Диагностика диабетической стопы. Анализы и инструментальное обследование

Хирургия:

Диагностика диабетической стопы. Анализы и инструментальное обследование

Общие клинические исследования при диабетической стопе: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (уровень сахара в крови и его колебания, общий белок крови и его фракции), состояние функции почек, рентгенография грудной клетки, ЭКГ, ЭхоКГ, состояние свертывающей системы крови.
Исследование уровня невропатии при диабетической стопе: определение сухожильных рефлексов, электромиография, оценка болевой, тактильной, температурной и вибрационной чувствительности.

Определение динамики неврологических параметров у больных с синдромом диабетической стопы (СДС) в ходе обследования методом оценки тактильной, болевой чувствительности, состояния коленного и ахиллова рефлекса, а также вибрационной чувствительности позволяет получить объективные данные для выбора метода лечения и оценки его результатов.

Рентгенологическое исследование стоп и голеностопного сустава позволяет выявить признаки диабетической остеоартропатии, спонтанные переломы мелких костей, заподозрить или установить признаки остеомиелита, исключить или подтвердить наличие газовой гангрены.

Для исследования состояния сосудов всей нижней конечности и стопы наиболее часто используют неинвазивные методы оценки периферического кровотока — допплерометрию и допплерографию.

Измеряют систолическое давление на артериях бедра, голени и стопы и по градиенту давления выявляют уровень окклюзии. Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) отражает степень снижения артериального кровотока. Определяют содержание кислорода в сосудах стопы. Для решения вопроса о возможности проведения ангиохи-рургического вмешательства выполняют ангиографию.

Для оценки состояния гнойно-некротического очага необходимы рентгенография стопы в двух проекциях, бактериологическое исследование с учетом чувствительности флоры к антибиотикам, цитологическое и морфологическое исследования.

С возрастом больного увеличивается число сопутствующих заболеваний. Согласно литературным данным, у 80% больных старше 70 лет число их колеблется от 2 до 5 и более. Различные сосудистые осложнения выявляют у 50% больных СД 2-го типа: ИБС — у 30% больных, ретинопатия — 15%, невропатия — 15%, протеинурия — 10%, микроальбуминурия — 30%, ХПН — у 1% больных.

Изучены особенности течения синдрома диабетической стопы (СДС) у больных пожилого и старческого возраста и результаты их лечения. С помощью УЗДГ исследованы нарушения кровотока по магистральным артериям — бедренной, подколенной, задней большеберцовой и передней большеберцовой.

Практически все больные с синдромом диабетической стопы (СДС) имеют выраженные нарушения кровотока по магистральным артериям нижних конечностей различного уровня. При этом чаще всего снижение кровотока наблюдают в артериях голеней.

Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) определяют как частное от деления скорости магистрального кровотока в проекции задней большеберцовой артерии и скорости кровотока в плечевой артерии.
• нейропатическая инфицированная форма — 0,85±0,05;
• нейроишемическая (смешанная) форма — 0,21+0,02;
• обобщенный показатель ЛПИ — 0,27±0,04.

Немаловажно определение динамики раневого процесса во время лечения. Оценивают отек стопы, измеряя сантиметровой лентой диаметр стопы на уровне сустава Шопара, ширину ободка гиперемии вокруг раны, некротические изменения, развитие грануляционной ткани и скорость эпителизации.

Объем обследования гнойно-некротического очага: рентгенография стопы в двух проекциях, бактериологическое исследование раны с определением флоры и чувствительности ее к антибиотикам, цитологическое и морфологическое исследование раны.

Развитие эпителия удобно оценивать пробой с метиленовым синим (конгорот или другой краситель, поглощаемый клеткой), который наносят на рану (трофическую язву). Поскольку пролиферирующие клетки эпидермиса обладают способностью накапливать краситель, начало эпителизации сопровождается появлением синего ободка вокруг раны.

Клинические параметры раневого процесса у больных с синдромом диабетической стопы (СДС):
• отек стопы (см);
• ширина ободка гиперемии вокруг раны (см);
• некротические ткани;
• грануляции;
• появление краевого эпителия — проба с метиленовым синим (сутки).

Оценивая результаты лечения, по этим параметрам можно дифференцированно оценить эффективность применяемых методов лечения.

Наличие участков деструкции на стопе — предметизученияпрактически всех исследователей, занимавшихся проблемой СДС. Большинство авторов отмечают высевание грамположительных и грамотрицательных кокков, клостридий, кишечной палочки и других микроорганизмов.

Почти во всех случаях обнаруживают микробные ассоциации. Наблюдают высев четырех и более видов микроорганизмов. При смешанной микрофлоре обнаруживают аэробы, а также факультативные и облигатные неспорообразующие анаэробы. Количественный анализ микроорганизмов в раневом экссудате показывает высокий уровень концентрации микробов у 70% обследованных больных. При этом наибольшую степень обсемененности наблюдают в группе больных с обширными комбинированными поражениями.

Результаты морфологических исследований у больных с синдромом диабетической стопы (СДС) устанавливают различные патоморфологические нарушения — от незначительных структурно-функциональных изменений до полной деструкции клеточных элементов и соединительнотканного матрикса эпидермиса и дермы.

В биоптатах из ран стопы у больных до лечения наблюдают выраженные деструктивные изменения эпидермиса — неравномерную дезорганизацию базальной мембраны, вплоть до полного ее лизиса, нарушение полярной ориентации клеток базального слоя, появление вытянутых и уплощенных базалиоцитов с внутри- и межклеточным отеком, местами лизис базалиоцитов. В клетках шиповатого слоя деструкция сопровождается расплавлением десмосомальных мостиков, вакуолизацией цитоплазмы, внутри- и межклеточным отеком различной степени интенсивности.

Клетки зернистого и рогового слоя вовлекаются в деструктивный процесс значительно реже. В дерме наблюдают лизис волокнистых структур, массивные отложения фибрина и лейкоцитарно-лимфоплазмоцитарный инфильтрат разной степени интенсивности. Часто в поле зрения препарата видны фрагменты ядер нейтрофилов. По данным морфометрической оценки объемная доля нейтрофилов в инфильтрате — 35,9%. Воспалительный процесс в ране таких больных — стадия альтерации и воспалительной экссудации.

Только детальное обследование всех параметров патогенеза и клинических проявлений болезни позволяет сформулировать диагноз, который должен включать название болезни (СД и тип), тяжесть течения, стадию компенсации, форму заболевания, стадию сосудистых изменений и остеоартропатии, стадию глубины разрушения тканей.

- Ознакомтесь далее со статьей "Лечение диабетической стопы без операции. Лекарства и физиотерапия"

Оглавление темы "Амбулаторная сосудистая хирургия":