Нагноение и несостоятельность швов после операции по поводу ректовагинального свища

Это осложнение возникает у 10% наших пациенток после операции по поводу ректовагинального свища (Gagliardi and Pescatori, 2007). По данным Pinto et al. (2010), из 125 больных, оперированных в филиале Кливлендской клиники во Флориде, у 13-ти были отмечены подобные результаты — имели место нагноение швов и их расхождение. Когда процесс ограничен только толстой кишкой, расхождение швов иногда заживает самостоятельно при местном лечении ранозаживляющими мазями/гелями или в ответ на применение системных антибиотиков. В противном случае лечение может потребовать выведения колостомы вместе с повторным ушиванием разошедшихся краев раны или без него в зависимости от ее размеров и при убежденности в отсутствии местного воспаления.

Метод для предотвращения (или максимального снижения риска) несостоятельности анастомоза при выполнении сложных реконструктивных операций, например операции лоскутом Martius или послойного закрытия с реконструкцией анального сфинктера, состоит 1) в пролонгированной антибактериальной терапии помимо типичной антибиотикопрофилактики и 2) во внутривенном парентеральном питании с обеспечением достаточного калоража, чтобы добиться хорошей трофики тканей и, соответственно, их заживления. В некоторых случаях удет предпочтительнее наложить колостому (как правило, сигмостому), что не повысит риск рецидива ректовагинального свища. Это может быть выполнено с целью снижения степени контаминации швов при сложных реконструкциях, таких как инвертирование свища с послойным ушиванием тканей и низведением лоскута.

Нагноение и несостоятельность швов после операции по поводу ректовагинального свища
Хирургическая операция с обратным ушиванием после иссечения высокого ректовагинального свища трансвагинальным доступом (черный). Обратные швы, перемещенные в прямую кишку, защищают линию швов и способствуют лучшему заживлению пластики

Согласно Wexner (Pinto et al., 2010), у заядлых курильщиков, как уже ранее сообщалось группой доктора Schouten, при свищах прямой кишки есть повышенный риск несостоятельности анастомозов, поскольку курение табака стимулирует выделение катехоламинов, а следовательно, вызывает спазм сосудов, сопровождающийся уменьшением притока крови, и в качестве побочного эффекта нарушает возможность заживления ран. По данным Lowry and Goldberg (1992), болезнь Крона — это еще одно состояние, которое существенно повышает риск расхождения швов после пластики ректовагинального свища с частотой несостоятельности 60%. Fry and Kodner (1989) сообщают о более редком развитии этого осложнения — только 20% в их группе больных с ректовагинальным свищом на фоне болезни Крона. Интересно отметить, что Garsia Olmo et al. (2003) предложили использовать стволовые клетки в лечении больных с ректовагинальным свищом и болезнью Крона.

Формирование лоскута для низведения дает несколько преимуществ больным с анальной ин-континенцией, чаще наблюдающейся при болезни Крона. Эти больные имеют более ригидную, воспаленную прямую кишку, более жидкий кал. Созданием лоскута для закрытия свища хирург избегает образования промежностной раны, которая могла бы нарушить сенсорный компонент анальной континенции, и предотвращает деформацию ануса, что впоследствии привело бы к подтеканию. Вопрос состоит в том, что предпочтительнее: брать лоскут из прямой кишки или из влагалища? После обзора соответствующей литературы Ruffolo et al. (2010) рекомендовали влагалищный лоскут, поскольку создание лоскута из прямой кишки требует трансанального доступа с сильным растяжением сфинктера. В отношении необходимости колостомы Marchesa et al. (1998) из Кливлендской клиники в Огайо писали, что предпочитают выводить протективную колостому при ректовагинальном свище у пациенток с болезнью Крона.

Darwood and Borley (2008) успешно вылечили больную с ректовагинальным свищом после передней резекции прямой кишки, выполнив операцию ТЭМ. Так как эта техника является минимально инвазивной, то и развитие осложнений наименее вероятно по сравнению с обычными операциями. Однако это должно быть подтверждено большим количеством наблюдений.

- Ознакомтесь далее со статьей "Повторные операции при ректовагинальном свище"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.6.2021

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.