Лечение диабетической стопы без операции. Лекарства и физиотерапия

Хирургия:

Лечение диабетической стопы без операции. Лекарства и физиотерапия

Лечение больных с диабетической стопой необходимо начинать с оценки общего состояния, исходного состояния метаболического фона и подбора препаратов для коррекции сахара в крови, при необходимости переходя на лечение препаратом инсулина. Использование глюкометра и подобранных доз препаратов позволяет контролировать лечение и констатировать направленность процесса.
Все данные консультативных осмотров и назначений различных специалистов должны лечь в основу комплексного лечения.

Программа лечения включает:
• общее лечение — компенсацию СД, лечение невропатии, коррекцию гемодинамических нарушений и антибактериальные препараты;
• местное лечение — разгрузку конечности, обработку раны, включая некрэктомию и дренирование, бактерицидные и стимулирующие местные средства.

Компенсация гипергликемии — основной и первостепенный этап лечения СД. Выбор необходимого препарата или группы их и дозировку осуществляет эндокринолог. В дальнейшем в процессе лечения он дает оценку эффективности их применения. Главная задача в лечении СД — достижение нормальных показателей гликемии.

Скепсис некоторых специалистов относительно консервативных методов лечения синдрома диабетической стопы (СДС) необоснован. Совершенствование этих методов и препаратов позволяет отложить операцию на достаточно долгий срок. Важная часть такого лечения — пропаганда медицинских знаний, правильного питания и своевременного обследования.

Лечение должно полностью исключить курение. С учетом возраста и массы тела необходимо определить дозированную физическую нагрузку. К сожалению, ни терапевты, ни хирурги не знакомы с особенностями физических нагрузок, расходования энергии и калорий. Для этого привлекают опытного грамотного методиста. Необходимо четко и ясно обосновать характер пищевых продуктов, которые рекомендованы к употреблению в пищу.

Проводят консультацию диетологом или используют таблицы питательной ценности и калорийности. Важно грамотно проводить работу для снижения массы тела во избежание развития осложнений. Почти все назначаемые препараты необходимо применять курсами, но почти одновременно, в связи с чем больному следует подробно объяснить время и последовательность приема лекарств. Одновременный прием нескольких препаратов за счет непрогнозируемого взаимодействия может оказаться неэффективным в лечении СДС.
Для лечения неврологического компонента широко применяют тиоктовую кислоту (альфа-липоевую кислоту), антиоксиданты и нейротропные витамины (группа В, никотиновая кислота).

Хорошим действием на сосудистый фактор обладают сосудорасширяющие препараты [дротаверин (но-шпа), папаверин] в комплексе с новокаином.

Реологические свойства крови улучшает реополиглюкин, способствующий увеличению объема циркулирующей крови (ОЦК), коррекции внутрисосудистого давления, положительному влиянию на диурез. Положительно зарекомендовал себя пентоксифиллин (трентал 400, агапурин), который действует на гранулоциты, тромбоциты и эритроциты с эндотелием. Это улучшает текучесть крови, микроциркуляцию и оксигенацию в зоне ишемии.
Положительный эффект отмечен при применении ангиопротектеров [ницерголин (сермион), солкосерил, актовегин] и простагландинов [алпростадил (вазапростан)].

Наибольший эффект стимуляции регионарного кровообращения дает внутриартериальное введение препаратов, при котором высокую их концентрацию получают непосредственно в пораженном участке и положительного результата достигают у 75% больных.
Различные варианты поясничной симпатэктомии не вызывают восторга у хирургов, так как не оказывают ожидаемого действия и лишь усугубляют автономную невропатию нижних конечностей.

Реваскуляризирующая остеотрепанация также находит мало сторонников, так как эффект от лечения не выражен и не стабилен.
Особое место в лечении занимают антикоагулянты. Широко применяют гепаринсульфаты (ГС) — сулодексид. Препараты препятствуют прогрессированию облитерирующих заболеваний артерий и способствуют ослаблению их стенозирования. ГС улучшают венозный отток из конечности при хронической венозной недостаточности.

При лечении препаратами низкомолекулярных гепаринов (НМГ) возможна кровоточивость на фоне тромбоцитопении, что диктует необходимость контроля числа тромбоцитов. В клиническую практику внедрены препараты этой группы — эноксапарин натрия, дальтепарин натрия.

Препараты, повышающие иммунитет, и различные биостимуляторы оказывают выраженное положительное влияние. При снижении числа Т- и В-лимфоцитов положительное действие оказывает левамизил (декарис). Снижение Т-лимфоцитов хорошо корригируют тактивином в комплексе с витамином С. Применение натрия нуклеината, производных пуринов, имидазола обоснованно при снижении фагоцитарной активности; белковые препараты с иммуноглобулином и нуклеинатом натрия эффективны при низких показателях В-лимфоцитов и иммуноглобулинов.

В литературе приведено много положительных отзывов о применении гипербарической оксигенации, УФО крови, влиянии скипидарных ванн и диатермических токов на область поясницы.

Антибактериальное лечение — важное звено в комплексном лечении СДС. Основание для него — выраженная общая интоксикация с высокой температурой тела и реакцией со стороны крови, различная степень выраженности местного воспаления с инфильтрацией, флегмоной, костной деструкцией и гангреной.

Эффект антибактериального лечения зависит от адекватности выбранного лечения с учетом высокой чувствительности микрофлоры к назначаемому антибиотику, создания его высокой концентрации в ране и отсутствия побочных эффектов (нефро- и ототоксичности), возможности его длительного применения. В связи с невозможностью определить чувствительность микрофлоры к антибиотикам при обращении больного к врачу или поступлении его в стационар многие специалисты выделяют три этапа антибактериального лечения.
• I этап — эмпирическое лечение до получения результатов чувствительности микрофлоры. Назначают антибиотики широкого спектра действия с учетом наиболее часто высеваемых микроорганизмов.
• II этап — коррекция антибактериального лечения с учетом динамики общего состояния больного и гнойно-некротического очага, данных видового состава микрофлоры и антибиотикограммы.
• III этап — при наличии одного и того же препарата в разных формах возможен переход на прием его внутрь.

Местное лечение начинают с момента обращения больного к врачу. При проведении всех мероприятий по обработке стопы необходимо обратить внимание больного на необходимость соблюдать и выполнять некоторые манипуляции самостоятельно или с помощью родственников. Первое и обязательное условие — разгрузка стопы, которая может быть временной (постельный режим, при показаниях пользование креслом-каталкой, костылями) и постоянной (использование специальной ортопедической обуви).

В I фазе раневого процесса после необходимых хирургических мероприятий перевязки выполняют ежедневно с применением антисептиков — 0,5—1,0% раствор диоксидина, 0,05% раствор хлоргексидина, 1% раствор йодоната, 3% раствор перекиси водорода, 0,1% раствор йодопирона. После очищения раны во II фазе раневого процесса используют щадящие атравматические повязки с заменой их через 3—5 сут в течение длительного времени — с мазями отечественного и зарубежного производства, выпускаемыми в большом количестве.

- Ознакомтесь далее со статьей "Операция при диабетической стопе. Профилактика"

Оглавление темы "Амбулаторная сосудистая хирургия":