Местная и регионарная анестезия в амбулаторной хирургии. Препараты и техника

Хирургия:

Местная и регионарная анестезия в амбулаторной хирургии. Препараты и техника

Успехи амбулаторной анестезиологии появились после того, как перестали ее рассматривать в качестве стационарных средств и методов общей анестезии в поликлинических условиях, и после подготовки специалистов для этого раздела медицинской науки и практики.

Местную анестезию как наиболее эффективную, относительно простую и безопасную широко применяют в практике амбулаторной хирургии. Без регионарной блокады анестезия не может быть признана адекватной ни при экстракции зуба, ни при аортокоронарном шунтировании. Популярность регионарных блокад растет во всем мире.

Для амбулаторных больных рекомендуют следующие виды местной анестезии:
• терминальная;
• местная инфильтрационная;
• внутривенная регионарная;
• внутрисуставная;
• блокада периферических нервов;
• эпидуральная;
• спинальная;
• каудальная.

Отрицательные стороны регионарной анестезии — позиционный и эмоциональный дискомфорт, не все больные согласны «присутствовать на своей операции», длительный период наступления эффекта по сравнению с внутривенной анестезией и относительно большая частота неудач. Однако при квалифицированно выполненной анестезии отсутствует риск аспирации, нарушения дыхания, тошноты, головокружения, рвоты. Это способствует широкому применению регионарной анестезии в хирургии одного дня.

Местная анестезия — прекрасный недорогой метод для амбулаторной хирургии вообще, однако при центральных блоках (спинальный, эпидуральный и каудальный блоки) возможны проблемы:
• при применении длительно действующих препаратов возможны медленный выход из блока, задержка мочеиспускания и проблемы мобилизации больного для доставки его домой после операции;
• при использовании короткодействующих местных анестетиков возникают проблемы с послеоперационным обезболиванием;
• у молодых больных после принятия вертикального положения существует риск развития постуральных реакций и постпункци-онной головной боли, особенно после использования игл толще № 26 G.

Возможности местной анестезии возрастают благодаря внедрению в клиническую практику новых высокоэффективных местных анестетиков, в частности артикаина (ультракаин Д). Успешная анестезия артикаином отмечена в 98,5—99,0% случаев его применения, при применении лидокаина, мепивакаина и прилокаина — от 50 до 80%.

Высокая эффективность аналгезии, низкая токсичность и отсутствие в растворе добавок в виде буферов, антиоксидантов и консервантов делают препарат артикаин (ультракаин Д) препаратом выбора при многих амбулаторных операциях.

Активно используют и традиционные анестетики — лидокаин, мепивакаин, бупивакаин, ропивакаин (наропин) — благодаря их способности вызывать быстро наступающую и продолжительную анестезию и решить проблему обезболивания после операции за счет длительной аналгезии. Используя 1—2% раствор лидокаина с эпинефрином (адреналином) (1:200000), можно получить обезболивание продолжительностью 90—120 мин, 0,125—0,25% раствор бупивакаина с эпинефрином (адреналином*) (1:200000) — 6—8 ч без токсических эффектов. Нижняя треть плеча, локтевой сустав, предплечье, кисть — области, где можно выполнять операции, используя эту технику регионарной анестезии.

Длительный эффект бупивакаина и разные пути его введения: инфильтрация (орошение раны), инстилляция в сустав при артроскопии, инстилляция в брюшную полость при лапароскопии, блоки илиоингвинальный, пенильный, дигитальный, запястный, брахиальный плексусный (аксиллярный), перибульбарный и дентальный — существенно увеличивают эффективность анестезии и значительно расширяют возможности амбулаторной хирургии.

Местную анестезию можно использовать как единственное средство обезболивания и в сочетании с седацией или общей анестезией. Например, лапароскопия в целях стерилизации особенно болезненна для пациенток, в том числе в послеоперационном периоде. Стандартная и эффективная техника анестезии при этих операциях — инстилляция 0,5% раствора бупивакаина в брюшную полость, 10 мл 0,5% раствора бупивакаина в трубы — дает хорошую послеоперационную аналгезию. Аналогичный эффект получают и при лапароскопических операциях в малом тазу, при которых бупивакаин инстиллируют в брюшную полость в объеме 20 мл.

Периферические невральные блокады нижней конечности менее распространены в амбулаторной практике в связи с большой вариабельностью иннервации нижней конечности. Это вынуждает делать несколько введений иглы в разные точки, при этом блокада седалищного нерва не всегда успешна.
Блокаду бедренного нерва и комбинированный блок «три в одном» с успехом применяют при амбулаторных операциях, выполняемых на коленном суставе и выше.

В детской амбулаторной хирургии при операциях по поводу грыжи, крипторхизма, гидроцеле предпочтительны илиоингвинальная и параумбиликальная блокады, выполнение которых перед операцией обеспечивает адекватное обезболивание не только во время, но и сразу после операции, значительно уменьшая расход средств общей анестезии.

Даже неполная блокада обеспечивает более полноценную защиту организма от операционного стресса по сравнению с одной лишь общей анестезией, устраняющей только перцепцию боли у 40% взрослых больных и у 10—20% детей.
Не составляет исключение и внутривенная регионарная аналгезия, но без использования бупивакаина, который способен дать в этом случае мощный резорбтивный эффект.
Регионарная анестезия и максимальное использование комбинаций анестезии позволяют выполнить значительно большее число хирургических вмешательств и увеличить их объем.

- Читать "Общая анестезия в амбулаторной хирургии. Варианты и техника"

Оглавление темы "Анестезия в амбулаторной хирургии":