Склеротерапия варикозных вен. Техника

Хирургия:

Склеротерапия варикозных вен. Техника

Наиболее простая, дешевая, малотравматичная и оптимальная для амбулаторной практики операция на стволе большой подкожной вены — интраоперационная склерооблитерация. В вену вводят скле-розирующий препарат, вызывающий повреждение эндотелия сосудистых стенок, которые при сведении друг с другом срастаются, и сосуд превращается в соединительнотканный тяж.

Эффективность склерооблитерации ствола большой подкожной вены зависит от условий действия флебосклерозирующего препарата на эндотелий и эластичной компрессии. На сосуд действует концентрированное средство, поступает в вену по специальному катетеру с запаянным кончиком и восемью отверстиями в стенке, которые расположены по спирали. Вследствие этого раствор равномерно распределяется внутри вены.

На бедре вена шире, у нее больше притоков, и достаточно часто обнаруживают несостоятельный пер-форант Додда. Это снижает качество стволовой склерооблитерации. В этом случае более целесообразно удалить ствол большой подкожной вены на бедре.

Достичь этого можно только с помощью эластичной компрессии, и при невозможности наложить бинт равномерно по всему бедру компрессия не выполнит своего назначения. Одно из ограничений — конусовидное строение бедра, при котором не удается удержать бинт из-за смещения его вниз по ноге. Это ограничение можно преодолеть использованием индивидуального компрессионного изделия.

Интраоперационную стволовую склерооблитерацию начинают с кроссэктомии из надпахового доступа, при котором сафено-феморальное соустье расположено в проекции нижнего угла раны. После рассечения кожи края раны максимально поднимают острыми крючками и, раздвигая подкожный жировой слой, отыскивают один из притоков большой подкожной вены, впадающий в нее сверху или изнутри. Обнаружив и выделив приток, его пересекают между двумя зажимами, перевязывают периферический конец, а центральный оставляют на зажиме. Подтягивая вену на зажиме вверх и к себе, по ней проходят вглубь раны. Выделяют и перевязывают встречающиеся притоки до появления передней стенки большой подкожной вены, которая отличается белесовато-серым цветом, приток имеет синий цвет.

Стенку большой подкожной вены осторожно прихватывают зажимом и подтягивают в рану, выделяя из окружающих тканей до образования под ней свободного окна. В окно вводят зажим, слегка смыкают на вене его бранши и подтягивают дистальную ее часть. Если в зажиме находится большая подкожная вена, то на коже бедра видны складки-морщинки от натяжения ее притоков. Убедившись, что это ствол большой подкожной вены, его пересекают между двумя зажимами. Проксимальный конец вены подтягивают вверх и тупо или остро освобождают из окружающих тканей. Обнаруженные притоки пересекают и перевязывают. Ствол большой подкожной вены держат перпендикулярно ране и работают на притоках по кругу, стремясь освободить основной сосуд и делая его легко поднимающимся.

Дойдя до фасции, выделяют овальное окно, через которое видны передняя стенка бедренной вены и место впадения в нее большой подкожной вены. Умеренно подтягивая бедренную вену, вытягивают ее в виде конуса — «юбочки», «талия» которой — граница соустья. Накладывают диссектор и лигатуру так, чтобы нить легла на «талию», и завязывают ее. Над первой лигатурой завязывают вторую, но уже с прошиванием сосуда. Роль второй лигатуры — страховка от кровотечения при случайном соскальзывании первой нити.

Все современные флебосклерозирующие препараты применимы для интраоперационной склерооблитерации — лауромакрогол 400 и натрия гетрадецилсульфат. Оба препарата одинаково агрессивны к эндотелию, но лауромакрогол 400 действует мягче, не вызывает паравазальных изменений и, кроме того, обладает выраженным обезболивающим свойством, что приводит к быстрому восстановлению активности больного после операции.

Для расчета количества препарата следует определить приблизительный объем заполняемого им ствола большой подкожной вены. Длина сосуда обычно известна, а ширину точно показывает ультразвуковое сканирование. Необходимо учитывать крупные притоки, в которые препарат всегда проникает. С учетом этих данныхдля облитерации всего ствола большой подкожной вены диаметром не более 1 см достаточно 8—10 мл препарата. Наиболее надежна концентрация раствора не менее 2%.

Максимальная суточная доза лауромакрогола 400 — 2 мг на 1 кг массы тела. Взрослому человеку с массой тела 80 кг при операции на одной нижней конечности достаточно ввести 2% раствор лауромакрогола 400 в дозе 8 мл. Чаше комбинируют лауромакрогол 400 и натрия тетрадецилсульфат, доза которого не ограничена, и его можно использовать всегда, когда необходимо более 10 мл концентрированного (более чем 2% раствор) препарата. Натрия тетрадецилсульфат выпускают в виде 1% и 3% раствора. Соединив эти растворы в равных объемах, получают 2% раствор, но из-за отсутствия ограничений можно применять и 3% раствор препарата.

Удалив катетер, рану-насечку у внутренней лодыжки ушивают или края ее сводят клеящейся полоской. Все это время ассистент руками сдавливает ствол большой подкожной вены. Марлевый жгут остается под бинтом. Облитерация вены наступает через 7 дней, в течение которых обеспечивают круглосуточную компрессию.

- Ознакомтесь далее со статьей "Удаление ствола большой подкожной вены при варикозе. Операции на перфорантных венах"

Оглавление темы "Амбулаторная сосудистая хирургия":