Осложнения после операции по поводу ректовагинального свища

Ректовагинальный свищ (RVF) может считаться пограничным заболеванием, поскольку его лечением занимаются как гинеколог, так и хирург-колопроктолог или (реже) общий хирург. Ректовагинальный свищ бывает ятрогенным, то есть возникающим после хирургического вмешательства, такого как: передняя резекция прямой кишки, операция Делорма, степлерная трансанальная резекция (STARR), промежностная операция Альтмайера, трансанальная эндоскопическая микрохирургия (ТЭМ) или коррекция ректоцеле. Rex and Khubchandani (1992) провели опрос среди членов Американского общества колоректальных хирургов и обнаружили, что 3,5% операций передней резекции прямой кишки (7%, если учитывать только женщин) были осложнены ректовагинальным свищом.

Однако большинство ректовагинальных свищей, имеющих наилучший прогноз после хирургической коррекции, — это послеродовые свищи.

Осложнения после операции по поводу ректовагинального свища
Рисунок а. Пациентка пришла на консультацию с наложенной ранее колостомой. Больная находится в положении для литотомии. Виден низкий ректовагинальный свищ
Осложнения после операции по поводу ректовагинального свища
Рисунок b. Разрез в нижней части влагалища и выделение вагинальной части свищевого хода
Осложнения после операции по поводу ректовагинального свища
Рисунок с. Удаление прямокишечной части свищевого хода
Осложнения после операции по поводу ректовагинального свища
Рисунок d. Боковые ветви лонно-прямокишечной мышцы
Осложнения после операции по поводу ректовагинального свища
Рисунок е. Правая боковая ветвь лонно-прямокишечной мышцы хорошо визуализирована
Осложнения после операции по поводу ректовагинального свища
Рисунок f. Задняя стенка влагалища, по бокам лонно-прямокишечная мышца, которая будет использована для пластики
Осложнения после операции по поводу ректовагинального свища
Рисунок g. Формирование лоскута прямой кишки для низведения и закрытия внутреннего свищевого отверстия
Осложнения после операции по поводу ректовагинального свища
Рисунок h. Проленовые U-образные швы наложены на леваторы для выполнения леваторопластики
Осложнения после операции по поводу ректовагинального свища
Рисунок i. После подшивания низведенного лоскута слизистой прямой кишки к наружному сфинктеру затягиваются швы на леваторопластике
Осложнения после операции по поводу ректовагинального свища
Рисунок k. Два ламинарных дренажа устанавливаются в рану, и выполняется ановульварная пластика кожи

По данным Rothenberger (1993), ректовагинальные свищи можно классифицировать по двум категориям:

1) простой ректовагинальный свищ, который располагается низко, небольшой по диаметру и вовлекающий неизмененную прямую кишку;

2) сложный ректовагинальный свищ, располагающийся высоко, диаметром более 2,5 см и вовлекающий пораженную прямую кишку (обычно у пациентов с болезнью Крона или после лучевой терапии), и/или рецидивный свищ после неудачной операции по его закрытию.

Сложный ректовагинальный свищ, который может потребовать чрезбрюшинного подхода и включает резекцию прямой кишки и коло-анальный анастомоз, с наибольшей вероятностью будет сопровождаться послеоперационными осложнениями и рецидивами. Напротив, простой ректовагинальный свищ обычно может быть закрыт трансанальным, трансвагинальным или промежностным доступом.

Типы хирургических операций и наиболее частые послеоперационные осложнения приведены в таблице ниже.

Осложнения после операции по поводу ректовагинального свища

Я располагаю личным опытом девяти таких операций. Грацилопластику я использовал только единожды у больной со свищом из тонкокишечного резервуара во влагалище после колпроктэктомии с формированием тазового тонкокишечного резервуара. Я никогда не использовал чрескрестцовый доступ, предложенный Schouten, но я проводил операции рассечения свища в просвет кишки у больных с болезнью Крона, после чего, к счастью, инконтиненции не наблюдалось. Я также никогда не делал глютеопластику, интерпозицию бульбокавернозной мышцы или установку пробок из биополимеров в свищ.

Большинство моих больных (Gagliardi and Pescatori, 2007) были излечены эпизиотомией с послойным ушиванием раны, интерпозицией лонно-прямокишечной мышцы, иссечением свища с перемещением лоскута прямой кишки трансанально, инверсией свища и послойным ушиванием тканей трансвагинальным доступом. Я был обучен этим вариантам хирургического лечения сэром Аланом Парксом в начале 1980-х. До этого я закрывал сложные ректовагинальные свищи несколькими лоскутами. При пластике у пациенток с пораженной прямой кишкой я накладывал колостому для ее отключения. По моему мнению, колоректальный хирург должен иметь весь этот хирургический арсенал по нескольким причинам:

1) оперативное лечение ректовагинальных свищей должно выполняться индивидуализированно с учетом анатомических особенностей и симптомов пациентки, например: следует избегать требующего растяжения сфинктера трансанального доступа у многорожавших женщин со слабым тазовым дном;

2) врач должен быть готов к выполнению нескольких операций больной, так как в трети случаев излечение наступает после нескольких хирургических вмешательств;

3) альтернативный, более совершенный хирургический метод должен использоваться при рецидивных сложных ректовагинальных свищах.

- Ознакомтесь далее со статьей "Кровотечение и нарушение полового влечения после операции по поводу ректовагинального свища"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.6.2021

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.