Технология атриовентрикулярного анастомоза используется при достаточных размерах выходного отдела ПЖ. Атриовенгрикулярный анастомоз с точки зрения сохранения пульсирующего характера легочного кровотока - наиболее эффективный способ вентрикулизации ПП. Возможно формирование как одноконтурного, так и двухконтурного легочного кровоснабжения.
Атриопульмональный анастомоз. Технология АтПА применяется при невозможности создания атриовентрикулярного соединения. Аурикулопульмональный анастомоз является частным случаем АтПА.

Аурикуло-атриопульмональный анастомоз - это операция выключения ПЖ. Известны технологические варианты операции, различающиеся по способу формирования выводного отдела ПП: либо с использованием правого ушка с максимальным сохранением стенки ПП, либо с использованием стенки самого ПП вблизи верхней или передней границ.

При использовании правого ушка в качестве выводного отдела ПП формируют соединения с вьшодным отделом ПЖ при достаточном развитии последнего (атриовентрикулярный анастомоз) или со стволом ЛА (АуПА). При создании АтПА формируют соединения либо со стволом ЛА либо с ее правой ветвью.

Предложены модификации АтПА типа: конец в конец, конец в бок, бок в бок: прямых и осуществляемых с помощью кондуитов. Возможно формирование как одноконтурного, так и двухконтурного легочного кровоснабжения.

Из всей группы аурикуло-атриопульмональных соединений наиболее рациональным с точки зрения формирования широкого и технически простого АтПА является анастомоз по Kreutzer: его ретроаортальные технологические варианты.

Двойной кава-атриопульмональный анастомоз. Технология двойного кава-атриопульмонального анастомоза применяется при невозможности вьшолнения атриовентрикулярного или атриопульмонального соединений. В результате операции формируется двухконтурное легочное кровоснабжение.

Кавапульмональные и межкавальные трубопроводы. При полном КвПА для ортотерминального дренирования поддиафрагмально-го ВВб используют межкавальные и кавапульмональные трубопроводы, различающиеся не только своим пространственным расположением, но и материалом, используемым для формирования их стенок: собственные ткани ПП или васкуля-ризированного аутоперикарда, аутоперикардиальная заплата (неваскуляризи-рованный перикард), ксеноперикард, гомографт (гомотрансплантат), синтетический трубчатый протез, синтетическая ткань, и различные их сочетания.

Используемый материал предопределяет продолжительность функционирования трубопровода и вероятность возникновения специфических осложнений.
В зависимости от пространственного расположения межкавального и кавапульмонального трубопровода различают тоннели и кондуиты.

1. Кондуит - внесердечный трубопровод. Варианты технологии:
a) Задняя стенка - языкообразный лоскут, передняя - куполообразная крыша - модели Bjork (1979), Uretzky (1983).
b) Выведение атриокавального соединения или (и) истока в ЛА наружу с последующей вставкой трубопровода - модели Puga (1987), Hvass (1992).
c) Внесердечное соединение устья и истока кондуитами, вшиваемыми по технологии прямых анастомозов.

2. Тоннель - внутрисердечный трубопровод
Варианты технологии:
a) Кустью ВПВ
b) К устью коронарного синуса

Внутрипредсердное расположение трубопровода (тоннель) несет опасность обструкции легочного венозного возврата, внепредсердное (кондуит) чревато сдавлением трубопровода окружающими тканями при закрытой грудной клетке. Трубопровод может быть клапаносодержащим или бесклапанным.

По сравнению с прямыми анастомозами межкавальные и кавапульмональные трубопроводы - менее эффективный способ соединения кавального устья с пульмональным истоком из-за большей вероятности тромбирования и сдавления извне. Трубопровод, как объемная конструкция, может и сам оказывать давление на прилегающие анатомические образования или препятствовать оттоку по легочным венам при внутрисердечном расположении. Однако, анатомическая удаленность устья поддиафрагмального ВВб от легочного русла вынуждает применять указанные способы. Наилучшим материалом для формирования трубопровода являются собственные живые (васкуляризированные) ткани: перикард, канал коронарного синуса, стенка ПП и ЛА.
При использовании КС в качестве мкТ для предотвращения обструкции канала целесообразно иссекать остатки межпредсердной перегородки, тебезиев и евстахиев клапаны.

Несмотря на представленные в статье технологические закономерности, объединяющие многообразие форм операции ОК, индивидуальная хирургическая тактика всегда коррегируется анатомическими особенностями данного СЦПС. В связи с этим планирование операции ОК конкретному больному целесообразно выполнять по некоторому общему технологическому алгоритму, предписывающему, например, следующую последовательность:
- определение "кавального устья" и "пульмонального истока" с учетом анатомических особенностей порока (анатомия надциафрагмального ВВб: количество ВПВ и особенности их впадения в ПП; анатомия поддиафрагмального ВВб: наличие НПВ, значимость непарной и полунепарной вен для осуществления дренирования ВВб, особенности анатомии печеночных вен; анатомия ствола и ветвей ЛА; анатомия ПП: размеры полости и ушка, анатомия КС). Возможны варианты операции ОК с несколькими устьями и истоками,
- выбор одного из трех типов соединения для каждой (или единственной) пары кавального устья и пульмонального истока: анастомоз, вентрикулизация ПП или формирование трубопровода, определение конкретной методики их реализации, вариант "предсердного деления" и гарантии обеспечения "нерестриктивности",
- оценка состояния обоих АВк, выбор компетентного системного АВк, планирование реконструкции, протезирования или ушивания пораженного АВк,
- применение (или отказ от) внутрипредсердной разгрузочной фистулы,
- выбор способа разобщения ПЖ и легочного русла: перевязка, пересечение ЛА или ушивание ее клапана.

Перспективным направлением является разработка некоторой универсальной технологии ОК, позволяющей быстро корректировать план и объем выполняемой операции в зависимости от конкретной анатомо-хирургической ситуации.

На наш взгляд, критериями такой технологии должны быть:
- технологическая однотипность внутрипредсердного этапа ОК и операции гемодинамической коррекции по Senning, а также единообразие несложных способов вентрикулизации ПП и создания мкТ, упрощающее формирование технологических стереотипов у кардиохирурга,
- надежная технология создания "нерестриктивных" кавапульмональных соединений,
- простой способ наложения разгрузочной внутрипредсердной фистулы,
- максимальное использование собственных васкуляризированных тканей,
- возможность быстрого перехода от одноконтурного к двухконтурному распределению легочного кровоснабжения,
- возможность поэтапного хирургического лечения,
- возможность выполнения ОК как в условиях бесперфузионной гипотермии, так и в условиях ИК.

- Читать "Аутопластическая технология ортотерминальной коррекции. Полный кавапульмональный анастомоз"

1. Трансформация классического кавапульмонального анастомоза (КвПА). Нерестрективные кавапульмональные анастомозы
2. Смещенное положение кавапульмонального анастомоза (КвПА). Двунаправленный кавапульмональный анастомоз
3. Нерестрективный ортотерминальный тракт. Рестриктивность устья верхней полой вены (ВПВ)
4. Обход правого сердца. Принципы ортотерминальной коррекции порока сердца
5. Рестрективность кавапульмональных анастомозов. Создание нерестрективных анастомозов
6. Классический односторонний кавапульмональный анастомоз. Преимущества и недостатки кавапульмонального анастомоза
7. Двунаправленный (бипульмональный) кавапульмональный анастомоз. Ортотерминальное дренирование поддиафрагмального венозного возврата
8. Полное ортотерминальное дренирование венозного возврата. Предсердное деление
9. Атриовентрикулярный анастомоз. Атриопульмональный анастомоз
10. Аутопластическая технология ортотерминальной коррекции. Полный кавапульмональный анастомоз