Теперь перейдем к серии поразительных послеоперационных осложнений, которые я наблюдал на практике после выполнения хирургических операций в аноректальной области и на тазовом дне. Каждое из них представлено как интерактивное упражнение. На середине пути читателю будут заданы вопросы: «Что случилось дальше? Почему осложнение развилось? Что бы вы сделали в этой ситуации?»

Внимание: после описания почти каждого из этих осложнений дается рисунок, который суммирует развитие ситуации и лечение. Если вы решите принять участие в упражнении, я предлагаю не смотреть на картинки до тех пор, пока не закончите чтение истории осложнения, иначе очевидное решение вы найдете раньше времени.

Пациенткой с нашим первым запомнившимся осложнением была психологически стабильная 47-летняя женщина, страдавшая хроническим запором, прокталгией и небольшим ректальным кровотечением.

Ее лечащий врач выявил у нее анальную трещину, которую лечил обезболивающей мазью с кортизоном. Поскольку это было неэффективно, пациентка решила проконсультироваться со специалистом, который при пальцевом исследовании выявил внутреннее выпадение слизистой прямой кишки. Женщина была оперирована несколькими днями позже и перенесла циркулярную резекцию прямой кишки (STARR). При этом ни ректоскопии, ни манометрии, ни ТРУЗИ до операции выполнено не было.

Через неделю у пациентки поднялась высокая температура, начались боли в животе и было выявлено расхождение швов анастомоза и анальный стеноз. Несколько месяцев спустя она обратилась к другому хирургу, а потом пришла ко мне. У нее была обструктивная дефекация, тенезмы и выделение крови из прямой кишки. Я изучил результаты различных обследований и при проктоскопии выявил, что в области анастомоза торчали скрепки, свободно свисавшие в просвет прямой кишки. Я принял решение об операции, во время которой обнаружил свищ области анастомоза и дивертикул; обе патологии были связаны с несостоятельностью анастомоза после операции, в том числе и стеноз прямой кишки.

Что бы вы предложили сделать в такой ситуации? Я открыл свищ и дивертикул в просвет прямой кишки и выполнил анопластику по поводу анального стеноза (рисунках ниже). Состояние пациентки улучшилось через несколько месяцев, но потом вернулась прокталгия с болью, возникающей во время акта дефекации, что оказывало крайне негативный эффект на качество ее жизни. Boccasanta et al. (2004) сообщили, что у 20% больных, перенесших STARR, отмечается болезненная дефекация. В связи с тем, что моя пациентка отказалась от постоянной колостомы, я предложил ей период полного парентерального питания на дому для того, чтобы кишка могла восстановиться с учетом более редких позывов к дефекации. При применении этого подхода боль действительно существенно уменьшилась. На повторных осмотрах выполнялось удаление скрепок из прямой кишки. Однако через три месяца, когда она уже вернулась к нормальной диете, снова появились сильные боли. Прошло больше года, а пациентка всё еще страдает от сильных болей в прямой кишке — и это результат неправильного лечения анальной трещины.

Тем не менее метод STARR не бесполезен в лечении анальной трещины. В недавно опубликованном сообщении в British Journal of Surgery немецкие авторы писали о заживлении анальной трещины после операции STARR по поводу обструктивной дефекации. Пациенты, вероятно, имели гипертонус анальных сфинктеров, который был скорректирован дилатацией 36-миллиметровым циркулярным анальным расширителем (CAD); кроме того, было выполнено минимальное анальное растяжение для введения этого устройства в анальный канал. В любом случае лечение анальной трещины при помощи STARR — это как использование автомата Калашникова против комара, который пищит около вашего дома: комар будет убит, но и в стене останется большая дыра. Нечто подобное случилось и с вышеописанной пациенткой — стенка прямой кишки дала дорогу осложнению: разошлись швы, образовался свищ и патологическая полость (дивертикул). Результаты лечения оказались хуже, чем само заболевание. В связи с тем, что состояние здоровья пациентки никак не улучшалось, она подала в суд на первого хирурга по поводу слишком большого объема операции, которую он сделал. Так как лучшая форма защиты — это нападение, тот хирург обвинил меня в проблемах пациентки. Решение по делу будет принято в суде.

Резюме. Местное воспаление и кровотечение довольно редки при хирургическом лечении анальной трещины. Наиболее частым осложнением является недержание, обычно газов и слизи, что редко бывает тяжелым и длительным, за исключением результатов применения мануальной девульсии ануса. Рекомендуется избегать внутренней сфинктеротомии, кроме случаев спазма внутреннего сфинктера, и выполнять лишь частичную сфинктеротомию, если у больного отмечается гипертонус сфинктера вместе с недостаточностью его функции. Пожилые или многорожавшие женщины, так же как и пациенты с синдромом диареи, имеют высокий риск развития инконтиненции после сфинктеротомии.

Иссечение трещины с инъекцией ботокса и простое иссечение трещины в просвет анального канала являются двумя методами лечения с наименьшим риском инконтиненции.

Замедленное заживление послеоперационной раны и нагноение в ней могут возникать особенно часто у пациентов с сахарным диабетом или болезнью Крона, при выполнении операции иссечения трещины и анопластики. Несостоятельность швов может быть осложнением при последнем типе хирургических вмешательств.

- Перейти в раздел "хирургия"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.6.2021

1. Ранние и поздние осложнения операции по поводу анальной трещины (сфинктеротомии)
2. Анальное недержание (недержание кала, инконтиненция) после операции по поводу анальной трещины (сфинктеротомии)
3. Что необходимо делать, если развивается анальное недержание (недержание кала, инконтиненция)?
4. Анальный сепсис после операции по поводу анальной трещины (сфинктеротомии)
5. Несостоятельность швов после операции по поводу анальной трещины (сфинктеротомии)
6. Секреты операции по поводу анальной трещины (сфинктеротомии)
7. Наши осложнения операции по поводу анальной трещины (сфинктеротомии)