Обход правого сердца. Принципы ортотерминальной коррекции порока сердца

Хирургия:

Обход правого сердца. Принципы ортотерминальной коррекции порока сердца

Ортотерминальная коррекция, основанная на принципе обхода правого сердца, позволяет "выключить" внутрисердечные стенозы и устранить праволевый сброс у больных с анатомически некорректабельными СЦПС. В результате ОК нормализуется ЭЛК, легочные капилляры начинают перфузироваться только кровью ВВб, без артериального балласта, а в капилляры большого круга кровообращения поступает только высоко оксигенированная кровь.

После операции исчезают хроническая артериальная гипоксемия и объемная перегрузка сердца, а по завершении периода переадаптации повышается толерантность к физическим нагрузкам до 1-2 функциональных классов NYHA. Все это позволяет отнести ОК к разряду радикальной по гемодинамическому эффекту коррекции анатомически некорректабельных ВПС.

В результате совершенствования методик "обхода правого сердца" расширяются границы операбельности среди кандидатов на операцию ОК. Например, дополнение полного КвПА методикой внутрипредсердной разгрузочной фистулы позволило некоторым авторам в ряде случаев относиться к ЛГ уже как к относительному противопоказанию к ОК.

В настоящей статье обобщены и в сжатой форме представлены сведения по технологии известных вариантов изолированного и полного ортотерминального дренирования, рассмотрены технологические аспекты "предсердного деления" (atrial partitioning), создания '"нерестриктивных" кавапульмональных соединений и внутрипредсердной разгрузочной фистулы. Тематический материал изложен в соответствии с классификационной номенклатурой ОК.

Принципы ортотерминальной коррекции порока сердца

Любая операция ортотерминальной коррекции выполняется по единому технологическому принципу, заключающемуся в непосредственном соединении одним из известных способов (анастомоз, вентрикулизация ПП. трубопровод) "кавального устья"" с "пульмональным истоком".
От выбора конкретного вида каждого из этих трех составляющих (устье, исток и способ их соединения) зависят гемодинамическая эффективность операции и своеобразие ее технологии.

Герметичное выключение полостей сердца из кровообращения при интактных перегородках приведет к накоплению в них коронарной крови, перерастяжению стенок и сдавлению коронарных сосудов. При операции полного ортотерминального дренирования ВВб необходимо предусматривать дренирование выключенных полостей. Как правило, это создание МПД.

Наиболее опасным осложнением первых часов после операции полного ортотерминального дренирования ВВб является развитие синдрома малого сердечного выброса. В этой связи, обеспечение должного притока к СЖ и адекватного сердечного выброса является залогом успеха таких операций.

В последние годы, наряду с рациональной интенсивной терапией, для обеспечения адекватного сердечного выброса применяется технология разгрузочной внутрипредсердной фистулы (adjustable intraatrial communication).
Механизм влияния внутрипредсердной разгрузочной фистулы на внутрисердечную гемодинамику — обеспечение должного притока к СЖ посредством частичного "обхода "артериолярного русла легких: кавальная кровь через фистулу поступает в ЛП. увеличивая диастолическое наполнение СЖ.

В основу гемодинамического принципа разгрузочных фистул может быть положена модель "обхода правого сердца" по Robicsek: 60% ВВб поступает, минуя легкие, в ЛП, обеспечивая адекватный сердечный выброс даже при выраженном цианозе: гипоксемия при нормальном сердечном выбросе переносится больными намного легче, чем малый выброс нормально оксигенированной крови.

Технологически внутрипредсердная разгрузочная фистула представляет собой МПД при операциях вентрику лизации ПП или отверстие расчетного диаметра в стенке мкТ при полном КвПА.

Для операции вентрикулизации ПП технологию внутрипредсердной разгрузочной фистулы предложили Laks et al. а для полного КвПА -Stein et al.
Kopf et al. определили размеры фистул, которые по данным авторов обеспечивали профилактику синдрома малого выброса, но не вызывали интенсивного цианоза: при массе тела больного менее 12 кг диаметр фистулы составляет 4 мм. при массе тела более 12 кг - 5 мм. Однако, авторы указывают, что размеры фистул должны всегда корректироваться индивидуально - интраоперационно: по насыщению артериальной крови кислородом и результатам изменения сердечного выброса с помощью ЭХО-кс (последняя выполняется в операционной в тех случаях, когда недостаточно ориентации по газовому составу крови).

При корректировке диаметра фистулы необходимо помнить, что низкое насыщение крови кислородом может вызываться не только большим сбросом через фистулу, но и чрезмерно низким насыщением сбрасываемой венозной крови при:
- низком сердечном выбросе и увеличенной экстракции кислорода тканями,
- дыхательной недостаточности (при пневмотораксе, гидротораксе и т.п.).

Закрытие фистулы у таких больных не только не улучшит оксигенацию артериальной крови, но и приведет к уменьшению сердечного выброса. В таких случаях требуется не уменьшение размеров фистулы, а усиление инотропной функции миокарда, применение вазодилятаторов и коррекция вентиляционных нарушений.

Шунтирование даже более 50% ВВб с насыщением артериальной крови 70% хорошо переносится больными и будет способствовать поддержанию должного сердечного выброса. Последующее послеоперационное уменьшение ОЛС будет сопровождаться соответствующим уменьшением объема шунтирования. Разгрузочная фистула - гемодинамически саморегулирующееся устройство: через несколько месяцев сброс может стать даже лево-правым. Это связано с регрессом жесткости миокарда, купированием спазма легочных артериол и повышением контрактильности СЖ.

Закрывать фистулу нужно для увеличения уровня насыщения кислородом и прекращения право-левого сброса, но только после наступления полной и устойчивой адаптации, когда полностью стабилизировалась гемодинамика, а пробное закрытие фистулы (можно предварительно выполнить тест с окклюзией фистулы баллонным катетером) показывает, что сердечный выброс не уменьшается, гемодинамика не ухудшается, а также нет таких факторов как продолжающиеся плевральные эффузии, аритмии и респираторные осложнения.

- Читать "Рестрективность кавапульмональных анастомозов. Создание нерестрективных анастомозов"

Оглавление темы "Кавапульмональный анастомоз":