки тубуса, и устройства индикации положения современные головки рентгеновских тубусов имеют рентгеновскую трубку, установленную дальше от окна (рис. 1). Утопленная трубка обеспечивает большее фокусное расстояние (расстояние от источника рентгеновского излучения до объекта), что позволяет проецировать более чёткие контуры изображения.

При увеличении фокусного расстояния закон обратных квадратов требует увеличения экспозиции. Однако, несмотря на то что экспозиция должна быть больше для получения диагностической плотности изображения, доза для пациента фактически уменьшается, что является дополнительным преимуществом утопленной рентгеновской трубки. Это преимущество связано с тем, что увеличенное расстояние не позволяет многим низкоэнергетическим рентгеновским фотонам в пучке достичь пациента. Таким образом, утопленная рентгеновская трубка действует как дистанционный фильтр, который уменьшает дозу облучения пациента.

2. Портативные аппараты. В последнее десятилетие портативные рентгеновские аппараты для дентальной визуализации стали очень популярны в клинической практике.

Первоначально портативные аппараты были разработаны из соображений мобильности: для получения снимков зубов в отдалённых местах, где нет стандартного оборудования, или для маломобильных пациентов, которые не могут получить доступ к стационарным стоматологическим учреждениям. Поскольку эти аппараты портативны, они стали более популярны в обычных кабинетах и используются как единый блок для нескольких стандартных операций. Качество изображения в целом приемлемо, однако из-за портативности максимальные напряжение и сила тока меньше, чем у стандартных аппаратов.

Самая большая проблема с портативными аппаратами — это доза облучения для оператора, если он использует аппарат без надлежащей подготовки. Однако было показано, что блоки имеют адекватное экранирование для защиты оператора при правильном использовании с экраном обратного рассеивания.

Правильное использование подразумевает, что экраны обратного рассеивания должны быть прикреплены к блокам таким образом, чтобы операторы могли находиться в пределах их защитного диапазона (рис. 2).

Из-за их удобства и популярности несколько вариантов портативных аппаратов теперь доступны на рынке. Существует опасение, что некоторые новые аппараты не имеют такой же степени защитного экранирования. Этот аспект является решающим при выборе портативного аппарата.

Несмотря на их удобство для отдалённых мест, портативные аппараты не имеют мощности настенных аппаратов. Кроме того, для уменьшения веса устройства и обеспечения портативности необходимы элементы питания меньшего размера. Таким образом, удалённая зарядка и повторная установка аккумуляторных батарей становятся дополнительной задачей технического обслуживания. Также необходимо соблюдать осторожность при подъёме неэргономичных аппаратов и обращении с ними, чтобы избежать удара током.

Кроме того, есть опасения, что особенности портативных аппаратов действительно не лучшим образом сказываются на качестве и безопасности исследования. Следовательно, если клинически нет явных преимуществ портативных аппаратов, а настенный аппарат доступен, то в каждодневной практике, как правило, рекомендуется использовать последний.

б) Интраоральные датчики. Как описано во введении к этой главе, типы датчиков, используемых в стоматологической визуализации, кардинально изменились. Для эндодонтического исследования предпочтительны цифровые датчики. Хотя было показано, что по качеству цифровое изображение ненамного превосходит плёночное, цифровые датчики гораздо практичнее. Их преимущество заключается в том, что они снижают лучевую нагрузку на пациента при увеличении скорости получения, хранения, извлечения и передачи изображения.

Дополнительным преимуществом цифровых сенсоров перед плёночными является то, что они не требуют трудоёмкой химической обработки плёнки, которая занимает больше времени и требует использования фотолаборатории. Цифровые датчики значительно повысили эффективность эндодонтических процедур.

1. Типы цифровых датчиков. Цифровые форматы изображений включают непрямые фотостимулируемые люминофорные пластины (PSP) и прямые твердотельные датчики, которые могут быть либо датчиком устройства с зарядовой связью (CCD), либо комплементарными парами металл-оксид-полупроводниковых (CMOS) активных пиксельных датчиков. Последний также сокращённо называется CMOS-APS.

2. Фотостимулируемые люминофорные пластины. PSP считаются непрямыми, потому что после воздействия датчик должен быть удалён из полости рта пациента и перенесён на лазерный сканер, чтобы сохранённые скрытые электронные заряды пикселей на поверхности датчика можно было сканировать лазерным светом для получения электрического сигнала. Цифровой процесс включает в себя присвоение числового значения мощности электрического сигнала каждому из пикселей. Затем этим числовым значениям присваивается значение серой шкалы, которое используется программой визуализации для отображения на мониторе.

3. Твердотельные (прямые) датчики. Твердотельные прямые датчики передают электронный сигнал с датчика непосредственно на компьютер, так что изображение может быть отображено всего за 3-5 секунд или меньше, в зависимости от скорости обработки компьютера и размера и эффективности сервера.

В настоящее время CMOS является преимущественно используемым прямым датчиком. Такие датчики, как правило, дешевле в изготовлении, быстрее передают электронный сигнал для обработки и требуют простого подключения USB к компьютеру. Что касается CCD, то, несмотря на их улучшенную чувствительность к рентгеновскому излучению, более высокие производственные затраты и более громоздкие последовательности цифровой обработки в настоящее время снизили их коммерческую привлекательность.

Несмотря на преимущества и популярность прямых цифровых датчиков, остаются некоторые недостатки, которые задерживают переход на эти датчики в масштабах всей отрасли.

Прямые цифровые датчики толще (от 5 до 8 мм)29 и не так удобны, как более тонкие и гибкие традиционные плёнки или PSP. Это создаёт дискомфорт, из-за чего не все пациенты переносят процедуры визуализации с помощью прямых датчиков. Хотя прямые цифровые датчики имеют приблизительно такую же высоту и ширину, что обычные плёночные, фактическая активная площадь их меньше: в зависимости от производителя отмечается уменьшение площади поверхности изображения по сравнению с обычными плёночными или PSP на 20-25%.

Это приводит к возникновению ряда проблем, связанных с обрезанием верхушек из-за нарушенного вертикального размера и отсутствием верхушек, когда нарушается горизонтальный размер и требуется создание горизонтального угла наклона для отображения нескольких верхушек корней многокорневых зубов.

4. Дентальная плёнка. Для тех клиницистов, которые всё ещё используют дентальную плёнку, с целью эндодонтического использования рекомендована плёнка чувствительности F. Несмотря на то что менее чувствительная плёнка D всё ещё доступна, повышенное излучение и немного более высокая контрастность не дают никаких дополнительных преимуществ для эндодонтической визуализации. Хотя поверхностно-активных областей на плёнке больше (как отмечалось ранее), эта технология заменяется прямой сенсорной технологией. Более подробное обсуждение использования и химической обработки дентальной плёнки содержится в справочной литературе.

б) Методики выполнения внутриротовых снимков:

1. Периапикальные снимки. Основными методами получения изображений для периапикальной визуализации являются метод параллелизации и изометрический метод по биссектрисе угла. Они подробно описаны в основных учебниках по рентгенологии. В случае метода параллелизации датчик располагается параллельно как длинной оси, так и мезиодистальной плоскости снимаемого зуба. Затем луч направляется перпендикулярно плоскости датчика. Необходимо стабилизировать датчик в этом положении.

Когда нет возможности разместить датчик параллельно зубу, может быть применён метод биссектрисы угла. С помощью этой техники сенсор стабилизируется на язычной стороне коронки и прилегающей нёбной/язычной слизистой оболочке. Поскольку датчик больше не параллелен продольной оси зуба, необходимо спроецировать вертикальный угол рентгеновского луча перпендикулярно плоскости, которая делит пополам угол, образованный пересекающимися плоскостями длинной оси зуба и вертикальной оси датчика.

Часто врачи-клиницисты выравнивают все плоскости вручную, с использованием простых прикусных блоков или любого другого простого оборудования для фиксации (модифицированный гемостатический зажим, устройство Snap-a Ray и т.д.), но без помощи приборов для выравнивания пучка (рис. 3, А и В). Однако для получения более точного изображения имеются устройства, позволяющие стабилизировать датчик и выровнять пучок. Они обеспечивают более высокое качество изображения с минимальными артефактами проекции, такими как конусная резка, ракурс, удлинение и т.д. (рис. 3, С).

Когда необходимы снимки для определения рабочей длины или припасовки мастер-штифта, кламмер коффердама затрудняет позиционирование датчика. Опять же, использование устройства для стабилизации датчика и выравнивания пучка наилучшим образом облегчит получение качественных снимков. Специально адаптированные инструменты изготавливаются с соответствующими модификациями прикусного блока для кламмеров коффердама и эндодонтических файлов, расположенных в каналах (рис. 3, D).

Не всегда удаётся добиться сотрудничества с пациентом, которому трудно терпеть размещение во рту устройств, необходимых для выравнивания луча. Особенно когда речь идёт о рабочих рентгенограммах, сделанных во время эндодонтического лечения с установленным коффердамом. Иногда может потребоваться, чтобы пациент удерживал датчик в нужном положении. В этих случаях рекомендуется использовать модифицированный метод параллельности. Датчик не параллелен зубу, но центральный луч ориентирован под прямым углом к поверхности сенсора. При получении эндодонтических рабочих рентгенограмм дальнейшая модификация производится путём изменения горизонтального угла пучка.

2. Сдвиг трубки. Модификация горизонтального угла рентгеновского пучка становится необходимой для разделения структур, которые накладываются друг на друга на двумерном изображении. Принципы относительного перемещения конструкций и ориентации датчиков применяются для дифференциации положения объекта, как показано на рис. 4 и 5.

Эти принципы смещения трубки были адаптированы для определения объективной локализации структур в невидимом букколингвальном измерении 2D-рентгенографии. Одним из самых полезных приёмов в эндодонтии является правило SLOB, впервые описанное Richards. SLOB — это аббревиатура от Same Lingual Opposite Buccal — при горизонтальном смещении трубки излучателя визуализируются структуры, накладывающиеся друг на друга при ортогональной съёмке.

Когда два объекта и датчик находятся в фиксированном положении щёчно-язычно друг от друга, а источник излучения перемещается в горизонтальном или вертикальном направлении, изображения двух объектов раздвигаются в противоположных направлениях (рис. 6).

Один из способов визуализировать этот эффект — закрыть один глаз и держать два пальца прямо перед открытым глазом так, чтобы один палец накладывался на другой. При движении головы в одну сторону, а затем в другую положение пальцев относительно друг друга меняется. Такой же эффект получается при наложении двух корней (пальцев) и способе их перемещения относительно источника излучения (глаза) и центрального луча (линии визирования). При использовании метода сдвига тубуса очень важно знать, в каком направлении был сделан сдвиг, и определить буккальный и лингвальный объект. В противном случае могут возникнуть серьёзные ошибки. На рис. 7 показано, как смещается горизонтальный угол для выполнения этих методов локализации.

Этот метод горизонтального смещения трубки может быть использован для разделения наложенных корневых каналов и наложенных корней или для отделения корней зубов от соседних наложенных анатомических образований, таких как ментальное отверстие на нижней челюсти или скуловой отросток верхней челюсти на верхней дуге. Примеры такого сдвига трубки показаны на рис. 11, А-F, в следующем разделе.

в) Визуализация в эндодонтии. Существует множество показаний к эндодонтическому лечению пациентов, где визуализация играет важную роль в принятии решений и проведении лечения. Такие показания варьируются от определения показаний к лечению до оказания лечения, а затем до последующего наблюдения за лечением. Эти ситуации описаны в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

г) Диагностика заболеваний. Для диагностирования какого-либо патологического процесса врач должен уметь различать нормальный анатомический диапазон структур зубоальвеолярного комплекса и его опорных структур. Этот диапазон включает анатомию корня и пульпы любого поражённого зуба и их связь с соседними структурами, будь то корни моляров верхней челюсти, примыкающие к скуловому отростку и верхнечелюстной пазухе на верхней челюсти, или верхушки премоляров нижней челюсти, примыкающие к ментальному отверстию. Пульпарные камеры определяются внутри коронки зуба, и корневые каналы простираются от пульпарной камеры до апикального отверстия.

Пространство периодонтальной связки дифференцируется с пульпарной камерой, поскольку оно повторяет контур корней и имеет постоянную ширину (<1,0 мм). Также имеется прилегающая к ней периферическая тонкая рентгеноконтрастная кортикальная пластинка (рис. 8).

1. Выявление патологических состояний. Выявление патологии требует понимания того, какие изменения могут возникнуть в пульпе, пародонтальных или периапикальных тканях при наличии заболевания, и того, как эти изменения могут повлиять на определение нормальных анатомических очертаний. Для распознавания этих процессов также необходимо понимание системных или локальных патологических процессов твёрдых тканей, которые влияют на челюсти. Более проницательные клиницисты обнаружат эти изменения на самых ранних стадиях. Важно также помнить, что на этих стадиях патологические процессы часто протекают симптоматически до появления выраженных рентгенологических признаков или клинических признаков или симптомов (рис. 9).

Наличие и характер поражений, обнаруженных на рутинных или последующих рентгенограммах, должны быть оценены на всех снимках, сделанных во время курса лечения или последующего наблюдения. Эти поражения могут быть периапикальными, пародонтальными или неэндодонтическими. Стоит повторить, что такие поражения часто присутствуют без явных признаков или симптомов и могут быть обнаружены только рентгенологически (рис. 10). Более подробно патологические изменения описаны в отдельных статьях на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

д) Перемещение наложенных структур. Рентгеноконтрастные анатомические структуры часто накладываются и затемняют корни и их верхушки. Используя специальные углы расположения тубуса, эти рентгеноконтрастные структуры можно «переместить», чтобы получить чёткое изображение верхушки. Скуловой отросток верхней челюсти является одной из таких структур (рис. 11, А и В). Ментальное отверстие на щёчной поверхности тела нижней челюсти может быть расположено на рентгенограммах с наложением в непосредственной близости от верхушки второго премоляра нижней челюсти. В этих случаях описанное отверстие может имитировать апикальный периодонтит. Опять же, горизонтальный сдвиг угла трубки может разделить две структуры для лучшей оценки верхушек премоляров (рис. 11, С и D).

е) Локализация корней и корневых каналов. Локализация канала, очевидно, имеет важное значение для успеха лечения. Стандартные и горизонтальные методы смещения луча позволяют врачу определить положение каналов, либо невидимых на стандартном периапикальном снимке, либо, возможно, даже пропущенных во время формирования доступа (рис. 11, Е и F).

ж) Оценка прогресса лечения. Во время эндодонтического лечения рабочие рентгенограммы обычно выполняются с установленным коффердамом и кламмером. Эти изображения необходимы на различных этапах во время лечения. Они включают в себя: (1) первоначальную оценку рабочей длины; (2) определение рабочей длины; (3) установку мастер-штифта; (4) оценку обтурации, выполненной с установленным коффердамом (рентгенограмма промежуточного пломбирования), который создаёт проблемы при размещении плёнки и позиционировании тубуса. Эти рентгенограммы экспонируются во время лечения, и тогда для получения диагностических изображений может потребоваться применение специальной техники сдвига трубки, рассмотренной ранее в этой главе.

1. Первоначальная оценка рабочей длины. Необходимо определить точное расстояние от контрольной точки до рентгенографической верхушки. Это то расстояние от верхушки, на котором канал должен быть подготовлен и обтурирован (рис. 12).

2. Определение рабочей длины. Обычно для определения рабочей длины достаточно одного снимка. Если корень содержит или может содержать два накладывающихся друг на друга канала, то необходима либо мезиальная, либо дистальная проекция; прямой вид не особенно важен. Дополнительные рентгенограммы могут потребоваться позже для подтверждения рабочей длины, чтобы установить наличие или длину вновь обнаруженных каналов, или в качестве повторного снимка, если на первой рентгенограмме верхушка была отрезана. Длина от верхушки, плотность, конусность и контур формы корневого канала постоянно оцениваются с помощью этих изображений.

3. Мастер-штифт. Применяются те же принципы, что и при определении рабочей длины. При правильной технике для оценки длины гуттаперчевого мастер-штифта необходима только одна рентгенограмма. Мастер-штифты должны быть введены до скорректированной рабочей длины или очень близко к ней (рис. 13, А). Процедуры припасовки мастер-штифтов обсуждаются в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

4. Оценка обтурации (рентгенограммы промежуточного и окончательного пломбирования). После обтурации канала послеоперационные рентгенограммы дают значительную информацию об общем качестве обтурации с точки зрения общей плотности и наличия пустот, а также качества заполнения до уровня апикального отверстия (рис. 13, В).

з) Последующее наблюдение за результатами лечения. Отдалённые результаты оцениваются через определённые промежутки времени в месяцы или годы после лечения. Как правило, первое наблюдение проводится через 6 месяцев, а затем ежегодно в течение 2-4 лет до тех пор, пока не будет определён окончательный исход лечения. Поскольку неудача эндодонтического лечения может иметь место до появления признаков или симптомов заболевания, последующие рентгенограммы необходимы для оценки периапикального статуса (рис. 14).

Принципы экспозиции и проекции, которые используются для диагностических и лечебно-оценочных рентгенограмм, применимы к любой последующей или контрольной рентгенограмме. Параметры воздействия обычно соответствуют рекомендациям производителя рентгеновского аппарата и датчика. Однако эти параметры могут быть скорректированы в зависимости от предпочтений врача, чтобы качество изображения было приемлемым, а значения экспозиции не превышали рекомендуемых пределов дозы, установленных государством или другими регулирующими органами.

В очагах поражения должны отмечаться признаки частичного или полного восстановления повреждённых структур. В случае успешного лечения ожидается, что восстановление периодонтальной связки, кортикальной пластинки и трабекулярной кости восстановит жизнеспособность апикальной области (рис. 14, А). Однако, если лечение вызывает сомнения (пропущенные каналы, недостаточная обтурация, перелом корня и т.д.) или если есть рецидив заболевания (рис. 14, В), могут потребоваться дополнительные рентгенограммы, выполненные под углом.

- Определение анатомии корня и пульпы. Определение анатомии включает в себя не только идентификацию и подсчёт корней и каналов, но и выявление необычной (рис. 15) или аномальной анатомии зуба, такой как dens invaginatus и С-образная конфигурация, и определение кривизны, взаимоотношений и расположения каналов.

- Читать "Методика выполнения КЛКТ при эндодонтическом лечении в стоматологии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.4.2023