В подобной ситуации лучше всего немного подождать, поскольку это проблема временная. Если недержание продолжается, то существуют два пути:
а) инъецировать расширяющиеся вещества (PTQ, Solesta, Coaptite, Gate Keeper или Durasphere) в дефект внутреннего сфинктера;
б) выполнить трансанальную электростимуляцию (даже на дому) или стимуляцию заднего большеберцового нерва.
Сфинктеропластика требуется крайне редко. Безусловно, возможно хирургическое восстановление как внутреннего, так и, если необходимо, наружного сфинктера.

Но что можно сказать о гипертонусе сфинктера перед операцией и его диагностике? В идеале должна быть выполнена манометрия и оценено давление в анальном канале в состоянии покоя, так называемый базальный тонус, который на 80% зависит от внутреннего сфинктера, частично рассекаемого при сфинктеротомии. Если лаборатория снабжена не полиграфом, а ультразвуковым аппаратом с вращающимся датчиком, то может быть определена толщина внутреннего сфинктера. Толщина менее 2 мм свидетельствует о гипертонусе мышцы (рис. ниже). Однако надо всегда помнить, что этот параметр ненадежен в том случае, если пациент немолод и не страдает запором из-за дистальной обструкции.

Со временем длительные натуживания для дефекации делают сфинктер толще, а взаимозависимость между толщиной мышцы внутреннего сфинктера и спазмом становится менее определенной. Вместо этого, как показали мои данные и данные моих коллег в проспективном исследовании, направленном на изучение гипертонуса анального сфинктера (1996), вполне адекватным методом оценки является аккуратное пальцевое исследование прямой кишки указательным пальцем.

В итоге наилучшим выбором будет:
а) стандартная сфинктеротомия у больных с заметной гипертензией внутреннего сфинктера;
б) минимальная сфинктеротомия у пациентов с легкой гипертензией сфинктера или у пациентов с высоким риском (не только пожилые многорожавшие женщины, но и больные с диареей или перенесшие ранее операции на анусе);
в) отказ от сфинктеротомии у больных с нормальным тонусом ануса.

Какая операция может быть выполнена для лечения последней категории пациентов? Существуют два варианта:
а) иссечение трещины и анопластика;
б) иссечение трещины и инъекция ботокса.
Отметим, что ни одна из опций не содержит сфинктеротомию.

При рассечении внутреннего сфинктера внимание должно быть уделено тому, чтобы не пересечь подкожную порцию наружного сфинктера. Это может показаться очень легким, поскольку внутренний сфинктер белесого цвета, а наружный — розового, однако у пожилых многорожавших женщин, у больных, страдающих от запоров, и у пациентов с повреждением срамного нерва поперечнополосатая мускулатура наружного сфинктера, особенно в дистальной части, становится дистрофичной и поэтому такой же белесой, как гладкая мускулатура внутреннего сфинктера (рис. ниже).

Ультразвуковое исследование, проведенное в Госпитале Святого Марка, показало, что эти мышцы можно перепутать, приняв наружный сфинктер за внутренний. Ряду больных, которые должны были перенести операцию по иссечению внутреннего сфинктера, на самом деле пересекли наружный сфинктер, его подкожную порцию!

Последний вопрос: актуально ли по-прежнему растяжение ануса в лечении анальной трещины? Эта процедура использовалась в течение нескольких десятилетий. Когда я был в Англии в 1976 году, то посетил Госпиталь Шеффилда и встречался с профессором Duthie, самым быстрым и высококвалифицированным хирургом (он выполнял резекцию по способу Бильрот II за 45 минут!). Его последним на тот момент случаем был пациент с анальной трещиной, которого он лечил перерастяжением анальных мышц, введя четыре пальца в его анус.

Эта процедура уже не применяется специалистами, потому что она может вызвать недержание почти у 50% больных (Jensen et al., 1984). Speakman et al. показали, что соответствующие повреждения после подобного растяжения может выявить трансанальное ультразвуковое исследование (1991). Добавлю, что я выполнял подобную процедуру лишь дважды.

Вместе с Luigi Brusciano я исследовал примеры удачной пневматической дилатации (опубликовано в 2005 году вместе с Renzi в качестве основного автора). Walfisch и Silberstein (1998), а позднее Boschetto et al. (2004) также сообщили о положительных результатах от этой процедуры. Однако английские хирурги Collins и Lund (2007) довольно скептически отзываются о ее положительном эффекте.

Некоторые эксперты, такие как, например, Guiseppe Dodi, рекомендуют «дигитоклазию» — более щадящую версию растяжения ануса, при которой используются только два пальца. Процедура может быть проведена амбулаторно, под местной анестезией. При ее выполнении нет ни ран, ни кровотечения, и пациент может сразу идти домой. Однако растяжение ануса совершенно точно не должно выполняться пациентам из группы высокого риска (с дефектным анальным сфинктером).

- Ознакомтесь далее со статьей "Анальный сепсис после операции по поводу анальной трещины (сфинктеротомии)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.6.2021

1. Ранние и поздние осложнения операции по поводу анальной трещины (сфинктеротомии)
2. Анальное недержание (недержание кала, инконтиненция) после операции по поводу анальной трещины (сфинктеротомии)
3. Что необходимо делать, если развивается анальное недержание (недержание кала, инконтиненция)?
4. Анальный сепсис после операции по поводу анальной трещины (сфинктеротомии)
5. Несостоятельность швов после операции по поводу анальной трещины (сфинктеротомии)
6. Секреты операции по поводу анальной трещины (сфинктеротомии)
7. Наши осложнения операции по поводу анальной трещины (сфинктеротомии)